美國醫(yī)師教育管理體系對我國皮膚激光美容醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的啟示

應朝霞 賈旺存

[摘要]我國醫(yī)療美容市場快速發(fā)展造成皮膚激光美容醫(yī)生嚴重缺乏及醫(yī)生隊伍迅速擴大，從而導致皮膚激光美容醫(yī)生專業(yè)背景復雜和臨床技能良莠不齊，因此提高專業(yè)理論知識、臨床技能、人文素質(zhì)和科研水平，完善培訓、考核及管理體系已經(jīng)成為我國激光美容醫(yī)師專業(yè)隊伍建設(shè)的重要任務。本文介紹了筆者在美訪學和工作期間，比較兩國皮膚激光美容醫(yī)師隊伍的現(xiàn)狀和差異，對美國嚴格完善的醫(yī)學教育、醫(yī)師執(zhí)照考試、醫(yī)師培養(yǎng)及激光醫(yī)學科研交叉學科體系的了解，以期對我國激光美容醫(yī)師隊伍的職業(yè)發(fā)展提供啟示。

[關(guān)鍵詞]皮膚激光美容醫(yī)師；職業(yè)發(fā)展；醫(yī)學教育；醫(yī)師培訓；激光醫(yī)學科研交叉學科

[中圖分類號]G42 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0140-03

Abstract： The accelerated development of the medical cosmetic market in China has caused a serious shortage of qualified laser cosmetic dermatologists. And the rapid conversion of medical personnel with different background and training into this field has led to the lack of professional knowledge and clinical skill in laser medicine and surgery. Therefore， it is urgent and important to improve the fundamental knowledge in laser medicine， clinical laser surgery skills， as well as scientific and clinical research capabilities for laser cosmetic dermatologists in China. Based on my learning and working experience in the Beckman Laser Institute and Medical Clinic， compared the status quo and differences of the laser cosmetic dermatologists training and qualification between China and America， analyzed the strict and well-developed system of medical education， licensing examination， physicians trainings and laser medical interdisciplinary research in the United States， in hopes of enlightening the career development of laser cosmetic dermatologists in China.

Key words： laser cosmetic dermatologist； career development； medical education； physicians trainings； laser medical interdisciplinary research

激光美容是皮膚美容專業(yè)的重要內(nèi)容，近20余年，隨著新型激光技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，我國醫(yī)美市場和規(guī)模呈跨越式增長，導致激光美容醫(yī)生嚴重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，使醫(yī)生隊伍迅速擴大，但因?qū)I(yè)背景復雜、基本理論和臨床技能良莠不齊，造成臨床療效差異很大，不良反應和并發(fā)癥較多。美國引領(lǐng)著世界先進醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)學教育體系成熟，筆者在加州大學爾灣分校Beckman激光研究所與醫(yī)療診所訪問學習和工作一年，比較了兩國醫(yī)師隊伍的現(xiàn)狀和差異，探討適合我國激光美容醫(yī)師的繼續(xù)教育、培訓考核和監(jiān)督體制，以期促進我國激光美容醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展。

1 美國的醫(yī)學教育、臨床醫(yī)師培養(yǎng)管理制度與激光醫(yī)學科研交叉學科體系

1.1 嚴格的入學要求和醫(yī)學教育

1.1.1 美國醫(yī)學院申請者需進行嚴格的入學考試和綜合能力評定：美國大多數(shù)申請醫(yī)學院的學生至少要獲得某個專業(yè)的學士學位。所有學生都必須完成生物、化學、物理、數(shù)學和英語的本科學習；人文和社會科學課程；部分學生會去當?shù)蒯t(yī)院或診所做志愿者，以獲得醫(yī)療機構(gòu)的工作經(jīng)歷。而某些本科學校的學生在本科期間就可以開始研修醫(yī)學院課程。

美國醫(yī)學院競爭非常激烈，大多數(shù)申請者除了提交本科（或更高學歷）的成績單、參加美國醫(yī)學院協(xié)會（Association of American Medical Colleges，AAMC）的醫(yī)學院入學考試（The Medical College Admission Test，MCAT）成績單、推薦信，醫(yī)學院還會考核申請者的性格、領(lǐng)導能力、參與課外活動及面試情況。

