葛琳儀 多元思辨，善用清和

黃平+夏瑢+魏佳平

臨證55年，葛琳儀治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐，以擅治肺系、脾胃、內(nèi)分泌及老年病、疑難病而著稱。

三位合一，多元思辨

在中醫(yī)臨床辨治中，葛琳儀倡導(dǎo)辨體、辨病、辨證之“三位”為一體的多元思辨模式。首先，辨病與辨證相結(jié)合，提倡以中為主，衷中參西。即根據(jù)患者癥、征特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，明確疾病的中西醫(yī)診斷，此謂辨??；同時，在審病的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)傳統(tǒng)辨證，把握患者該階段病理變化的本質(zhì)。病證合參，將有效提高臨床治愈率，更是解開中醫(yī)臨證中有病無證、有證無病之困局的利器。其次，體質(zhì)是中醫(yī)“證”形成的內(nèi)在因素，上述病證合參，固然是中醫(yī)學(xué)分析疾病、提高臨床療效的關(guān)鍵，但也要參以辨體論治的思維方式。辨明患者的病理體質(zhì)類型，既可把握機(jī)體對致病因素的易感性以及病勢演變規(guī)律，又可在辨治伏發(fā)、緩發(fā)、繼發(fā)、復(fù)發(fā)等病型中做到未病先防、既病防變，還可在養(yǎng)生保健中發(fā)揮優(yōu)勢。 如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病臨床緩解期，中醫(yī)屬“咳嗽”“喘病”“肺脹”等病證范疇。葛琳儀認(rèn)為，其病雖有宿疾，但刻下癥、證不顯，宜從辨體結(jié)合辨病進(jìn)行思辨，指出該類病人以陰虛或氣陰兩虛之病理體質(zhì)為多見，宜調(diào)體固本為要，治如冬令膏方的調(diào)治。

這種三位合一的多元思辨模式，通過對體質(zhì)的類型歸屬、病的個性判斷以及證的共性綜合，達(dá)到探明個體與疾病、階段病證的辯證關(guān)系，發(fā)揮中醫(yī)多元思辨及其互補(bǔ)優(yōu)勢，為治則治法的確立、遣方選藥的精準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)，完善了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵，強(qiáng)化了中醫(yī)學(xué)治病求本、因人制宜的整體辨證觀。

謹(jǐn)察病機(jī)，正本清源

面對疾病譜的古今迥異，葛琳儀常強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治，同病異治。她認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今日，中醫(yī)的優(yōu)勢往往在于治療西醫(yī)不效的慢性病、老年病及疑難雜病等內(nèi)傷病。立足中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)，內(nèi)傷病常以因?。ㄐ?、實(shí)）致虛（正、本）、因虛致實(shí)之本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯雜的病理狀態(tài)為多見，故以正本清源為要，強(qiáng)調(diào)治標(biāo)不離本、治本兼以治標(biāo)，靈活應(yīng)用攻、補(bǔ)二法。

如葛琳儀辨治咳喘頑疾，指出本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)，肺（咳）脾（痰）腎（喘）虛為其本，痰（飲）、熱、瘀為其標(biāo)，故當(dāng)標(biāo)本兼治，攻以清肺、補(bǔ)以健脾固腎，創(chuàng)立了貫穿“清法”治療咳喘頑疾的四部分治法，屢獲佳效。諸如此類的慢性病、老年病，葛琳儀總結(jié)為臟腑精氣虧虛為病之本，濕、痰、瘀、毒諸病理產(chǎn)物壅滯為病之標(biāo)，治療上多以補(bǔ)（脾腎）法為守，兼以清（邪熱）、和（氣機(jī)）、消（郁滯）等法開郁逐邪。

