左西孟旦治療急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的療效及安全性分析

符震球，張京臣，丁自娟，黃松平

（1.寧?？h中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，浙江寧海315600；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護室，杭州310000）

左西孟旦治療急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的療效及安全性分析

符震球1，張京臣2，丁自娟1，黃松平1

（1.寧海縣中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，浙江寧海315600；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護室，杭州310000）

目的評定左西孟旦（levosimendan）治療急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的療效及安全性。方法將68例急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者隨機分為左西孟旦組（31例）和米力農(nóng)組（37例）。兩組患者均接受常規(guī)治療，冠狀動脈造影確定心肌梗死存在，超聲心動圖和血流動力學檢測明確心力衰竭存在，兩組分別用左西孟旦及米力農(nóng)補充治療。持續(xù)治療7 d，分別行超聲心動圖、漂浮導管檢查，1、3、7 d檢測氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）濃度，觀察并比較兩組臨床表現(xiàn)及心功能分級的變化。結(jié)果7 d時左西孟旦組超聲心動圖改變、血流動力學監(jiān)測改善效果均明顯高于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；左西孟旦組心功能分級及臨床表現(xiàn)改善較米力農(nóng)組提前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論左西孟旦可改善心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者心功能，在一定程度上有利于心肌梗死合并心力衰竭患者心功能的恢復。

心肌梗死；左西孟旦；心力衰竭；心功能

急性心肌梗死是臨床中的常見疾病，隨著老年化進展，其發(fā)生率逐年增加。心力衰竭為急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，在老年人群中發(fā)病率高，總體預(yù)后差［1］。左西孟旦是Ca2+增敏劑，具有正性肌力作用和擴血管作用，在國內(nèi)外指南中已作為失代償期心力衰竭治療推薦用藥［2］。本研究對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者分別應(yīng)用左西孟旦和米力農(nóng)治療進行比較，旨在觀察左西孟旦對心肌梗死合并心力衰竭的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究按照隨機、雙盲、對照的原則進行分組，方法為隨機數(shù)字表法。所有研究對象為自2013年5月至2015年10月，在寧海縣中醫(yī)醫(yī)院及浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院住院，年齡在62～76歲、心功能Ⅲ～Ⅳ級（紐約心臟協(xié)會）、左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%、左心室舒張末內(nèi)徑＞60 mm的患者68例。所有患者均發(fā)病1周之內(nèi)，經(jīng)冠狀動脈造影證實存在左前降支病變，排除多支嚴重病變對多節(jié)段功能造成的干擾。所有患者均行支架植入術(shù)，指征為血管狹窄＞75%。支架植入后患者轉(zhuǎn)監(jiān)護室行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，入組患者入重癥監(jiān)護病房4 h測血流動力學指標，同時滿足肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）≤2.5 L·min-1·m-2，證實均有心力衰竭存在。排除標準：心肌梗死并發(fā)心源性休克；難治性高血壓，兩聯(lián)降壓藥物治療下收縮壓＞180 mmHg；頻發(fā)惡性心律失常；器質(zhì)性心臟瓣膜病、肥厚型和限制型心肌病；嚴重的肝、腎功能不全；全身其他臟器功能不全；3個月內(nèi)有參加其他臨床試驗者。所有68例患者隨機分為左西孟旦組（n=31）和米力農(nóng)組（n=37）。本研究經(jīng)寧海縣中醫(yī)醫(yī)院及浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準并經(jīng)受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者在接受原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上加用實驗藥物。左西孟旦組：嚴格按照說明書使用。左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，5 mL：2.5 mg），療程24 h，負荷劑量10 μg/kg，15 min靜脈注射，隨后維持量0.1 μg·kg-1·min-1靜脈注射，如患者能耐受，2 h后改為 0.2 μg·kg-1·min-1維持 24 h。米力農(nóng)組：先給予米力農(nóng)注射液（山東魯南貝特制藥有限公司，5 mL：5 mg）負荷劑量50 μg/kg，靜脈推注 10 min，后以 0.25～0.50 μg·kg-1·min-1靜脈勻速泵入，持續(xù)使用72 h。所有入選患者均在監(jiān)護室觀察5～7 d，每天檢測相關(guān)指標，隔天行超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查均由監(jiān)護室醫(yī)生床邊進行，采用Simpson法。每天靜脈留置血液標本，送至檢驗科采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELASA）法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）濃度。評估臨床癥狀及心功能情況。給藥后每隔6 h通過漂浮導管進行血液動力學檢查，監(jiān)測PCWP、CI、體循環(huán)阻力（SVR）。有創(chuàng)血壓測及24 h心電監(jiān)護記錄患者的生命體征變化，床邊血氣分析監(jiān)測其電解質(zhì)變化。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計。計量資料以（）表示，經(jīng)方差齊性檢驗后，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