1.1.2 美國醫(yī)學院對醫(yī)學生進行醫(yī)學基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學、人文、法律等方面的全面培養(yǎng)：醫(yī)學院教育學制4年，醫(yī)學生前兩年主要在實驗室和教室，不僅要學習解剖、組織、生化、分子和細胞生物、遺傳、免疫、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學，還要學習心理學、醫(yī)學倫理學、社會醫(yī)學、臨床流行病學、人口-保健政策、人口健康、醫(yī)學道德、專業(yè)精神和醫(yī)學相關(guān)法律等課程；以及病歷記錄、患者檢查和疾病診斷等實用技能的學習。后兩年，醫(yī)學生進入醫(yī)院或診所，在有經(jīng)驗的醫(yī)生監(jiān)督下，進行內(nèi)科、家庭全科醫(yī)療、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科和外科的實習輪轉(zhuǎn)，獲得在不同學科領(lǐng)域里診斷和治療疾病的臨床經(jīng)驗。

1.1.3 為提高教學質(zhì)量，不斷改革創(chuàng)新教學模式：醫(yī)學院課程委員會成立專門的教學改革小組（OWHS）提出醫(yī)學教學過程中以“基礎(chǔ)課程整合優(yōu)化”、“臨床實習整合優(yōu)化”和“多樣化教學形式”為主的新途徑改革（New Pathway）[1]，例如：①以問題為基礎(chǔ)的學習（Problem-based Learning，PBL）：提倡講師和學生之間互動，鼓勵討論和演示，培養(yǎng)學生主動學習與認知技能[2]；②以結(jié)果為基礎(chǔ)的學習：以提高學生的應用能力為出發(fā)點，培養(yǎng)適應社會和專業(yè)發(fā)展需要的醫(yī)學人才；③批判性思維教學模式：批判性思維是醫(yī)生做出正確決策的關(guān)鍵，全面掌握相關(guān)醫(yī)學專業(yè)內(nèi)容有助于拓展批判性思維的深度和廣度[3]；④多學科基礎(chǔ)課程與臨床課程按照醫(yī)學認知規(guī)律進行醫(yī)學課程模塊化整合[1]。從學習醫(yī)學基礎(chǔ)課程開始，再以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的模塊化整合，基礎(chǔ)和社會科學課程相結(jié)合的縱向臨床課程。多樣化教學方法有助于提高醫(yī)學生的參與感和學習熱情，增加醫(yī)學生與老師的聯(lián)系，從而使教學質(zhì)量能夠得到整體提升。

1.1.4 注重人文素質(zhì)、心理學、良好溝通能力的培養(yǎng)：人文課程在美國基礎(chǔ)課程中占據(jù)重要地位，貫穿培養(yǎng)全過程。有些醫(yī)學院專門設(shè)立醫(yī)德輔導機構(gòu)，培養(yǎng)職業(yè)道德規(guī)范和素質(zhì)教育，內(nèi)容涵蓋保護患者隱私權(quán)、與患者和諧相處、規(guī)范自我言行、良好溝通能力等內(nèi)容[4]。并研究人文課程對醫(yī)學生的個性特征、學習能力、行為態(tài)度和教育經(jīng)歷方面的長期影響。將醫(yī)學臨床技能與社會學整合，培養(yǎng)臨床診斷能力和醫(yī)患溝通技巧，顯著提升醫(yī)學生人文素質(zhì)，以及對患者和社會雙重責任的認知[5]。除此之外，美國是高度重視法制的國家，注重學生法律法規(guī)的培養(yǎng)，提高法律意識。

