超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

胡曉旻 劉 剛 劉 超 劉洪濤 (天津市第三中心醫(yī)院心臟中心，天津 0070)

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

胡曉旻 劉 剛1劉 超2劉洪濤3(天津市第三中心醫(yī)院心臟中心，天津 300170)

目的探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法篩選擇期行開(kāi)胸肺癌根治術(shù)的老年患者 48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=16)，單純?nèi)砺樽?；B組(n=16)，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉；C組(n=16)，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。分別于5個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(T0：入室時(shí)；T1：胸椎旁及硬膜外注射給藥后15 min；T2：誘導(dǎo)插管后；T3：切皮5 min后；T4：拔管前)采集受試者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。分別于術(shù)后2、12、24及48 h測(cè)定血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α及血清皮質(zhì)醇和C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。結(jié)果相較于T0時(shí)刻，A組于T2～T4時(shí)刻MAP、HR明顯增高，B組于T1～T4時(shí)刻MAP、HR明顯降低，C組MAP、HR未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。術(shù)后各組炎性因子、皮質(zhì)醇及CRP均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；與A組比較，術(shù)后各時(shí)刻B、C兩組IL-6與TNF-α均顯著降低，術(shù)后12、24、48 h IL-10顯著升高(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉利于維持胸外科手術(shù)過(guò)程中患者的循環(huán)平穩(wěn)，并且抑制應(yīng)激水平和炎性反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；全身麻醉；肺癌；應(yīng)激反應(yīng)；炎性反應(yīng)；血流動(dòng)力學(xué)

胸科手術(shù)疼痛劇烈是引起應(yīng)激反應(yīng)〔1，2〕及全身炎性反應(yīng)(SIRS)〔3～5〕的主要原因之一，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者發(fā)生多器官器功能障礙綜合征(MODS)〔6，7〕。研究表明術(shù)中采取鎮(zhèn)痛治療能夠改善患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生并減輕應(yīng)激〔8，9〕及炎性反應(yīng)〔10，11〕。本研究探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)肺癌患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 篩選天津市第三中心醫(yī)院2013年1月至2015年6月?lián)衿谛虚_(kāi)胸肺癌根治術(shù)的48例老年患者。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①60～80歲；②性別不拘；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)者；④體重指數(shù)(BMI)<24 kg/m2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者；②凝血功能異常者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④脊椎畸形者；⑤各種精神疾病者；⑥腎功能不全者；⑦自身免疫性疾病者；⑧穿刺部位有感染、瘢痕或腫瘤者；⑨睡眠障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=16)，單純?nèi)砺樽?；B組(n=16)，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉；C組(n=16)，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。A組男8例，女8例，年齡(70.33±9.42)歲；B組男8例，女8例，年齡(72.25±9.83)歲；C組男8例，女8例，年齡(72.09±7.85)歲。各組年齡、性別無(wú)顯著差異(P>0.05)。受試者均完成全部試驗(yàn)，無(wú)中途退出或改用其他療法者。

1.2方法 所有患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，手術(shù)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。全身麻醉，誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，置入雙腔導(dǎo)管。硬膜外穿刺間隙選擇T6～T7，頭側(cè)置管，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后間斷推注0.375%羅哌卡因8～15 ml。胸椎旁阻滯在便攜式超聲診斷儀(丹麥 BKM公司)引導(dǎo)下實(shí)施，通過(guò)穿刺針向胸椎旁間隙置管2.5 cm固定。

1.3觀察指標(biāo) 研究者在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(T0：入室時(shí)；T1：胸椎旁及硬膜外注射給藥 15 min之后；T2：誘導(dǎo)插管之后；T3：切皮之后 5 min；T4：拔管之前)采集患者心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)。在術(shù)后2、12、24和48 h抽取受試者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血漿白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α的濃度，并使用免疫透射比濁法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇與C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 相較于T0時(shí)刻，A組T2～T4時(shí)刻MAP及HR明顯增高，B組于T1～T4明顯降低(均P<0.05)，C組未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2各組各時(shí)點(diǎn)炎性因子水平比較 與術(shù)前比較，各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)炎性因子水平均顯著升高(均P<0.05)；術(shù)后各時(shí)刻B、C兩組IL-6與TNF-α均顯著低于A組，而IL-10術(shù)后2 h顯著低于A組，術(shù)后12、24、48 h顯著高于A組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3各組各時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇及CRP水平比較 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇、CRP水平均明顯高于術(shù)前(均P<0.05)；且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)B、C組皮質(zhì)醇及CRP水平均顯著低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 各組MAP及HR各時(shí)點(diǎn)水平比較

與本組T0時(shí)刻比較：1)P<0.05

表2 各組各時(shí)點(diǎn)炎癥性因子水平比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較：2)P<0.05，下表同

表3 各組各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇、CRP水平比較

3 討 論

開(kāi)胸手術(shù)后患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥較多，研究者認(rèn)為是炎性因子的大量釋放導(dǎo)致過(guò)度應(yīng)激破壞了細(xì)胞因子間平衡，即過(guò)度應(yīng)激削弱了生理儲(chǔ)備能力，從而加重患者的炎癥反應(yīng)。有效的鎮(zhèn)痛能夠緩解創(chuàng)傷造成的疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者康復(fù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)的最佳麻醉方案。然而，因?yàn)樾囟巫刁w呈現(xiàn)疊瓦排列，硬膜外穿刺成功率低，而且并發(fā)癥較多。胸椎旁神經(jīng)阻滯則是將局麻藥注射進(jìn)胸椎旁的間隙，阻滯單側(cè)多節(jié)段的肋間神經(jīng)和背支及交感鏈，其與硬膜外阻滯相比較，因?yàn)閮H一側(cè)有麻醉效果，故而對(duì)循環(huán)和呼吸的影響均較輕微。本研究顯示，相較于T0時(shí)刻，連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉者M(jìn)AP及HR未發(fā)生顯著變化。分析其原因，硬膜外麻醉后交感神經(jīng)被阻滯，患者的外周血管擴(kuò)張，外周阻力和血流量下降；然而胸椎旁阻滯僅一側(cè)阻滯，其與胸段硬膜外阻滯相比區(qū)域小，所以對(duì)機(jī)體的生理影響小，循環(huán)平穩(wěn)。既往研究表明，單純的全身麻醉不能抑制應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)中應(yīng)激水平很高〔12〕。胸椎旁阻滯能夠阻滯交感神經(jīng)，阻斷刺激傳入，緩解兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)過(guò)高濃度的釋放，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，過(guò)度應(yīng)激也會(huì)誘發(fā)促炎性細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，激發(fā)炎癥綜合征，甚至誘發(fā)MODS。本研究顯示，胸椎旁阻滯能夠有效降低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，受試者各時(shí)間點(diǎn)的炎性因子的濃度均高于術(shù)前，證實(shí)疼痛刺激誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，可以一定程度抑制炎癥反應(yīng)。綜上所述，連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉利于維持胸外科手術(shù)過(guò)程中患者的循環(huán)平穩(wěn)，并且抑制應(yīng)激水平和炎癥反應(yīng)，利于患者康復(fù)。

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R614.4

A

1005-9202(2017)24-6111-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.046

2015年中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015M581308)；天津市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目(No.11ZCGYSY02000)；天津市衛(wèi)生局重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(No.12KG106)

1 北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科 2 天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

3 河北省巨鹿縣醫(yī)院麻醉科

劉 剛(1972-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事臨床麻醉研究。

胡曉旻(1974-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟重癥治療研究。

〔2017-06-09修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)