共入選68例急性心肌梗死合并心力衰竭患者，隨機分為左西孟旦組31例和米力農(nóng)組37例。兩組性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、心功能分級、PCWP、CI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組用藥前、后心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學指標比較

7 d后超聲心動圖檢查結(jié)果顯示兩組心功能均有改善。兩組患者用藥前左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、每搏輸出量（stroke volume，SV）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥1 d、3 d后，與米力農(nóng)組相比，左西孟旦組左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、SV均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。用藥7 d后，兩組PCWP、外周血管阻力降低，心排血量、CI均升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組之間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥1、3 d后，左西孟旦組PCWP、體循環(huán)阻力明顯低于米力農(nóng)組，而心排血量、CI明顯高于米力農(nóng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 兩組用藥前、后血液指標變化情況比較

與用藥前比較，左西孟旦組1 d、3 d后NT-proBNP、TNF-α、IL-6濃度均下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。用藥7 d后，兩組各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1 兩組不同時間點心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學情況比較 ［±s］

表1 兩組不同時間點心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學情況比較 ［±s］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；**P＜0.01；與左西孟旦組同期比較，1）*P＜0.05

組別左西孟旦組n米力農(nóng)組時間點治療前治療后第1天治療后第3天治療后第7天治療前治療后第1天治療后第3天治療后第7天31 31 31 31 37 37 37 37 LVEF（%）28.61±5.43 32.11±4.71*40.17±6.21*46.37±7.17*29.13±6.05 30.35±4.88*37.94±6.99*47.42±7.92*SV（mL）61.65±3.22 65.70±3.06*71.69±3.36*75.78±3.82*60.88±3.76 61.72±3.18*67.73±3.71*76.90±4.781)*PCWP（mmHg）21.06±2.51 18.79±1.36*16.27±1.07*13.92±1.88*22.91±2.49 20.35±1.54 18.14±1.27*14.76±1.991)*外周血管阻力（dyn·s·m2·cm-5）1 756.2±366.2 1 712.2±362.5*1 655.3±342.4*1 613.6±316.4*1 751.6±317.5 1 735.4±317.9*1 687.8±316.7*1 622.0±320.31)*心排血量（mL）3.12±0.24 3.64±0.56*4.05±0.01*5.24±0.31*3.16±0.02 3.31±0.37*3.93±0.49*5.42±0.71)*CI 2.13±0.33 2.43±0.22*2.52±0.23*2.73±0.27*2.01±0.26 2.21±0.19*2.23±0.21*2.86±0.231)*

表2 兩組用藥前、后血液指標變化情況比較 ［±s］

表2 兩組用藥前、后血液指標變化情況比較 ［±s］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；**P＜0.01；與左西孟旦組同期比較，1）*P＜0.05

組別左西孟旦組n米力農(nóng)組時間點治療前治療后第1天治療后第3天治療后第7天治療前治療后第1天治療后第3天治療后第7天31 31 31 31 37 37 37 37 NT-proBNP（pg/mL）2 873.8±424.2 1 686.2±293.7*1 073.1±196.1*598.5±132.5*2 773.1±396.1 2 287.8±316.7*1 587.8±216.7*687.8±116.71)*TNF-α（ng/mL）2.243±0.122 1.524±0.053*0.542±0.027*0.136±0.006*2.422±0.115 2.053±0.085*1.334±0.032*0.176±0.0091)*IL-6（ng/L）14.392±1.632 6.843±1.062*3.474±0.356*0.495±0.160*15.112±1.992 10.368±1.168*6.624±0.627*0.349±0.0341)*

2.4 兩組用藥前、后臨床表現(xiàn)改善情況比較

兩組用藥后7 d心功能分級改善情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肝腫大、頸靜脈怒張、肺部啰音狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 安全性評價

與米力農(nóng)組比較，左西孟旦組用藥后1 d、3 d、7 d的收縮壓和舒張壓均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；米力農(nóng)組心律失常發(fā)生率明顯高于左西孟旦組，差異有統(tǒng)計學意義（7.2%vs.2.1%，P＜0.05）。

