CT血管造影在大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫的應(yīng)用價(jià)值

王立強(qiáng)， 孫 勇， 王大維， 趙 新， 劉冬梅， 朱欣佚， 謝建軍

CT血管造影在大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫的應(yīng)用價(jià)值

王立強(qiáng)1， 孫 勇1， 王大維1， 趙 新1， 劉冬梅1， 朱欣佚2， 謝建軍1

目的探討CT血管造影評(píng)估大面積腦梗死致惡性腦水腫(MBE)的臨床可行性。方法回顧性分析56例大面積腦梗死患者。入院12 h內(nèi)行CT平掃和CTA檢查。根據(jù)患者腦水腫程度不同，分成MBE組和非MBE組。分析兩組的臨床特征，利用NIHSS、ASPECT、CS評(píng)分，以確定MBE的危險(xiǎn)因素。結(jié)果有21例患者診斷為MBE，3 m時(shí)與非MBE組比較預(yù)后不良。兩組NIHSS、ASPECT、CS評(píng)分比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素Logistic回歸分析影響MBE的危險(xiǎn)因素表明，基于CTA圖像測(cè)定的血管狹窄率≥70%、NIHSS評(píng)分>17和CS<2與MBE顯著相關(guān)。結(jié)論CT血管造影用于評(píng)估大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫有一定的應(yīng)用價(jià)值。

CT血管造影； 大面積腦梗死； 惡性腦水腫

頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和大腦中動(dòng)脈近端閉塞可導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的大面積梗死，能引起臨床癥狀迅速惡化和惡性腦水腫(malignant brain edema，MBE)形成，病死率接近80%[1]。在動(dòng)脈閉塞后早期預(yù)測(cè)惡性腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于選擇保守或手術(shù)治療非常重要。我們利用CT平掃和CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)所獲取的圖像，以評(píng)估CTA預(yù)測(cè)大面積腦梗死致惡性腦水腫的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2016年12月，在我院神經(jīng)科就診的急性腦梗死患者。大面積腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn)[2]為：(1)累及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的大腦半球急性梗死；(2)發(fā)病12h內(nèi)門急診行CT平掃和CTA檢查；(3)CTA圖像中證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和/或大腦中動(dòng)脈近端閉塞；(4)有完整的臨床資料，包括人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、治療經(jīng)過(guò)及結(jié)局等；(5)3 m時(shí)隨訪評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)并發(fā)出血性腦卒中；(2)并發(fā)其他血管區(qū)梗死；(3)有影響神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的合并癥，如癲癇發(fā)作或腦炎等。所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法 患者行CT平掃和CTA檢查后均收住神經(jīng)重癥病房，按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)腦水腫程度不同，將患者分成MBE組和非MBE組。MBE組指：神經(jīng)癥狀和意識(shí)水平惡化以及顱內(nèi)壓急驟增高，頭部CT顯示中線移位超過(guò)透明隔5 mm，以及腦室受壓甚至閉塞[2]。臨床治療參考“急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)”擬定方案[3]。根據(jù)患者發(fā)病特征及影像學(xué)特點(diǎn)在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采用溶栓、動(dòng)脈機(jī)械性取栓。并發(fā)腦水腫者給予脫水治療，出現(xiàn)中線移位甚至惡性腦水腫時(shí)，經(jīng)家屬同意行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)變化。3 m時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，使用改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale score，mRS)標(biāo)準(zhǔn)。mRS≤2分為預(yù)后良好，mRS>2分為預(yù)后不良[4]。

1.3 CTA影像掃描流程 掃描采用TOSHIBA 64層螺旋CT掃描儀，先行頭部CT平掃排除出血性腦卒中。再追加碘海醇進(jìn)行頭頸部的CTA檢查。覆蓋范圍從頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段至顱頂，采取螺旋掃描方式。使用CT雙筒高壓注射器以5ml/s的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入碘海醇80ml。具體掃描參數(shù)為120 kV、300 mA，螺距0.923：1，層厚1 mm。

