電針聯(lián)合芒硝外敷對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的療效

張微 孟建標(biāo)

[摘要] 目的 觀察電針足三里、上巨虛、天樞聯(lián)合芒硝外敷治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床療效。 方法 將2014年6 月～2017 年1月收住我院的膿毒癥并胃腸功能障礙患者66例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組33例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療；治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予電針足三里、上巨虛、天樞及芒硝外敷治療，比較兩組患者急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、腸鳴音次數(shù)、達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)率、腹內(nèi)壓、腹圍及28 d病死率情況。 結(jié)果 兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05），治療組治療后APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組比較，前者分值較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后腸鳴音次數(shù)明顯增加（P<0.05），治療組治療后腸鳴音次數(shù)明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均較治療前下降（P<0.05），治療組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組28 d病死率較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 電針聯(lián)合芒硝外敷可改善膿毒癥患者的胃腸功能，但對(duì)于疾病的嚴(yán)重程度及28 d病死率無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 電針；芒硝外敷；膿毒癥；胃腸道功能障礙

[中圖分類號(hào)] R245 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu combined with mirabilite external application for the treatment of gastrointestinal dysfunction in patients with sepsis. Methods 66 patients with sepsis combined with gastrointestinal dysfunction who were admitted in our hospital from June 2014 to January 2017 were randomly divided into treatment group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine. The treatment group was treated with electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu and combined with mirabilite external application based on the routine Western medicine treatment. The acute physiology and chronic health status score Ⅱ（APACHE Ⅱ）， the number of sounds， the target feeding rate， intra-abdominal pressure， abdominal circumference and 28-day mortality between the two groups were compared. Results The APACHE Ⅱ scores of the two groups were significantly improved after treatment（P<0.05）. The APACHE Ⅱ scores in the treatment group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The number of bowel sounds increased significantly after treatment （P<0.05）. The number of bowel sounds in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The target feeding rate was significantly higher in the treatment group than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure after treatment was lower than that before treatment. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure in the treatment group after treatment was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The 28-day mortality rate was lower in the treatment group than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Electroacupuncture combined with mirabilite can improve the gastrointestinal function of patients with sepsis， but has no significant effect on the severity of the disease and the 28-day mortality.

[Key words] Electroacupuncture； External application of mirabilite； Sepsis； Gastrointestinal dysfunction

膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)病率及病死率均較高。急性胃腸功能障礙的發(fā)生率在重癥患者中高達(dá)62%[1]。膿毒癥時(shí)，由于人體自我調(diào)節(jié)、血液重新分布，為保護(hù)心腦的灌注，使得腸道首先發(fā)生缺血缺氧，其功能較早受損、衰竭[2]。而腸道是人體內(nèi)最大的“儲(chǔ)菌庫(kù)”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，一旦腸道發(fā)生缺血缺氧，易導(dǎo)致腸黏膜損傷、腸道屏障功能障礙、腸道細(xì)菌移位，發(fā)生腸源性感染，進(jìn)一步進(jìn)展，將導(dǎo)致臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction，MODS）。其在膿毒癥病理進(jìn)程中扮演了“驅(qū)動(dòng)器”的作用[3-9]。重癥患者胃腸道疾病的發(fā)生，與患者疾病的發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)[10，11]。

因此，在膿毒癥的進(jìn)程中，胃腸功能障礙的防治顯得尤為重要。近年來(lái)，中醫(yī)在治療膿毒癥胃腸功能障礙中有著突出的優(yōu)勢(shì)，其中包括針灸治療技術(shù)。我們采用電針足三里等穴位聯(lián)合芒硝外敷治療膿毒癥胃腸功能障礙，以觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2017 年1月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者。

1.1.1 納入條件 （1）診斷符合以下兩點(diǎn)：①符合“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南”[12]；②根據(jù)2012 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）制定的AGI定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合AGI 分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者；（2）存活>7 d；（3）家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、哺乳期婦女。

