肥大性下橄欖核變性1例報告并文獻復習

鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性1例報告并文獻復習

鄧玉燕， 張翔博， 顧志浩， 黃文杰， 周春奎

肥大性下橄欖核變性(hypertrophicinferior olivary degeneration，HOD)是一種繼發(fā)于齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路(格莫三角)病變引起的特殊的跨突觸變性，其臨床特點為原發(fā)病變穩(wěn)定后出現(xiàn)頭暈、視物模糊、眼震、軟腭陣攣、肢體震顫、共濟失調(diào)等[1]。國內(nèi)外文獻報道較少，誤診及漏診率高。本文對1例HOD患者的臨床及影像資料進行分析并結合文獻進行討論，探討HOD患者的臨床表現(xiàn)及影像特點。

1 病例資料

患者，男，57歲，因“言語笨拙伴右下肢活動不靈6 m，視物模糊伴視物雙影20 d”入院。該患者于入院前6 m在活動中突發(fā)言語笨拙、右下肢活動不靈，于當?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查，示腦干出血，出血量約4 ml，治療后好轉(zhuǎn)，遺留言語笨拙、右下肢活動不靈、雙手麻木及持物不穩(wěn)。患者于20 d前出現(xiàn)視物模糊及視物雙影，病程中伴雙側眼瞼上抬無力，雙眼不自主上下運動，同時伴下頜震顫，表現(xiàn)為下頜、上腭及咽喉部陣攣、發(fā)緊，嚴重時張口困難，為求進一步診治來我院，門診以“腦出血恢復期”收入院。既往：高血壓病史8 y，血壓最高180/130 mmHg。否認其他病史。查體：血壓110/80 mmHg，神清，構音障礙。雙瞳孔等大同圓，直徑約 3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼不自主垂直運動，雙眼上下左右凝視時可見粗大垂直眼震。下頜、上腭及咽喉部可見規(guī)律陣攣。四肢肌張力正常，右下肢肌力3級，左下肢肌力5級，雙側上肢肌力5級。雙側指鼻試驗不穩(wěn)準。左側跟膝脛試驗不穩(wěn)準。感覺系統(tǒng)查體未見異常。右側Babinski 征及Chaddock征陽性。輔助檢查：頭部MRI(2017年5月16日，本院)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶；腦干含鐵血黃素沉著、延髓異常信號。診斷為肥大性下橄欖核變性，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療7 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2 討 論

該患者6 m前腦干出血為其后期HOD發(fā)生的原因。如圖1所示，頭部MRI FLAIR示腦橋低信號影，并提示患者腦出血范圍波及小腦上腳、腦橋被蓋部及左側內(nèi)側丘系。小腦上腳主要由起自小腦止于對側紅核及背側丘腦的傳出纖維構成，腦橋被蓋部包含中央被蓋束。小腦上腳及腦橋被蓋部的破壞通過“肌陣攣三角”(myoclonic triangle)而影響到下橄欖核的變性。上述神經(jīng)元環(huán)路聯(lián)系著一側紅核、下橄欖核和對側齒狀核。紅核通過中央被蓋束與同側下橄欖核相連，同時通過小腦上腳與對側齒狀核相連。下橄欖核神經(jīng)元纖維出核門后跨過中線到對側，經(jīng)由小腦下腳投射到小腦皮質(zhì)，繼而投射到齒狀核。該環(huán)路最早于1931 年由Guillain 和Mollaret描述，也稱Guillain-Mollaret 三角。并認為是腭肌陣攣的解剖基礎[1]。故當原發(fā)疾病發(fā)生于中央被蓋束，同一側即可能發(fā)生HOD。如原發(fā)疾病發(fā)生于小腦齒狀核或者小腦上腳時，則對側可能發(fā)生HOD[2]。而位于傳出通路上的病變，即小腦下腳，不會導致HOD[3]。該患者雙側小腦上腳及腦橋被蓋部受累，故可以解釋后期出現(xiàn)的雙側下橄欖核變性。