1.2 嚴格的醫(yī)師執(zhí)照考試和漫長昂貴的培養(yǎng)過程：醫(yī)學院學生畢業(yè)后就被稱為醫(yī)師（Physician， 或M.D.），但還要進行三個階段的培訓過程。①Interns（實習期）：首先在大學附屬醫(yī)院、普通醫(yī)院或診所實習1年（the intern year），不能獨立執(zhí)業(yè)。實習期結(jié)束后，只有通過標準化的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination， USMLE），才能成為全科醫(yī)師（Physician）而獨立執(zhí)業(yè)；②Residents training（住院醫(yī)師培訓）：根據(jù)專業(yè)不同，住院醫(yī)師的培訓時間為2～8年不等，如家庭醫(yī)生為2年，皮膚科醫(yī)生為3年，外科醫(yī)生為5～7年或更長；③Fellows Traning（?？婆嘤枺阂淹瓿勺≡横t(yī)師培訓并獲得醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，才可申請加入臨床研究專科培訓項目（Clinical Research Fellowship）。

以加州大學爾灣分校醫(yī)療中心的皮膚科專業(yè)為例：（1）住院醫(yī)師培訓期3年：①培訓前必須完成ACGME批準的為期1年的內(nèi)外、兒科、過渡醫(yī)學實習過程及USMLE第一階段考試；②申請者通過AAMC電子住院醫(yī)師申請系統(tǒng)（ERAS）提交院長或系主任、醫(yī)學主席或指定專家以及其他兩封以上其他人員的推薦信、USMLE成績單、至少4周的家庭醫(yī)生培訓、正式見習內(nèi)容及長期輪轉(zhuǎn)計劃；③培訓期間需在多家醫(yī)療機構(gòu)中心輪轉(zhuǎn)工作，第二、三年培訓期間每周會與皮膚病理學家一起學習研究。（2）臨床研究?？婆嘤柶冢–linical Research Fellowship）2年：①醫(yī)師申請前必須要獲得醫(yī)師執(zhí)照；②培訓過程中要參與一系列臨床試驗和皮膚科專家的研究項目；③研究領(lǐng)域包括一般皮膚病學、光醫(yī)學、皮膚癌治療、激光與美容設(shè)備；④研究過程中參與研究結(jié)果發(fā)表、病例研討會和其他學術(shù)會議。（3）激光美容專業(yè)培訓期：需參加皮膚激光美容專業(yè)的臨床研究項目1～2年。就是說，從醫(yī)學院畢業(yè)，如果要成為美國皮膚科醫(yī)師，要接受3年住院醫(yī)師和2年?？婆R床研究共5年的培養(yǎng)；要成為皮膚激光美容醫(yī)師，要進行6～7年的漫長培訓。

美國醫(yī)師執(zhí)照認證機構(gòu)是州醫(yī)學委員會，獲取醫(yī)師執(zhí)照后并非終身具有執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)醫(yī)師本人每隔1～3年須向州醫(yī)學委員會提供自我報告；?？莆瘑T會每隔7～10年會對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行重新審核[6]。因此，嚴格的考核、規(guī)范的培養(yǎng)、苛刻的審核制度，使美國醫(yī)生成為具有優(yōu)秀專業(yè)素養(yǎng)的群體。

1.3 完善的激光醫(yī)學科研交叉學科體系：美國貝克曼激光研究所和醫(yī)療診所（Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI）是美國頂尖的醫(yī)學激光臨床及研究中心，隸屬于加利福尼亞大學爾灣分校（UCI），是一個集研究、教學、臨床醫(yī)學及技術(shù)轉(zhuǎn)換為一體的多學科中心，也是一個生物學和醫(yī)學領(lǐng)域中，開發(fā)并應用光學技術(shù)的跨學科的激光生物診療和光醫(yī)學綜合研究機構(gòu)。該機構(gòu)的特點是將基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學相結(jié)合、理論和實踐相結(jié)合的交叉學科科研機構(gòu)，包括從事基礎(chǔ)研究的教授、各學科的醫(yī)生以及將科研成果轉(zhuǎn)入臨床研究并投入產(chǎn)業(yè)的人員。 BLI在全美和世界激光醫(yī)學領(lǐng)域里具有極大影響力，診所主任J. Stuart Nelson[7]不僅是治療嬰、幼兒葡萄酒色斑的醫(yī)學專家，還是世界公認的激光生物醫(yī)學領(lǐng)域的知名教授。他的BLI醫(yī)療及科研團隊自1996年開始研發(fā)創(chuàng)新了一系列世界先進醫(yī)療激光設(shè)備和臨床技術(shù)。臨床診所每年約有4 000人次患者就診并支持約20多個臨床醫(yī)學研究，在皮膚病治療、細胞顯微系統(tǒng)，管腔內(nèi)窺鏡成像，細胞和組織的功能成像技術(shù)，靶向性光療以及多模成像等方面都有著重大影響。