1.4 圖像分析

1.4.1 Alberta腦卒中早期診斷評(píng)分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT) 在CT影像上選取大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域，各區(qū)域權(quán)重相同，均為1分[5]。ASPECTS評(píng)分為0～10分，7分或更低提示預(yù)后不良。

1.4.2 腦血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET) 分級(jí)法 其公式：基于CTA圖像測(cè)定的血管狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。正常為0%；輕度狹窄≤29%；中度狹窄30%～69%；重度狹窄≥70%；閉塞100%[6]。

1.4.3 側(cè)支循環(huán)評(píng)分(Collateral Score，CS) 利用CTA-MIP成像評(píng)估CS，定義為0～3分，0=動(dòng)脈供血區(qū)完全無(wú)血流灌注；1=側(cè)支循環(huán)小于正常供血的50%；2=側(cè)支循環(huán)大于正常供血的50%，血流灌注較正常差；3=側(cè)支循環(huán)等于或大于正常血流灌注[7]。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料 626例患者使用CT平掃診斷為急性腦梗死。其中，56患者滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男性26例，女性30例。年齡41歲～76歲，平均年齡(67.8±13.7)歲。MBE組21例(37.5%)，非MBE組35例(62.5%)。MBE組和非MBE組發(fā)病年齡和入院成像平均時(shí)間相似。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥)情況相似。MBE組并發(fā)心房顫動(dòng)多于非MBE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。入院時(shí)NIHSS評(píng)分，MBE組患者明顯高于非MBE組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)；以NIHSS評(píng)分>17為切點(diǎn)，MBE組患者明顯多于非MBE組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)(見表1)。

2.2 MBE組和非MBE組CTA成像比較 入院時(shí)的CTA成像顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈閉塞患者，MBE組多于非MBE組(61.9%，34.2%)。MBE組腦血管狹窄率≥70%的患者為71.4%，非MBE組為31.4%，兩組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)。MBE組ASPECTS、CS評(píng)分比非MBE組明顯降低(ASPECTS：P=0.006；CS：P=0.002)；以ASPECTS≤6或CS<2為切點(diǎn)，兩組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P=0.013)。兩組給予靜脈注射rt-PA溶栓治療或機(jī)械性取栓相似。MBE組有5人行去骨瓣減壓術(shù)治療。24 h查CTA觀察大腦中動(dòng)脈再通率，MBE組低于與非MBE組(9.5%比34.3%，P=0.038)。3 m時(shí)行mRS評(píng)分顯示，MBE組與非MBE組比較預(yù)后較差(mRS>2，P=0.026)：MBE組有8人(38.1%)死亡，非MBE組無(wú)死亡患者(見表2)。

2.3 影響MBE的非條件Logistic回歸分析 使用多因素Logistic回歸分析影響MBE的危險(xiǎn)因素，調(diào)整年齡和性別后，結(jié)果表明基于CTA圖像測(cè)定的血管狹窄率≥70%、NIHSS評(píng)分>17和CS<2與MBE呈正相關(guān)(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性大面積梗死后，由于腦組織受損范圍大，伴發(fā)的急驟顱內(nèi)壓增高以及危及生命的惡性腦水腫均嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[8，9]。

表1 MBE組和非MBE組一般臨床資料比較

注：*P<0.05

表2 MBE組和非MBE組CTA影像資料及治療比較

注：*P<0.05

表3 影響MBE多因素Logistic 回歸分析

注：*P<0.05

早期預(yù)測(cè)惡性腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于改善疾病預(yù)后有重要意義。MRI彌散加權(quán)成像(DWI)是判斷腦水腫的有效方法，但MRI掃描耗時(shí)較長(zhǎng)，一般不作為首選檢查[10]。因此，我們基于CT平掃及CTA圖像，以明確CTA可否用于預(yù)測(cè)急性腦梗死并發(fā)惡性腦水腫，為早期識(shí)別惡性腦水腫提供影像依據(jù)。

