酒精性肝硬化并肝性脊髓病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 輝， 劉美香， 蔡淑萍， 馬麗麗

酒精性肝硬化并肝性脊髓病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 輝， 劉美香， 蔡淑萍， 馬麗麗

肝性脊髓病(Hepaticmyelopathy，HM)是長(zhǎng)期慢性肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱(chēng)性痙攣性癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，為臨床較為罕見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，易出現(xiàn)漏診、誤診。肝炎后肝硬化繼發(fā)本病者近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道相繼增多，酒精性肝硬化并發(fā)本病者報(bào)道極少。本文綜合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及我院收治的1例酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

患者，男性，44歲，以“進(jìn)行性雙下肢力弱20 d”為主訴于2014年6月18日于我科住院治療，患者于入院前20 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢力弱感，進(jìn)行性加重，于入院前7 d行走較前遲緩，抬腳費(fèi)力，于當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院住院治療，住院期間曾有一過(guò)性雙手撲翼樣震顫發(fā)作，查乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、抗-HIV均陰性，肝酶正常，血氨80 μmol/L，血白蛋白25.9 g/L，球蛋白36.7 g/L。腹部CT增強(qiáng)掃描：肝硬化，脾大，少量胸腹水，右腎前方及下腔靜脈旁迂曲血管。于入院前4 d出現(xiàn)行走遲緩加重，抬腳困難，雙腳拖地，無(wú)肢體麻木、大小便障礙等其他伴隨癥狀。既往史：有酒精性肝硬化、腹水病史3 y，時(shí)有雙手撲翼樣震顫發(fā)作，間斷住院治療，3 y來(lái)大便不成形，3～4次/d；否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；個(gè)人史：抽煙20 y，30支/d，近0.5 y 20支/d；飲酒20 y，前10 y場(chǎng)合性飲酒，3～5兩/次，2～3次/w；近10 y酗酒，1.5～2斤/d，戒酒0.5 y。查體：體溫36.3 ℃，脈搏64次/min，呼吸16次/min，血壓90/60 mmHg；神志語(yǔ)利，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)浮腫。腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，雙上肢肌力5級(jí)，肌張力適中，腱反射()，雙下肢肌力3+級(jí)，肌張力適中，腱反射()，髕陣攣(+)，踝陣攣(+)，腹壁反射消失；雙下肢Babinski征、Choddock未引出。淺感覺(jué)正常，深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)均正常。查腦電圖正常；顱腦MRI+DWI+T2*正常；頸胸腰段MRI示：髓內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)；四肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位、肌電圖均正常；腹部彩超：肝硬化、門(mén)脈高壓(門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，寬16 mm)、脾大(厚66 mm，肋下17 mm)，腹水(肝周可見(jiàn)液性不規(guī)則無(wú)回聲暗區(qū)，寬約13 mm)；電子食管胃鏡：食管靜脈曲張(中重度)，門(mén)脈高壓性胃??；血銅藍(lán)蛋白18.5 mg/dL正常；血氨67 μmol/L偏高，治療后復(fù)查19 μmol/L；乙肝五項(xiàng)定量：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體均陰性范圍，乙肝表面抗體定量陽(yáng)性。血常規(guī)示：白細(xì)胞3.5×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白123 g/L，血小板43×109/L；肝功能示：ALT 19 U/L，AST 30 U/L，ALB 29.2 g/L，GLO 36.3 g/L，TBIL 24.5 μmol/L，DBIL12.4 μmol/L，IBIL12.4 μmol/L。診斷為：酒精性肝硬化并腹水、脾亢、低蛋白血癥 肝性脊髓病。入院后給予降血氨、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及糾正低蛋白血癥等對(duì)癥治療后復(fù)查血氨較前下降，但肢體肌力無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 討 論

肝性脊髓病(HM)又稱(chēng)門(mén)-腔分流性脊髓病，是肝病并發(fā)的一種特殊類(lèi)型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，隱匿起病，臨床以下肢緩慢進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性、痙攣性癱瘓[1]為特征，偶有感覺(jué)障礙、肌肉萎縮、括約肌功能障礙。

HM病理改變?yōu)轭i段以下皮質(zhì)脊髓側(cè)束對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘病變，全脊髓均可見(jiàn)，以胸腰段最為明顯[2]，少數(shù)病例合并皮質(zhì)脊髓前束、脊髓后索、脊髓小腦束受累[3]，伴有軸索變性、脫失及神經(jīng)纖維的明顯減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞充填[4]，有的只有脂肪顆粒細(xì)胞沉積而無(wú)脫髓鞘改變。