2 美國激光臨床醫(yī)生培訓和管理體系對我國皮膚激光專業(yè)醫(yī)生隊伍建設(shè)的啟示

2.1 我國皮膚激光美容醫(yī)生專業(yè)背景和臨床能力現(xiàn)狀與分析：目前因皮膚激光美容醫(yī)生嚴重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，使醫(yī)生隊伍迅速擴大。目前根據(jù)專業(yè)背景大致分為3類：①皮膚科專業(yè)背景：又分為專職和兼職兩種，專職醫(yī)師以臨床技能為主，兼職醫(yī)師以理論研究為主。這類醫(yī)師具有較系統(tǒng)的激光基本理論知識和較全面的臨床技能，對皮膚病和激光美容診療有較豐富經(jīng)驗；②非皮膚科專業(yè)背景：這類醫(yī)生自外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等其他學科轉(zhuǎn)入激光美容專業(yè)，或某些醫(yī)美專業(yè)畢業(yè)后直接從事激光美容專業(yè)。該類激光美容醫(yī)生數(shù)量較多，目前主要分布在二、三線城市及民營醫(yī)院，皮膚科和激光醫(yī)學專業(yè)理論不全面，臨床技能不規(guī)范或經(jīng)驗不足；③整形科專業(yè)背景：由于專業(yè)性質(zhì)不同等原因，部分整形科醫(yī)生存在皮膚科專業(yè)理論、臨床技能和經(jīng)驗不足現(xiàn)象。

為改善我國激光醫(yī)師隊伍人員嚴重缺乏及專業(yè)理論技能不足的現(xiàn)象，應借鑒美國現(xiàn)有醫(yī)學教育和醫(yī)生培訓模式，結(jié)合我國國情，在醫(yī)學專科、本科或研究生臨床教學和現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)培中增加一定比例的激光醫(yī)學專業(yè)理論、交叉學科知識和人文教育課程，從源頭上加快激光與生物醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)，提高我國激光美容醫(yī)生專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，縮小專業(yè)背景差異。

2.2 完善我國皮膚激光醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、臨床技能、人文素質(zhì)教育培訓及考核體系：皮膚激光美容技術(shù)是以皮膚科基本理論和臨床技術(shù)為依據(jù)，與理科、工科及生物工程結(jié)合極強的交叉學科，作為對綜合能力要求較高的皮膚激光美容醫(yī)師，不僅需要掌握皮膚科專業(yè)基本理論和臨床相關(guān)診療技術(shù)，還應熟悉激光與生物組織作用基本理論、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鑒美國醫(yī)學教育理念，建議我國醫(yī)療行政管理部門、醫(yī)學會和專業(yè)學會或協(xié)會組織人力、物力，利用多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，根據(jù)醫(yī)師不同專業(yè)背景、理論水平和臨床技能制定多樣化教學策略，逐級培訓、逐級考核備案制度。完善激光醫(yī)師上崗前培訓和執(zhí)業(yè)期間專業(yè)理論、臨床技能、醫(yī)德教育、人文素質(zhì)教育培訓、考核備案等制度和相關(guān)法律法規(guī)等指導。有計劃分階段地完善激光美容專業(yè)標準、專業(yè)理論和技能培訓教材以及激光美容醫(yī)師與專家委員會和有關(guān)行政管理部門之間的有效鏈接，定期分析及通報不良醫(yī)療事件及行業(yè)發(fā)展動向。