臨床上多使用ASPECTS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的早期缺血性改變和遠(yuǎn)期預(yù)后。在急性腦梗死超早期，CT平掃和CTA源ASPECTS評(píng)分比較即有顯著性差異。由于CTA源ASPECTS評(píng)分沒有時(shí)間依賴性，與CT平掃相比，可更好地預(yù)測(cè)最終梗死范圍[11]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，臨床上使用ASPECTS評(píng)分用于評(píng)價(jià)腦實(shí)質(zhì)的缺血性改變，并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)最終的梗死范圍[12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，MBE組和非MBE組的ASPECTS評(píng)分相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.006)。MBE組ASPECTS≤6分多于非MBE組患者(P=0.001)。但多因素logistic回歸顯示，ASPECTS≤6分用于預(yù)測(cè)惡性腦水腫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.106)。因此，應(yīng)結(jié)合其他的臨床及影像學(xué)資料，避免單獨(dú)使用ASPECTS評(píng)分，高估發(fā)生MBE的可能性。

CTA是評(píng)估腦血管狹窄的確切方法。我們發(fā)現(xiàn)，MBE組腦血管狹窄率≥70%的患者為71.4%，非MBE組為31.4%，兩組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)。多因素logistic回歸顯示，血管狹窄率≥70%是惡性腦水腫的預(yù)測(cè)因素(P=0.015)。表明恢復(fù)正常的血液灌流可能對(duì)改善腦水腫有益?；颊呷朐簳r(shí)基線NIHSS評(píng)分是判斷急性缺血性腦卒中預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。CTA圖像提示大腦中動(dòng)脈閉塞患者NIHSS評(píng)分的均值較高，大腦中動(dòng)脈M1段閉塞NIHSS的平均評(píng)分為14分以上，并與局限性前循環(huán)血管閉塞的相關(guān)性較大[13]。在我們的研究中，使用入院時(shí)NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)估神經(jīng)功能的缺損程度，當(dāng)NIHSS>17分時(shí)MBE的發(fā)病率較高(P=0.023)。多因素logistic回歸顯示，NIHSS>17分是惡性腦水腫的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素(P=0.021)。

研究證實(shí)，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)在判斷腦梗死預(yù)后中起重要作用。發(fā)生急性動(dòng)脈閉塞后，幾分鐘內(nèi)即可能出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)元損傷，而側(cè)支血流可預(yù)防梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大[14]。發(fā)病后24 h之內(nèi)手術(shù)治療可顯著減少惡性腦水腫患者的病死率，改善神經(jīng)功能的不良愈后。我們研究發(fā)現(xiàn)，MBE組CS<2的患者明顯多于非MBE組(P=0.013)。多因素logistic回歸顯示，CS<2是惡性腦水腫的預(yù)測(cè)因素(P=0.008)。研究也表明，發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞后，在CTA圖像上可見側(cè)支血流的患者，發(fā)生惡性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于側(cè)支血流明顯減少的患者。

在我們的研究中，MBE組和非MBE組給予靜脈注射rt-PA溶栓治療或機(jī)械性取栓相似。MBE組有3人行去骨瓣減壓術(shù)治療后存活。由于MBE組的CS評(píng)分較低，24 h大腦中動(dòng)脈再通率，MBE組低于與非MBE組(9.5%比34.3%，P=0.038)。3 m行mRS評(píng)分顯示，MBE組預(yù)后差于非MBE組(mRS>2，P=0.026)；MBE組有8人(38.1%)死亡，非MBE組無(wú)死亡患者。這可能與部分MBE組患者未能及早接受手術(shù)治療有關(guān)。大規(guī)模前瞻性臨床研究表明，有MBE風(fēng)險(xiǎn)的患者在疾病早期甚至病情惡化前應(yīng)及時(shí)接受外科減壓治療，可降低臨床死亡率，最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能[15]。

綜上所述，我們的研究表明，CTA用于評(píng)估大面積腦梗死并發(fā)惡性腦水腫有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。CTA與其他影像資料如DWI在預(yù)測(cè)惡性腦水腫是否有相關(guān)性需要進(jìn)一步研究明確。

[1]Kim H，Jin ST，Kim YW，et al. Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT angiography[J]. J Clin Neurosci，2015，22(3)：554-560.

