醫(yī)源性房間隔缺損致偏頭痛2例報(bào)告

李 蒙， 趙宏偉， 王鳳志， 任占秀， 何 秋

醫(yī)源性房間隔缺損致偏頭痛2例報(bào)告

李 蒙1，2， 趙宏偉3， 王鳳志2， 任占秀2， 何 秋2

近年來(lái)，我們及多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟右向左分流(right-to-left shunts，RLS)與偏頭痛發(fā)生之間存在因果關(guān)系，但其機(jī)制還在爭(zhēng)議中，而相關(guān)的報(bào)道多數(shù)為卵圓孔未閉性RLS引發(fā)的偏頭痛[1，2]。隨著心臟射頻消融手術(shù)的廣泛開(kāi)展，術(shù)中許多患者需接受房間隔穿刺，患者術(shù)后可遺留醫(yī)源性房間隔缺損(iatrogenic atrial septal defect，iASD)[3]。本文報(bào)道2例iASD性的RLS引發(fā)偏頭痛發(fā)作的病例并做一討論。

1 臨床資料

例1：女，49歲，因“發(fā)作性心悸10 y余加重1 m”就診。既往2型糖尿病史數(shù)年；近數(shù)月輕度咳嗽咳痰史；否認(rèn)高血壓、心腦血管病史，否認(rèn)頭痛病史；吸煙30 y，5支/d。查體：心率78次/min，律齊無(wú)雜音，余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：發(fā)作期心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速，心室率170次/min；肺CT示慢性炎癥改變。診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。行射頻消融術(shù)治療，術(shù)中使用8F雙鞘管行房間隔兩點(diǎn)穿刺，診斷為左側(cè)游離壁隱匿旁路伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后2 h患者出現(xiàn)右側(cè)視野中央移動(dòng)性閃光點(diǎn)，持續(xù)約15 min后右側(cè)頭部開(kāi)始跳痛，視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)7分，右眼結(jié)膜可見(jiàn)充血，持續(xù)6 h，給予布洛芬后緩解。次日上述癥狀再發(fā)，行頭部CT示未見(jiàn)異常；TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢查：仰臥位平靜呼吸可見(jiàn)小量微栓子信號(hào)，Valsalva動(dòng)作后可見(jiàn)大量微栓子信號(hào)出現(xiàn)(見(jiàn)圖1)。結(jié)合病史及檢查，考慮患者視覺(jué)先兆與頭痛可能為心臟RLS引起。予止痛對(duì)癥，建議定期復(fù)查，囑避免用力咳嗽、潛水、劇烈運(yùn)動(dòng)等行為。出院1m后隨訪先兆和(或)頭痛共出現(xiàn)5次，性質(zhì)大致同前，服布洛芬后可緩解；術(shù)后3 m復(fù)診，訴頭痛間隔逐漸延長(zhǎng)，TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示靜息期未見(jiàn)微栓子信號(hào)，Valsalva動(dòng)作后可見(jiàn)中量微栓子信號(hào)(見(jiàn)圖1)。依據(jù)國(guó)際頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-3β)，診斷為先兆性偏頭痛，對(duì)癥止痛治療。

例2：女，28歲，因“發(fā)作性心悸5 y”就診，否認(rèn)頭痛病史，診斷為陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速。行射頻消融手術(shù)，術(shù)中8F雙鞘管行房間隔兩點(diǎn)穿刺，診斷為左前游離壁房室旁路伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速，恢復(fù)竇性心率后予阿司匹林口服1 m。術(shù)后2 m又因心悸再發(fā)3 h入院，再次行射頻消融術(shù)治療，重復(fù)房間隔兩點(diǎn)穿刺，術(shù)中診斷左側(cè)后壁房室旁路伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速。第二次術(shù)后4 h患者突發(fā)劇烈頭痛，為右側(cè)跳痛，伴惡心嘔吐，VAS評(píng)9分，持續(xù)5 h，予泰勒寧止痛。頭部MRI未見(jiàn)異常；TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示靜息期未見(jiàn)微栓子信號(hào)，Valsalva動(dòng)作后可見(jiàn)大量微栓子信號(hào)。結(jié)合病史及檢查，考慮為iASD造成的心臟RLS引起頭痛發(fā)作。建議患者定期復(fù)查，避免用力咳嗽、潛水、劇烈運(yùn)動(dòng)等行為。術(shù)后3 m復(fù)診，訴出院后頭痛再發(fā)3次，性質(zhì)大致同前，復(fù)查T(mén)CD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢查示靜息期及Valsalva動(dòng)作后均未見(jiàn)微栓子信號(hào)。依據(jù)ICHD-3β，診斷為很可能偏頭痛，發(fā)作期對(duì)癥治療。