HOD發(fā)生后，下橄欖核的主要病理改變包括神經(jīng)元空泡樣變性及神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生。Goto等[4，5]根據(jù)原發(fā)病的時間對下橄欖核的病理變化進行了研究，大致分為6期。一期為原發(fā)病發(fā)生后24 h內(nèi)，下橄欖核無明顯變化；2期為2～7 d，下橄欖核邊緣見白質(zhì)形成囊樣結構，即發(fā)生空泡樣變性；3期為3 w后，下橄欖核開始出現(xiàn)輕度肥大，主要為神經(jīng)元肥大，而膠質(zhì)細胞無改變；8.5 m后為4期，下橄欖核增至最大，既有神經(jīng)元肥大也有膠質(zhì)細胞增生；約9.5 m后進入5期，神經(jīng)元細胞逐漸崩解，故此階段為下橄欖核假性肥大，主要為原漿性星形細胞增生；6期多發(fā)生在數(shù)年以后，神經(jīng)元消失，下橄欖核萎縮。該患者腦出血后6 m，正處于病理改變的第4期，下橄欖核肥大明顯，此期既有神經(jīng)元肥大也有膠質(zhì)細胞增生。

從患者核磁影像看，下橄欖核在T1WI序列顯示略低信號(見圖2)，T2WI序列呈高信號且見橄欖核肥大(見圖3、圖4)，該患者就診時為發(fā)病后6 m，處于病理學分類的第四期，是由于病變區(qū)域的神經(jīng)元肥大伴膠質(zhì)細胞增生，所導致含水量增加及細胞增生，含水量增加可致T2WI序列呈現(xiàn)高信號，相對應的T1WI序列呈現(xiàn)低信號。另有文獻報道彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可以看到中央被蓋束變薄或小腦上腳交叉纖維消失[3]，本例報道未對DTI成像觀察研究，為該報道的不足之處，可在以后的研究中嘗試觀察。

患者臨床表現(xiàn)有腭肌陣攣，產(chǎn)生此癥狀的原因分析如下：下橄欖核的傳入神經(jīng)纖維是抑制性γ-氨基丁酸神經(jīng)能纖維，如發(fā)生損害，其下游的下橄欖核處于去神經(jīng)支配的超敏狀態(tài)，在臨床上可引起腭肌陣攣[6]。另外，患者出現(xiàn)共濟失調(diào)及粗大垂直眼震及視物雙影，是由于原發(fā)病累及雙側小腦上腳及中央被蓋束，破壞了小腦與腦干之間的聯(lián)系纖維所致。

因此，臨床如遇到既往腦血管、外傷、腫瘤、血管畸形等病史的患者，伴有腭肌規(guī)律性震顫、眼肌震顫、視物雙影及共濟失調(diào)等癥狀，應考慮到HOD可能性，行MRI 掃描，同時應與梗死、炎癥、脫髓鞘疾病進行鑒別。

[1]Kitajima M，Korogi Y，Shimomura O，et al. Hypertrophic olivary degenerationMR imaging and pathologic findings [J]. Radiology，1994，192(2)：539-543.

[2]Murayama SN，Russell EJ，Rabin BM. Diagnosis please. Case 17：hypemophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage[J]. Radiology，1999，213(3)：814-817.

[3]Shah R，Markert J，Bag AK，et al. Diffusion tensor imaging in hypertrophic oliver，degeneration[J]. AJNR Am J Nonroradiol，2010，31(9)：1729-1731.

[4]Goto N，Kaneko M. Olivary enlargement：chronological and morphometricanalyses[J]. Acza Neuropazhol，1981，54(4)：275-282.

[5]Goto N. Kakimi S. Kaneko M. Olivary enlargementstage of initial astrocytic changes[J]. Clin Neuropathol，1988，7(1)：39-43.

[6]王雨潤，羅安琪，李竹浩. 繼發(fā)于上神經(jīng)核團病變的肥大性下橄欖核變性的影像學表現(xiàn)-附6例報告并復習文獻及探討病理機制[J]. 中國CT和MRI雜志，2017，15(1)：30-33，48.

1003-2754(2017)11-1029-02

R742

2017-07-10；

2017-09-22

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130031)

周春奎，E-mail：zhouchunkui@163.com

圖1 頭部MRI FLAIR影像，可見橋腦低信號，為陳舊性腦出血；

圖2 頭部MRI矢狀位T2WI影像，可見橄欖核肥大，且呈高信號；

圖3 頭部MRI T1WI影像，可見橄欖核略低信號；

圖4 頭部MRI T2WI影像，可見橄欖核高1信號