2.3 我國激光美容醫(yī)師科研能力培訓和激光交叉學科綜合科研機構(gòu)建立：目前我國皮膚激光美容醫(yī)師科研能力培訓主要集中在公立醫(yī)院、高等院校和綜合性大學教學醫(yī)院等。近年來我國民營醫(yī)療美容市場快速商業(yè)化發(fā)展，吸引了大量不同專業(yè)背景醫(yī)師加入和部分激光美容醫(yī)師精英自主擇業(yè)，這種狀況顯然不利于我國激光美容醫(yī)師整體科研能力提升。我國人口眾多，激光美容市場規(guī)模和專業(yè)人員數(shù)量雖然遠超國外，但學科整體科研水平尤其是基礎(chǔ)理論研究、激光先進設(shè)備開發(fā)及與理工、生物、化工、生命科學等多學科交叉研究方面與美國存在較大差距。我們期待有關(guān)科研管理機構(gòu)，借鑒美國Beckman激光研究所和臨床部先進科研理念和經(jīng)驗，培養(yǎng)在醫(yī)學激光理論研究、前沿技術(shù)及設(shè)備自主研發(fā)等方面具有高水平的人才，縮小與國外科研水平的差距。

3 小結(jié)

近年來我國醫(yī)療美容行業(yè)的快速商業(yè)化發(fā)展，出現(xiàn)皮膚激光美容醫(yī)生嚴重缺乏，不同專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)入皮膚激光美容專業(yè)，醫(yī)生隊伍迅速擴大，但專業(yè)背景、基本理論知識、臨床技能和科研能力等方面欠缺，從而導致我國皮膚激光美容學科隊伍整體專業(yè)素養(yǎng)及多學科交叉科研水平與美國存在較大差距。為了順應時代發(fā)展和趕超國際先進水平，筆者借鑒美國現(xiàn)有嚴格苛刻的醫(yī)學教育、人文教育、臨床培訓、醫(yī)師培養(yǎng)體系、醫(yī)師執(zhí)照考試與監(jiān)督制度的具體內(nèi)涵和舉措，以及美國Beckman激光研究所和臨床部先進的科研理念和經(jīng)驗，探討適合我國醫(yī)師繼續(xù)教育培訓、考核體制和發(fā)展策略，以期對我國皮膚激光美容醫(yī)師隊伍的職業(yè)發(fā)展，提高我國激光美容醫(yī)生專業(yè)技能和綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)具有醫(yī)學激光理論研究、前沿技術(shù)及設(shè)備自主研發(fā)等方面的高水平人才提供啟示。10余年前，我國某些綜合性大學理工科和臨床醫(yī)學學者就已開始探索在激光基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學交叉學科方面的研究工作，但到目前為止，這種類似于美國Beckman激光研究所和臨床部，集醫(yī)學、理工、生物、化工、生命科學等多學科交叉綜合性科研機構(gòu)仍不成熟，其原因值得我們深入思考。

[參考文獻]

[1]Dienstag JL.Evolution of the New Pathway curriculum at Harvard Medical School： the new integrated curriculum[J].Perspect Biol Med，2011，54（1）：36-54.

[2]Krasne S，Stevens CD，Wilkerson L.Improving medical literature sourcing by first-year medical students in problem-based learning： outcomes of early interventions [J].Acad Med，2014，89（7）：1069-1074.

[3]Kandi V，Basireddy PR.Creating a student-centered learning environment： implementation of problem-based learning to teach microbiology to undergraduate medical students[J].Cureus，2018，10（1）：1-17.

[4]Radziej K，Loechner J，Engerer C，et al.How to assess communication skills？ Development of the ratingscale ComOn Check[J].Med Educ，2017，15（1）：139-150.

[5]Peters AS，Greenberger-Rosovsky R，Crowder C，et al.Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School： a randomized controlled trial[J].Acad Med， 2000，75（5）：470-479.

[6]李紅波，趙青贊，沈蘭，等.美國高等醫(yī)學精英教育的形成及啟示[J].基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2017，37（2）：270-272.

[7]Nelson JS，Milner TE，Anvari B，et al.Dynamic epidermal cooling in conjunction with laser-induced photothermolysis of port wine stain blood vessels[J].Lasers Surg Med，1996，19（2）：224-229.

[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15

編輯/朱婉蓉