2 討 論

隨著心臟射頻消融手術(shù)的廣泛開(kāi)展，房間隔穿刺已成為部分室上性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)患者電生理手術(shù)的常規(guī)操作。然而對(duì)于iASD性RLS引起的偏頭痛國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此方面報(bào)道，但國(guó)外有報(bào)道稱(chēng)因心房顫動(dòng)行房間隔穿刺后偏頭痛新發(fā)病率為1.1%[4]。一般情況下當(dāng)iASD存在時(shí)，心臟左房壓力高于右房引起左向右分流，很少會(huì)造成明顯的臨床癥狀；而當(dāng)右房壓力升高時(shí)引起心臟RLS，靜脈血中微血栓及血管活性物質(zhì)(如5-羥色胺，5-HT及降鈣素相關(guān)基因肽，CGRP等)也會(huì)發(fā)生RLS[5]。正常情況下，它們進(jìn)入肺循環(huán)被過(guò)濾或(和)代謝，醫(yī)源性心臟RLS的存在可使微血栓及血管活性物質(zhì)直接進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，造成大腦微梗死或作用于腦血管系統(tǒng)及三叉神經(jīng)系統(tǒng)引起偏頭痛[2，6]。其次Yankovsky等[7]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心房間壓力變化時(shí)可以使心房鈉尿肽(ANP)增多，這可能會(huì)引起偏頭痛發(fā)作。許多報(bào)道也都稱(chēng)心臟射頻消融手術(shù)也可引起血漿ANP的增加[8，9]。這可能會(huì)增加頭痛發(fā)作的幾率。最后，我們及其他研究者均證實(shí)當(dāng)心臟RLS存在時(shí)，患者的血小板活化水平增高[10，11]。這可能會(huì)增加微血栓形成幾率，甚至能促使血小板釋放5-HT和ADP引起偏頭痛發(fā)作。對(duì)于接受射頻消融手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，心肌損傷及其炎癥反應(yīng)也可增加血小板活化水平，進(jìn)一步加強(qiáng)了該過(guò)程。

對(duì)于iASD引發(fā)偏頭痛發(fā)作的診斷主要基于患者的手術(shù)史、RLS檢查及ICHD-3β診斷標(biāo)準(zhǔn)。穿刺術(shù)后頭痛的患者，大多未進(jìn)行針對(duì)RLS的檢查，故臨床中容易被忽視。而且術(shù)后3～6 m房缺可能會(huì)自愈，患者也很少會(huì)積極復(fù)診[3，12]。當(dāng)房缺患者存在右心房壓力升高的危險(xiǎn)因素時(shí)，RSL的機(jī)率及分流量也會(huì)增加[13]。同時(shí)國(guó)外也有報(bào)道多次房間隔穿刺易導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生的案例[14]。例1患者術(shù)后存在明顯RLS，近期咳嗽病史可造成右心房壓力升高，這可能是引起持續(xù)小量分流存在的原因?？紤]該患者心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。術(shù)后3 m隨訪患者頭痛發(fā)作明顯減少，復(fù)查T(mén)CD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示分流也明顯好轉(zhuǎn)，提示偏頭痛與RLS的相關(guān)性更大，進(jìn)一步證實(shí)心臟RLS可能就是先兆性偏頭痛病因。例2患者無(wú)右心房高壓危險(xiǎn)因素，但兩次手術(shù)距離時(shí)間較短，考慮可能為間隔缺損未完全愈合再次行房間隔穿刺，導(dǎo)致分流通道增大，引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。隨訪后該患者頭痛癥狀也隨RLS減輕而好轉(zhuǎn)，同樣提示頭痛發(fā)作可能為心臟RLS引起。因?yàn)槎鄶?shù)患者iASD可以自愈，所以頭痛發(fā)作時(shí)我們可以給予對(duì)癥治療。

