雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，陳鋒鋒，姚彥斌，李慎松

(中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院骨科中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730050)

個(gè) 案

雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，陳鋒鋒，姚彥斌，李慎松*

(中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院骨科中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730050)

人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板中有一種特殊的解剖變異結(jié)構(gòu)稱為盤狀半月板，據(jù)資料記載其在正常人群中發(fā)生率約為1%～18.7%[1]。1889年Youny等[2]的一項(xiàng)解剖研究首次發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙存在盤狀半月板。1941年Cave等[3]的一篇文獻(xiàn)中提到，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙處同樣存在著盤狀半月板。筆者在Pubmed以及中文CNKI等檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙處存在盤狀半月板的文章較為少見，發(fā)病率約為0.12%。有關(guān)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙存在盤狀半月板的相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道甚少，個(gè)案報(bào)道也多見于單側(cè)。有關(guān)雙膝內(nèi)側(cè)間隙同時(shí)出現(xiàn)盤狀半月板的報(bào)道也極為罕見。我院2005—2017年單純半月板損傷或合并有半月板損傷的患者中，膝關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙存在盤狀半月板的病例264例，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙存在盤狀半月板的病例尚未證實(shí)。筆者對(duì)本院發(fā)現(xiàn)的1例雙膝內(nèi)側(cè)盤狀半月板患者的影像學(xué)、臨床特點(diǎn)以及關(guān)節(jié)鏡治療做了概述。

1 病例報(bào)告

1.1 病史總結(jié) 患者為青年男性軍人，2014年前執(zhí)行公務(wù)下車時(shí)出現(xiàn)右膝外翻扭傷，當(dāng)時(shí)右膝內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛，無(wú)法屈伸活動(dòng)，無(wú)明顯腫脹，無(wú)膝關(guān)節(jié)變形，無(wú)局部傷口。后無(wú)明顯不適，偶有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，久站后屈膝時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸受限，并伴有疼痛，經(jīng)輕度活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛緩解。2016年在長(zhǎng)跑時(shí)自覺(jué)雙膝均有不同程度的疼痛不適感，其中右膝疼痛明顯，未見明顯腫脹，給予休息后緩解，行走及上下樓梯疼痛有所加重。2017年5月就診我院，查體見：步入病房，行走呈跛行步態(tài)，雙膝關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸活動(dòng)度：0°～130°，右膝負(fù)重后深蹲受限明顯，過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn)陽(yáng)性；內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，半月板擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性(內(nèi)側(cè))，膝關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外側(cè)副韌帶的相關(guān)查體均為陰性，左膝半月板擠壓試驗(yàn)弱陽(yáng)性(內(nèi)側(cè))，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，余無(wú)特殊異常。行磁共振檢查提示：右膝內(nèi)側(cè)半月板體部明顯增高，其內(nèi)可見短線樣明顯透亮信號(hào)影，達(dá)關(guān)節(jié)面，PDWI呈高信號(hào)改變，多考慮為關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板合并損傷Ⅲ度(見圖1)；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙盤狀半月板合并損傷Ⅲ級(jí)(見圖2)。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò) 患者取仰臥位，常規(guī)對(duì)病人行患肢腰、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，消毒、鋪單后，將穿刺針自髕骨外側(cè)刺入右膝關(guān)節(jié)近端的髕上囊(位于髕骨及股骨之間)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入腎上腺素鹽水(腎上腺素0.5 mg+生理鹽水50 mL)后，行右膝關(guān)節(jié)鏡的前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口，并于關(guān)節(jié)鏡下探查右膝關(guān)節(jié)，探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見前、后交叉韌帶走形及張力正常；外側(cè)半月板彈性及外觀正常；內(nèi)側(cè)半月板前角明顯增大、肥厚，為不完全性盤狀半月板(見圖3)，前角縱裂傷且滑膜緣處毛糙，各關(guān)節(jié)面軟骨未見明顯破壞(見圖4)。探查完畢后，使用籃鉗、等離子刀將內(nèi)側(cè)不完全性盤狀半月板進(jìn)行修整成形，使用刨刀清理(見圖5～6)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，未見明顯出血點(diǎn)、組織碎屑，遂關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡切口，術(shù)畢。待右膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)后，擇期再行左膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。

1.3 康復(fù)經(jīng)過(guò) 術(shù)后患膝關(guān)節(jié)在CPM機(jī)輔助下行屈伸功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)避免過(guò)多下地活動(dòng)，術(shù)后3周后恢復(fù)正常活動(dòng)。

2 結(jié) 果

手術(shù)療效以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，84分以上為膝關(guān)節(jié)功能正常，66～84分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可，低于65分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。本例患者術(shù)后3周Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為87分。臨床療效良好，因病例較新，暫未有遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)。