[2]Jo K，Bajgur SS，Kim H，et al. A simple prediction score system for malignant brain edema progression in large hemispheric infarction[J]. PLoS One，2017，12(2)：1-12.

[3]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組. 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(27)：556-560.

[4]Bugnicourt JM，Godefroy O. Day-7 or day-90 modified Rankin scale score：what is the best measure of outcome after thrombolysis in ischemic stroke?[J]. J Thromb Thrombolysis，2013，36(3)：316-318.

[5]金 燦，王 葦. ASPECT評(píng)分的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2015，38(5)：418-422.

[6]李星亮，楊笑一，郭 宇，等. CT值測(cè)量對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈疑似閉塞的準(zhǔn)確性分析[J]. 河北醫(yī)藥，2014，36(9)：1352-1354.

[7]孫 勇，魏 微，李 瑩，等. CTA-MIP對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞腦梗死側(cè)枝循環(huán)及預(yù)后的評(píng)估[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(3)：196-199.

[8]Zweckberger K，Juettler E，Bosel J，et al. Surgical aspects of decompression craniectomy in malignant stroke：review[J]. Cerebrovasc Dis，2014，38(5)：313-323.

[9]Heldner MR，Zubler C，Mattle HP，et al. National Institutes of Health Stroke Scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44(4)：1153-1157.

[10]Sillanpaa N，Saarinen JT，Rusanen H，et al. The clot burden score，the Boston acute stroke imaging scale，the cerebral blood volume ASPECTS，and two novel imaging parameters in the prediction of clinical outcome of ischemic stroke patients receiving intravenous thrombolytic therapy[J]. Neuroradiology，2012，54(7)：663-672.

[11]MacCallum C，Churilov L，Mitchell P，et al. Low Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) associated with malignant middle cerebral artery infarction[J]. Cerebrovasc Dis，2014，38(1)：39-45.

[12]Kim H，Jin ST，Kim YW，et al. Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT angiography[J]. J Clinic Neurosci，2015，22(3)：554-560.

[13]Daou B，Chalouhi N，Starke RM，et al. Predictors of outcome，complications，and recanalization of the solitaire device：a study of 89 cases[J]. Neurosurgery，2015，77(3)：355-361.

[14]Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1019-1030.

[15]Honeybul S，Ho KM，Gillett G. Outcome following decompressive hemicraniectomy for malignant cerebral Infarction：ethical considerations[J]. Stroke，2015，46(9)：2695-2698.

ApplicationvalueofmalignantbrainedemainmassivecerebralinfarctionobservedonCTangiography

WANGLiqiang，SUNYong，WANGDawei，etal.

(DepartmentofRadiology，YanjiaoPeople’sHospital，Sanhe065201，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of CT angiography in assessing malignant brain edema(MBE)caused by massive cerebral infarction.MethodsA retrospective analysis of 56 patients with cerebral infarction caused by massive cerebral infarction was conducted in this study. Non-enhanced CT scan and CTA performed in 12 h on admission. Patients were divided into two groups depending on the degree of edema. The clinical characters of the patients were analyzing to determine the risk factors of MBE according to The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)、Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score(ASPECT)and Collateral Score(CS).Results21 of the 56 patients (37.5%) had MBE，the clinical outcome of MBE was poor (mRS>2) than non-MBE group. NIHSS、ASPECT and CS in both groups showed significant statistical difference. Multivariable analyses adjusted for age and sex identified the independent predictors of MBE as：vascular stenosis rate higher than 70%、NIHSS score>17 and CS<2 on CTA.ConclusionCT angiography can be used to assess MBE caused by massive cerebral infarction.

CT angiography； Massive cerebral infarction； Malignant brain edema

1003-2754(2017)11-0988-04

2017-07-25；

2017-10-17

2016河北省衛(wèi)計(jì)委科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No. 201600105)

(1.河北省三河市燕郊人民醫(yī)院放射科，河北 三河 065201；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南京 210009)

朱欣佚，E-mail：358661285@qq.com

R743

A