綜上所述，這兩例病例提示我們：右向左分流(先天或后天)可能是造成偏頭痛發(fā)病的機(jī)制之一，且iASD后頭痛的患者應(yīng)注意行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢查有無(wú)RLS；存在咳嗽等右房壓力升高危險(xiǎn)因素或多次行穿間隔穿刺者可能更易出現(xiàn)頭痛；RLS可能造成微栓塞，積極行頭部CT/MRI排除其他病變。

[1]Li C，Zhu Q，He Q，et al. Plasma Levels of Cyclooxygenase-2 (COX-2) and Visfatin During Different Stages and Different Subtypes of Migraine Headaches[J]. Med Sci Monit，2017，23：24-28.

[2]Finocchi C，Del Sette M. Migraine with aura and patent foramen ovale：myth or reality[J]. Neurol Sci，2015，36(Suppl 1)：S61-66.

[3]王 強(qiáng)，劉 浩，秦續(xù)潭，等. 房顫射頻消融術(shù)后醫(yī)源性房缺愈合的自然轉(zhuǎn)歸研究[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33(1)：82-84.

[4]Noheria A，Roshan J，Kapa S，et al. Migraine headaches following catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Interv Card Electrophysiol，2011，30：227-232.

[5]Sivarani S，Sivakumar S. Patent foramen ovale and migraine：what is the relationship between the two[J]. Cardiology，2013，61：256-259.

[6]Adrija H，Dhrubajyoti B. Patent foramen ovale and migraine：casual or casual[J]. N Am Med Sci，2016，8(3)：169-170.

[7]Yankovsky AE，Kuritzky A. Transformation into daily migraine with aura following transcutaneous artial septal defect closure[J]. Headache，2003，43(5)：496-498.

[8]Charitakis E，Walfridsson H，Nylander E，et al. Neurohormonal activation after atrial fibrillation initiation in patients eligible for catheter ablation：a randomized controlled study[J]. Am Heart Assoc，2016，5：e003957.

[9]Jiang H，Wang W，Wang C，et al. Association of pre-ablation level of potential blood markers with atrail fibrillation recurrence after catheter ablation：a meta-analysis[J]. Europ Society Cardiol，2017，19：392-400.

[10]張穎彬，郭 蓉，邢英琦，等. 心臟右向左分流疾病對(duì)偏頭痛臨床特征影響的研究[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017，23(3)：218-222.

[11]Demir B，Caqlar IM，Unqan I，et al. Mean platelet volume is elevated in patients with patent foramen ovale[J]. Arch Med Sci，2013，9(6)：1055-1061.

[12]Alkhouli M，Sarraf M，Zack CJ，et al. Iatrogenic atrial septal defect following transseptal cardiac interventions[J]. Intern Card，2016，209：142-148.

[13]邢英琦，王小叢，楊 弋，等. 先天性卵圓孔未閉致咳嗽性暈厥2例報(bào)告[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(8)：758-759.

[14]Jordeans L，Janse P，Szili-Torok T，et al. Migraine accompagnee after transseptal puncture[J]. Netherlands Heart，2010，18：7-8.

1003-2754(2017)11-1025-02

R747.2

2017-07-10；

2017-10-26

沈陽(yáng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(計(jì)劃文號(hào)：沈科發(fā)〔2017〕40號(hào)；項(xiàng)目編號(hào)：17-230-9-26)

(1.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；3.遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

何 秋，E-mail：qiuhe6392@sina.com

A：術(shù)后頭痛時(shí)靜息相示小量分流；B：術(shù)后頭痛時(shí)Valsava動(dòng)作后示大量風(fēng)流；C：隨訪復(fù)查時(shí)靜息相未見(jiàn)微栓子信號(hào)；D：隨訪復(fù)查時(shí)Valsava動(dòng)作后示中等量分流