經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

劉葉，申海波，張宏志

(北京順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

劉葉，申海波，張宏志

(北京順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

目的觀察Schanz釘系統(tǒng)經(jīng)皮復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法自2013年1月至2015年8月，以相同的標(biāo)準(zhǔn)選取骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者73例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為椎體后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)組以及經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位結(jié)合后凸成形組(輔助組)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥灌注量、椎體高度等數(shù)據(jù)，以視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)分及比較。結(jié)果輔助組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)，但椎體內(nèi)可灌注更多的骨水泥并能更好的恢復(fù)椎體高度(P<0.05)，傷椎再骨折少(P<0.05)，術(shù)后1年VAS、ODI評(píng)分明顯優(yōu)于PKP組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮Schanz釘復(fù)位結(jié)合椎體后凸成形術(shù)創(chuàng)傷小、臨床效果確切，可較大程度上恢復(fù)椎體高度和維護(hù)力學(xué)穩(wěn)定性，顯著改善預(yù)后，對(duì)治療塌陷較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種較好的選擇。

椎體骨折；骨質(zhì)疏松；后凸成形術(shù)；復(fù)位；療效

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅老年患者的生命健康。椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)因其微創(chuàng)、快速緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的常用方法，但這些方法沒有很好地解決壓縮骨折的復(fù)位問題，使療效的長(zhǎng)期保持存在隱患[1-3]。本院采取經(jīng)皮Schanz釘系統(tǒng)輔助骨折椎體復(fù)位，結(jié)合椎體后凸成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年1月至2015年8月以相同研究標(biāo)準(zhǔn)選取來(lái)我院診治的癥狀性O(shè)VCF患者進(jìn)行前瞻性分組對(duì)照研究。與符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行病情及治療方法的充分溝通，由患者自行選擇接受常規(guī)PKP手術(shù)或Schanz輔助下PKP的手術(shù)方法。所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于等于60歲；b)T10及以下椎體骨折；c)椎體前柱高度丟失達(dá)到或超過30%，中柱及后柱無(wú)明顯損傷；d)單椎體骨折；e)患者視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)大于等于6分；f)病程在3周以內(nèi)；g)低能量損傷所致骨折或椎體雙光能測(cè)定T<-2.5 SD；h)隨訪時(shí)間大于1年。

符合以上條件的OVCF患者73例，其中男27例，女46例；年齡60～89歲，平均73.3歲。按手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，其中單純采取椎體后凸成形治療的(PKP組)患者51例，采取經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位后行椎體后凸成形治療的(輔助組)患者22例(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前一般情況比較

1.2 治療方法 PKP組：患者均取俯臥位，首先利用骨科床進(jìn)行體位復(fù)位，改善椎體壓縮程度。局麻下行雙側(cè)椎弓根穿刺技術(shù)，根據(jù)椎體骨折線的位置個(gè)體化調(diào)整椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)及穿刺方向，球囊撐開壓力90～250 psi，骨水泥注入量2.5～6 mL，盡量使骨水泥在上下終板間做良好的填充，達(dá)到“頂天立地”的效果，但如果側(cè)位透視骨水泥彌散在椎體內(nèi)達(dá)到或超過椎體后方1/5，則需停止。整個(gè)注射過程在透視監(jiān)視下進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥有椎體外滲漏則停止注射。