用藥簡練，衷中參西

葛琳儀臨證中用藥簡練、輕重有度、衷中參西，力求法捷效速，其遣方選藥主要體現(xiàn)在辨證用藥、辨病用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥三個方面。如治療特稟質(zhì)哮病，在采用分期、分型的中醫(yī)辨證論治的同時，常配以蟬衣、地龍、徐長卿等，既取其祛風(fēng)、解痙之傳統(tǒng)功效，又發(fā)揮現(xiàn)代藥理研究的抗過敏作用。

葛琳儀深諳醫(yī)典，熟知藥性，臨證中善用藥對，取其相須相使之功，以求效捷。如玄參配藏青果，能清熱利咽，治咽炎、喉痹等；枸杞子配玉竹，能養(yǎng)陰潤燥生津，治婦人臟躁、虛勞等；茺蔚子配生槐米，能清肝明目、涼血止血，治眩暈、頭痛；款冬花、紫菀配野百合，能潤肺下氣，治久咳不已或痰中帶血等。

治咳喘頑疾，善以清法

葛琳儀以善治咳喘頑疾等肺系疾病而著名。她認(rèn)為咳喘頑疾乃因病因多端、病機(jī)多變而遷延難治，釀成宿疾。因病延日久，正氣復(fù)損，故本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯雜是其基本病機(jī)，肺（咳）脾（痰）腎（喘）虛為其本，痰、熱、瘀為其標(biāo)。據(jù)其病程演變特點(diǎn)，咳喘宿疾卒發(fā)，多屬實(shí)中夾虛之病理，以標(biāo)實(shí)為主；宿疾伏而未發(fā)，多呈虛中夾實(shí)之病理，以肺腎虧虛為主。

葛琳儀強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。治標(biāo)之法以“清”為要，清法貫穿于治療全程，立清宣、清降、清潤、清補(bǔ)四部分治法。

清宣法：風(fēng)寒襲肺，則肺管不利，氣道澀滯而不下，作喘急胸悶，咳嗽痰白，苔薄白，脈浮緊。治之以散寒宣肺平喘，方用麻黃湯加減。若風(fēng)熱犯肺，則氣壅胸臆而出急，重則為喘，輕則為嗽。治之以清熱宣肺平喘，方用銀翹散加味黃芩、野蕎麥根、七葉一枝花等。若痰熱壅盛，方用魚腥草、川樸花、蒼術(shù)、豬苓、茯苓等。若濕盛、苔白膩者，改川樸花為川樸，加草果。

清降法：寒痰水飲上逆則可見氣喘胸悶且痛，痰白量多，下肢凹陷水腫，苔白膩，脈沉弦。方選麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯，加味七葉一枝花、蒲公英、前胡、桔梗等；兼哮證者，加徐長卿、地龍等。

清潤法：久咳內(nèi)傷肺腎，或受燥火之氣，津液日耗，虛火自炎，燥熱乘肺。見煩熱口渴，咳喘短氣，咳聲低微，自汗畏風(fēng)，口干舌紅，脈軟弱。方選生脈飲加味人參葉、山海螺等；若干咳不止，加紫菀、款冬花、百合、蛤殼。

清補(bǔ)法：咳喘之疾非止于肺之本臟，五臟六腑外受之邪氣，必上干于肺而為咳。而腎乃先天之本，又為水之下源，“腎脈上連肺，主納氣”，此皆肺腎兩臟此呼彼應(yīng)之關(guān)聯(lián)。 金生水，肺病可及子，腎病可禍母，見喘促氣短，語言無力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，口干唇紅，舌質(zhì)淡紅或紅，脈軟弱。治宜補(bǔ)腎固本為主，佐以清肺化瘀，方用六味地黃丸，加味云霧草、矮地茶、沙氏鹿茸草、丹參等。偏腎陰虛者，重用生地、山萸肉；偏腎陽虛者，重用仙茅、仙靈脾等。