3 討論

左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物，具有鈣增敏、開放鉀離子通道和抑制磷酸二酯酶Ⅲ等多重效應(yīng)，目前國內(nèi)、外多項指南已允許其是用于治療急性失代償性心力衰竭的新藥［3］。最新的臨床研究中進一步證實左西孟旦可降低急性心力衰竭的病死率，有較高的臨床安全性［4］。

本研究采用前瞻性、隨機對照臨床研究，觀察左西孟旦及米力農(nóng)對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者心功能恢復的情況及預(yù)后。研究結(jié)果提示，兩組心力衰竭患者治療1 d、3 d后，與米力農(nóng)組相比，左西孟旦組患者LVEF、SV、心排血量、CI均有明顯改善，而7 d后兩組無差異。由此可發(fā)現(xiàn)，左西孟旦及米力農(nóng)均可改善心功能，但在早期，左西孟旦較米力農(nóng)改善急性失代償性心力衰竭患者的血液動力學明顯，明顯提高心排血量，減低肺淤血，降低體循環(huán)阻力，這與超聲心動圖檢查一致。而國內(nèi)、外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦可明顯改善心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者血液動力學，改善心肌收縮力，擴張外周血管［5］。同時，在臨床表現(xiàn)方面，左西孟旦同米力農(nóng)均可改善癥狀，而左西孟旦所用時間更短，這與血流動力學及超聲心動圖改變一致，原因首先考慮其可快速降低PCWP和增加心排血量的作用。

急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時其病理生理學表現(xiàn)為心肌損害、心臟容量負荷過重，導致肺水腫及心源性休克等臨床表現(xiàn)，進而導致全身多臟器功能衰竭［1］。左西孟旦治療5～7 d后，血NT-proBNP、TNF-α、IL-6濃度均明顯下降。其中NT-proBNP濃度測定值下降提示心室充盈壓明顯改善；TNF-α、IL-6濃度下降提示左西孟旦可以調(diào)節(jié)心肌梗死并發(fā)心力衰竭時炎癥狀態(tài)，控制炎癥進展。張宇輝等［6］通過多中心研究提示，左西孟旦降低PCWP和NT-proBNP濃度，改善血流動力學，從而對心力衰竭起到治療作用。同期國外多項研究也證實左西孟旦能增加心排血量，降低心臟前后負荷，改善臨床癥狀［7］。

本研究對左西孟旦應(yīng)用后常見并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析，其心律失常發(fā)生率低于米力農(nóng)，其他并發(fā)癥發(fā)生率兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，左西孟旦能改善心肌梗死合并心力衰竭患者的臨床癥狀，改善血流動力學障礙，提高LVEF，改善臨床表現(xiàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy and safety of levosimendan in patients with acute myocardial infarction complicated with heart failure

FU Zhen-qiu1，ZHANG Jing-chen2，DING Zi-juan1，HUANG Song-ping1
（1.Department of Cardiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Ninghai County，Ninghai，Zhejiang 315600，China；2.Emergency Intensive Care Unit，The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University，Hangzhou 310000，China）

ObjectivesTo evaluate the efficacy and safety of levosimendan in patients with acute myocardial infarction complicated with heart failure.MethodsTotally 68 patients with acute myocardial infarction complicated with heart failure were randomly divided into levosimendan group（31 cases）and milrinone group（37 cases）.Patients in the two groups were treated for a conventional treatment.Coronary angiography was used to determine myocardial infarction.Echocardiography and hemodynamic measurements were used to detect heart failure.Levosimendan group

levosimendan and milrinone group received milrinone as supplementation.After 7 days of continuous treatment，patients were measured by echocardiography and floating catheter examination respectively.Concentrations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP），tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-6（IL-6）were detected at 1，3，7 d.Changes of clinical symptoms and cardiac function classification of the patients were observed and compared.ResultsAfter treating for 7 days，improvements of echocardiography and hemodynamic measurements in levosimendan group were significantly better than those in milrinone group（P＜0.05）；improvements of cardiac function classification and clinical manifestations of levosimendan group were significantly higher than those of milrinone group（P＜0.05）.ConclusionLevosimendan can improve cardiac function in patients with myocardial infarction complicated with heart failure，to a certain extent，it is conducive to the recovery of them.

myocardial infarction；levosimendan；heart failure

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0685-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.10

符震球（1977-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科疾病診治。

2017-09-13）