1.1.3 退出原因 ①受試者不配合治療；②發(fā)生因中醫(yī)治療導(dǎo)致的不良事件；③因各種原因療程未結(jié)束，退出試驗(yàn)的病例。

1.1.4 分組 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共79例。按入住ICU的順序編號(hào)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。因7 d內(nèi)死亡、自動(dòng)出院及不配合治療而退出實(shí)驗(yàn)的有13例，該13例患者均不納入最后統(tǒng)計(jì)資料。最終完成實(shí)驗(yàn)的有66例患者。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，如抗感染、液體復(fù)蘇等。治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺足三里、上巨虛、天樞，得氣后接電針儀，調(diào)至疏密波通電刺激30 min，電針刺激強(qiáng)度以肌束輕微抖動(dòng)或患者能耐受為度，每日1次。并予芒硝外敷：芒硝1000 g，腹部外敷。療程均為7 d（入院后第1～7天）。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分、腸鳴音次數(shù)、腹圍、腹內(nèi)壓，兩組患者28 d病死率及達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)率。目標(biāo)喂養(yǎng)即在入科后1周內(nèi)，能量供給達(dá)到20～25 kcal/（kg·d）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ 評(píng)分、腹圍、腹內(nèi)壓、腸鳴音次數(shù)比較

見(jiàn)表2。兩組患者治療后APACHEⅡ 評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的組間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；兩組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均較治療前下降（P<0.05），治療組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后腸鳴音次數(shù)較前明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后組間比較，治療組腸鳴音次數(shù)較對(duì)照組增多更為明顯（P<0.05）。

2.2 兩組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)及28 d病死率的情況比較

治療組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組28 d病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，對(duì)胃腸功能的維護(hù)有著重要作用。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸疾病之要穴。足三里對(duì)于胃痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘等胃腸道疾病有顯著的療效。大量研究表明，足三里具有健脾和胃、降逆止吐、通經(jīng)活絡(luò)、扶正培元之功效[13-17]；有學(xué)者通過(guò)針刺足三里等陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴治療膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)患者的胃腸功能得到改善，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)時(shí)間提前[18]；腹腔壓力降低[19]；膿毒性休克患者抗感染的療效得到提高[20]，其作用機(jī)制可能是通過(guò)激活膽堿能抗炎通路，進(jìn)而拮抗全身炎性反應(yīng)，從而控制感染[21]。針灸足三里有以促進(jìn)為主[22]和以抑制為主[23]的正、反向作用的差異。有研究表明，對(duì)足三里穴進(jìn)行電針治療后，胃竇、十二指腸及近端空腸的胃腸消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的收縮活動(dòng)得以增強(qiáng)，促進(jìn)處于抑制狀態(tài)的胃運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[24]。

上巨虛，是大腸之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內(nèi)腑”，《素問(wèn)· 咳論》指出：“治腑者，治其合”，表明足三里、上巨虛是治療胃、腸腑證的主要腧穴。天樞穴乃大腸募穴，主治腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、痢疾等胃腸病證，是腹部要穴。足三里、天樞、上巨虛皆為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，根據(jù)針灸學(xué)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，此三者均為治療胃腸疾病的主要腧穴。三者合用將相互協(xié)同作用，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，興奮抑制狀態(tài)的胃腸運(yùn)動(dòng)、減弱過(guò)度興奮的胃腸運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

芒硝，性苦，味寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，清利濕熱的功效。外敷可兼有抑制炎癥反應(yīng)、防治感染及促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)等作用[25，26]。藥理研究表明[27]：芒硝還可激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增強(qiáng)其增生及吞噬能力，提高機(jī)體免疫力。有學(xué)者使用芒硝外敷及足三里注射新斯的明聯(lián)合血必凈的方法治療嚴(yán)重膿毒癥，一定程度上抑制了炎癥反應(yīng)，縮短患者ICU住院時(shí)間，降低病死率[28]。臨床研究也證實(shí)，腹部外敷芒硝聯(lián)合鼻飼大黃可明顯改善危重患者的胃腸道功能[29]。

本研究每日使用電針足三里、天樞、上巨虛，聯(lián)合芒硝腹部外敷。利用電針刺激調(diào)節(jié)腸道功能，聯(lián)合芒硝外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腸鳴音次數(shù)較對(duì)照組明顯增多，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的比例明顯增高，腹圍及腹內(nèi)壓較前明顯減小，胃腸功能得到改善，早日實(shí)現(xiàn)了患者目標(biāo)喂養(yǎng)，腸道細(xì)菌移位及腸源性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)下降。其可能的機(jī)制是針灸此三穴位，聯(lián)合芒硝外敷，抑制了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道水腫的消除，增加胃腸血流，同時(shí)胃腸消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的收縮活動(dòng)得以增強(qiáng)，促進(jìn)處于抑制狀態(tài)的胃運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。該方法簡(jiǎn)便易行，成本較低，療效可觀，值得臨床推廣應(yīng)用。但該研究樣本量偏少，且研究時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后難以預(yù)估。故需大樣本量的前瞻性RCT來(lái)進(jìn)一步研究該治療方案，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。

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（收稿日期：2018-04-26）