治癌病頑疾，致以中和

癌病屬中醫(yī)癥積范疇，多因七情拂郁、飲食所傷、六淫邪毒等導(dǎo)致臟腑受損，以因虛得病、因虛致實(shí)為病理特點(diǎn)。葛琳儀認(rèn)為，癌病求治于中醫(yī)者，大多是在西醫(yī)手術(shù)、化放療后的癌病頑疾患者，病機(jī)虛實(shí)錯雜，復(fù)雜多變，其氣滯、血瘀、痰濕、蘊(yùn)毒等標(biāo)實(shí)之證雖然顯現(xiàn)，但正氣內(nèi)虛、臟腑精氣累損是其主要病理基礎(chǔ)。在辨癌病的病位、病程的基礎(chǔ)上，葛琳儀重視舌診的運(yùn)用，以舌苔之厚薄、色質(zhì)、潤燥來辨標(biāo)實(shí)證的寒熱、緩急，以苔之有無、舌質(zhì)的色澤、潤燥來判斷本證的虛實(shí)、陰陽，指出標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施是治癌病頑疾的常用治則，而辨治的切入點(diǎn)則在脾、肝兩臟。

葛林儀非常重視后天脾胃在中晚期癌病中的扶正作用，以健脾和胃為常法，以二陳湯、六君子湯為基本方。若舌苔厚膩，兼或舌黯有瘀，或舌紅苔黃等痰、瘀、毒等標(biāo)實(shí)蘊(yùn)盛者，重用化痰祛濕、理氣活血、清熱解毒之方藥。如診治肺癌，證屬痰濁蘊(yùn)盛者，二陳湯合千金葦莖湯加減，以健脾燥濕、化痰散結(jié)；證屬瘀血內(nèi)阻，六君子湯合桃紅四物湯損益，以健脾益氣、散瘀消結(jié)；證屬熱毒內(nèi)盛、氣陰兩虛者，六君子湯去半夏，改人參為沙參，合五味消毒飲出入，以益氣陰、清熱毒；常加味白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、三葉青、貓爪草等以減毒增效。

治未病，以膏方調(diào)體

冬令膏方的運(yùn)用，則是葛琳儀賦予治未病的有效手段之一。葛琳儀認(rèn)為，中醫(yī)治未病思想的著眼點(diǎn)是基于對個體體質(zhì)類型的精準(zhǔn)辨識，通過調(diào)體養(yǎng)生、調(diào)體阻截病傳等手段而達(dá)到未病先防、既病防變的目的。膏方自古以來以補(bǔ)為大法，葛琳儀則強(qiáng)調(diào)膏方的治則立法不應(yīng)囿于補(bǔ)，應(yīng)于補(bǔ)中寓調(diào)治，調(diào)補(bǔ)兼施，若一味地投補(bǔ)，則有虛虛實(shí)實(shí)之虞。中老年人、慢性病患者常見陰虛、陽虛、痰濕、氣滯、瘀血等多種病理性體質(zhì)，故立補(bǔ)虛、調(diào)治兩大治則。冬主藏精，于冬藏之時補(bǔ)腎填精，有利于陰精積蓄，陽氣潛藏，達(dá)到強(qiáng)身健體之效。如對于素有喘證的患者，在“三九”時節(jié)，癥狀緩解期，投以大劑量的熟地、黃精、玉竹、首烏、枸杞子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等養(yǎng)陰溫腎之品，佐以平喘之味，制成膏滋藥，每日早晚適量服用，使患者腎固體健，來年春天喘證的發(fā)作可大為減少，甚至不發(fā)。

葛琳儀，1956年考取上海中醫(yī)學(xué)院，為新中國第一批中醫(yī)學(xué)院學(xué)生，得程門雪、王文東、喬仰先等先生真?zhèn)鳌?962年畢業(yè)至浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科行醫(yī)，先后任浙江省中醫(yī)院院長、浙江中醫(yī)學(xué)院院長等職。1996年榮獲省級名中醫(yī)稱號，1997年榮獲第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。2007年出任浙江省名中醫(yī)研究院院長至今。2017年榮獲“國醫(yī)大師”稱號。