發(fā)病機(jī)制：HM的發(fā)生可能與蛋白質(zhì)異常、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、B 族維生素缺乏以及體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的積存等綜合作用有關(guān)，但目前尚不完全清楚，現(xiàn)有毒性物質(zhì)增多機(jī)制、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏機(jī)制、動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制、免疫損傷機(jī)制四種學(xué)說(shuō)[5～7]：(1) 毒性物質(zhì)增多機(jī)制：門(mén)體分流使腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)，肝功能不全使肝臟對(duì)毒性物質(zhì)代謝滅活作用減低，從而造成這些毒性物質(zhì)在血液中的濃度升高，如血氨、乳酸、錳等透過(guò)血腦屏障發(fā)揮毒性作用以及干擾神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓產(chǎn)生損害。(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏機(jī)制：由于門(mén)體分流及肝功能不全使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)B 族維生素吸收及利用障礙，維生素 B1缺乏致神經(jīng)組織糖氧化受阻引起丙酮酸和乳酸在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)堆集，維生素 B6和 B12缺乏使神經(jīng)髓鞘核蛋白合成發(fā)生障礙，都會(huì)引起髓鞘變性導(dǎo)致脊髓損傷。(3)動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制：脊髓的血液供應(yīng)呈節(jié)段性分布，血供來(lái)源不同的分水嶺地帶第1～4 胸節(jié)和第1 腰節(jié)的腹側(cè)面容易因血管痙攣或堵塞導(dǎo)致脊髓受到缺血性損傷；長(zhǎng)期的門(mén)脈高壓致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時(shí)因肝硬化而發(fā)生動(dòng)脈低氧血癥，使胸腰段的脊髓、脊膜發(fā)生慢性缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，以至最終發(fā)生變性壞死。(4)免疫損傷機(jī)制：乙肝患者神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積，這些免疫復(fù)合物通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)最終損害脊髓神經(jīng)。

目前尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家意見(jiàn)有以下診斷依據(jù)[8]：(1)有急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)，如肝性腦病表現(xiàn)；(2)有門(mén)-體靜脈分流證據(jù)；(3)起病隱匿，以雙下肢為主的進(jìn)行性不完全性痙攣性截癱、椎體束征陽(yáng)性等典型的脊髓病癥狀；(4)顱腦和脊髓MRI檢查正常；(5)除外其他原因所致脊髓病變；雙下肢痙攣性癱瘓伴低蛋白血癥、高氨血癥、有或無(wú)腦電圖異常是提示肝性脊髓病的重要指征[9]。

本病預(yù)后較差，目前尚無(wú)明確有效的治療方法，HM 的治療包括原發(fā)病治療及相關(guān)并發(fā)癥如肝性腦病、門(mén)脈高壓對(duì)癥治療，改善肝功能，血漿置換，降低血氨，大劑量B族維生素，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物，功能鍛煉，中醫(yī)中藥等。隨著肝移植治療 HM患者例數(shù)增多，越來(lái)越多的證據(jù)表明肝移植能顯著改善 HM癥狀，從根本上去除病因。隨著病變進(jìn)展為軸突變性或神經(jīng)細(xì)胞損傷，因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞無(wú)法再生和軸突變性的不可逆改變，對(duì)于出現(xiàn)上下肢痙攣性癱瘓的患者，即使進(jìn)行肝臟移植也無(wú)法改善其神經(jīng)受損的狀況。HM臨床上并不常見(jiàn)，發(fā)病率極低，且起病隱匿，發(fā)展緩慢，其神經(jīng)功能的損害是不可逆的，目前尚無(wú)特效的預(yù)防和治療方法，預(yù)后不良。長(zhǎng)期大量飲酒者，維生素B1、B12缺乏可致腦及周?chē)窠?jīng)病變，若臨床醫(yī)師對(duì)HM認(rèn)識(shí)不足，則極易漏診或誤診為Wernicke腦病或脊髓亞急性聯(lián)合變性。因此加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷敏感性，采取有效措施治療原發(fā)病及危險(xiǎn)因素，延緩病情進(jìn)展。

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1003-2754(2017)11-1027-02

R575.2；R744.5

2017-07-20；

2017-09-30

(開(kāi)封市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000)

馬麗麗，E-mail：xiangxin2007@163.com

《醫(yī)學(xué)參考報(bào)神經(jīng)內(nèi)科頻道》征訂啟事

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