3 討 論

3.1 論述 盤狀半月板是人體正常半月板組織中一種特殊的變異解剖組織結(jié)構(gòu)，資料記載其在普通人群中的發(fā)生率為1%～18.7%。國(guó)內(nèi)于慶巍等[4]報(bào)道過(guò)3例相關(guān)文獻(xiàn)資料，最終確診為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙處存在盤狀半月板[4]。目前，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)盤狀半月板的變異結(jié)構(gòu)仍有不同的看法。Smillie[5]提出，盤狀半月板是從新生兒到成人的發(fā)育中，相關(guān)軟骨細(xì)胞組織的吸收功能障礙所導(dǎo)致的特殊病理變化，隨著發(fā)育股骨髁間壓迫其中心部位，軟骨組織逐漸被吸收，最終演變成新月形的結(jié)構(gòu)。也有相關(guān)報(bào)道指出，在胚胎早期時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板的形態(tài)就是新月形結(jié)構(gòu)。Kaplan[6]指出，盤狀半月板是其在特定的壓迫組織結(jié)構(gòu)下呈漸進(jìn)性變化的過(guò)程。目前尚未有內(nèi)側(cè)間隙存在盤狀半月板損傷機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Papadopoulos等[7]指出，盤狀半月板在組織形態(tài)學(xué)上同樣也存在異常分型。從解剖結(jié)構(gòu)上分析，內(nèi)側(cè)間隙的盤狀半月板在前角至后角的部分有著不同的變異結(jié)構(gòu)，該患者關(guān)節(jié)鏡下探查所見：其內(nèi)側(cè)盤狀半月板的前角與前十字韌帶脛骨止點(diǎn)附著區(qū)相連接，后角組織關(guān)系基本正常。目前尚未有內(nèi)側(cè)盤狀半月板相關(guān)解剖分型的具體報(bào)道，本例患者的半月板從關(guān)節(jié)鏡下觀察其形態(tài)，按照膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板的分型應(yīng)稱為前角肥大性的不完全性盤狀半月板。

圖1 右膝術(shù)前磁共振示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板合并損傷Ⅲ度

圖2 左膝術(shù)前磁共振示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板合并損傷Ⅲ級(jí)

圖3 箭頭處顯示內(nèi)側(cè)半月板為不完全性盤狀半月板，前角處肥大 圖4 箭頭處顯示內(nèi)側(cè)盤狀半月板前角處損傷，滑膜緣處毛糙

圖5 術(shù)前體部至前角的解剖布局 圖6 術(shù)后體部至前角的解剖布局，可見基本修復(fù)成型為正常半月板組織

3.2 診斷 內(nèi)側(cè)半月板損傷最常見的臨床癥狀為下樓梯、活動(dòng)時(shí)癥狀明顯，并可能同時(shí)伴有積液形成，有部分桶柄樣裂的患者在屈曲時(shí)可出現(xiàn)交鎖癥狀，并沒(méi)有相關(guān)較為典型的癥狀。外側(cè)盤狀半月板患者多是因?yàn)橥鈧笙リP(guān)節(jié)無(wú)法完全屈伸活動(dòng)并出現(xiàn)交鎖、彈響就診醫(yī)院，內(nèi)側(cè)盤狀半月板因發(fā)生率極低，尚未有典型癥狀的患者就診，內(nèi)側(cè)半月板多數(shù)在外傷后下樓梯、活動(dòng)時(shí)癥狀明顯，查體時(shí)可用手指明確指出疼痛部位，行麥?zhǔn)习Y、半月板擠壓試驗(yàn)等均能確診。本例患者主要是由外傷后導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長(zhǎng)期疼痛不適，從未出現(xiàn)過(guò)交鎖癥狀，查體后行磁共振檢查提示：內(nèi)側(cè)半月板體部明顯增高，其內(nèi)可見短線樣異常透亮信號(hào)影，達(dá)關(guān)節(jié)面，PDWI呈高信號(hào)改變。多考慮為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板合并損傷Ⅲ度。

3.3 治療 內(nèi)側(cè)間隙的盤狀半月板手術(shù)指征與外側(cè)盤狀半月板一樣，外傷后可先行石膏外固定3～4周，消腫止痛等相關(guān)保守治療措施，后期如影響患者的生活質(zhì)量則需要手術(shù)治療。無(wú)明顯臨床體征的盤狀半月板可囑患者先行保守治療并觀察，如已出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷引起的相關(guān)體征則提示盤狀半月板損傷，需行相關(guān)?？浦委?。對(duì)于膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的損傷若不早期診斷并治療，則在后期可引起半月板損傷合并磨損關(guān)節(jié)軟骨所導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎[8]。現(xiàn)階段盤狀半月板治療的主流方法為關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷部位的全內(nèi)縫合修補(bǔ)術(shù)，如伴有復(fù)合裂傷無(wú)法修補(bǔ)的半月板則行相關(guān)部分切除、保留前后角的半月板次全切除術(shù)。治療的選擇需考慮患者的年齡、是否并發(fā)前后交叉韌帶的損傷等相關(guān)因素?？紤]到盤狀半月板損傷的特殊解剖機(jī)制及損傷多為較復(fù)雜的損傷種類，如復(fù)合裂傷、層裂傷。所以現(xiàn)在較多采用的是半月板部分切除術(shù)、保留前后角的半月板次全切除術(shù)。筆者在關(guān)節(jié)鏡探查中發(fā)現(xiàn)此例患者的內(nèi)側(cè)盤狀半月板前角肥大，為不完全性盤狀半月板，其前角縱裂傷且所處位置的滑膜緣處毛糙，無(wú)法使用半月板縫合器械對(duì)其進(jìn)行縫合修補(bǔ)，盡管術(shù)中將原有的盤狀半月板修復(fù)成大致正常的半月板結(jié)構(gòu)，但是依然會(huì)有高幾率產(chǎn)生新的損傷，所以術(shù)前需告知患者這些風(fēng)險(xiǎn)。我院主要服務(wù)于廣大解放軍官兵的醫(yī)療保障，在軍事訓(xùn)練中因外傷導(dǎo)致的半月板損傷疾病較為常見，其中外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處的盤狀半月板損傷的患者也較為常見，如何能更好的恢復(fù)廣大官兵半月板損傷術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃則是更需要關(guān)注的問(wèn)題。

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1008-5572(2017)12-1150-03

*本文通訊作者：李慎松

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，等.雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1150-1152.

2017-06-20

周鵬(1988- )，男，主治醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院骨科中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，730050。