輔助組：均采用全麻，俯臥位，先利用骨科床進(jìn)行椎體骨折的體位復(fù)位，選擇骨折椎體壓縮嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行撐開復(fù)位，如椎體塌陷只是在前方，雙側(cè)高度無(wú)明顯差異，則按術(shù)者的習(xí)慣從左側(cè)撐開。C型臂透視下確定傷椎上下位椎體一側(cè)椎弓根位置，經(jīng)椎弓根各打入1枚導(dǎo)針至椎體中部(多數(shù)情況選擇單側(cè)椎弓根置釘)，以導(dǎo)針為中心做1 cm的縱行切口，順導(dǎo)針經(jīng)皮放入通道套管至骨面并逐級(jí)擴(kuò)張，然后順導(dǎo)針打入PKP專用的空心套管至椎體中部，起到開路錐的作用，由助手扶牢套管后，拔除導(dǎo)針，順套管沿骨性通道方向攻絲并擰入Schanz釘(直徑多選用6.2 mm)，去除套管，在皮外2枚Schanz釘之間安裝專用固定卡及連接棒，先將椎體后壁略撐開并鎖緊6 mm的連接棒螺釘，然后用11 mm套筒扳手連接螺釘固定卡旋轉(zhuǎn)復(fù)位椎體前壁骨折，透視證實(shí)骨折椎體復(fù)位滿意后，鎖緊固定卡。常規(guī)進(jìn)行傷椎PKP操作，雙側(cè)椎弓根穿刺，如發(fā)現(xiàn)非撐開側(cè)椎體高度復(fù)位欠佳，則盡量將此側(cè)球囊做更大限度的撐開。骨水泥注入量為4～9 mL，待骨水泥凝固后將Schanz釘及連接棒松解、取下，縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后處理無(wú)差別。術(shù)后第2天拍片，佩戴半硬性胸腰支具起床，鼓勵(lì)患者漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，防止跌倒。術(shù)后2～3 d靜脈輸注唑來(lái)膦酸[4]，同時(shí)予以鈣劑、維生素D抗骨質(zhì)疏松全身治療。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量，有無(wú)骨水泥滲漏情況(滲漏的判斷以術(shù)中X線正側(cè)位透視目測(cè)為準(zhǔn))。于術(shù)前、術(shù)后3 d及1年比較患者腰背部VAS評(píng)分、傷椎高度壓縮率(傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值×100%)、計(jì)算Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)的變化，同時(shí)記錄兩組患者1年內(nèi)發(fā)生臨近椎體骨折及手術(shù)椎體再骨折的情況。對(duì)隨訪期內(nèi)新發(fā)椎體骨折的病例，其隨訪數(shù)據(jù)收集至新發(fā)骨折前的隨訪點(diǎn)。另外，考慮到Schanz釘單側(cè)撐開可能存在力學(xué)上的不平衡，特將Schanz釘撐開側(cè)與非撐開側(cè)椎體側(cè)壁高度改善率進(jìn)行對(duì)比。椎體側(cè)壁高度改善率=(術(shù)后高度-術(shù)前高度)/術(shù)后高度×100%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及再骨折情況 手術(shù)均順利完成。兩組患者術(shù)中均無(wú)明顯出血。因本研究涉及患者骨折壓縮較重，PKP組術(shù)中9例(17.6%)出現(xiàn)椎旁骨水泥滲漏，輔助組1例(4.5%)出現(xiàn)椎旁滲漏，兩組均無(wú)椎管內(nèi)滲漏，無(wú)神經(jīng)損傷、感染、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。傷口均Ⅰ期愈合。輔助組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，椎體骨水泥注入量較多(P<0.05)，PKP組1年內(nèi)8例患者出現(xiàn)原骨折椎體或鄰近新發(fā)骨折，其中3例為原骨折椎體的再損傷(5.8%)，輔助組未發(fā)現(xiàn)原骨折椎體再次骨折的情況。兩組患者1年內(nèi)鄰近椎體新發(fā)骨折比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

新發(fā)骨折的治療：對(duì)鄰椎骨折采取PKP治療，對(duì)原傷椎骨折則在CT定位下行PVP手術(shù)治療，止痛效果良好。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各臨床指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS、ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后VAS及ODI評(píng)分均迅速下降，治療后1年評(píng)分比較兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

2.3 輔助組患者撐開側(cè)及非撐開側(cè)椎體側(cè)壁高度改善率的比較 Schanz釘撐開側(cè)椎體高度改善率與非撐開側(cè)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 Schanz釘撐開側(cè)與非撐開側(cè)椎體側(cè)壁高度改善率對(duì)比%)

典型病例為一67歲女性患者，在家行走時(shí)不慎摔傷3 d后入院，入院后行影像學(xué)檢查示L1椎體壓縮骨折，于入院后第3天在全麻下行經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位+椎體后凸成形手術(shù)，術(shù)后第2天復(fù)查胸腰段正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及MRI示L1椎體壓縮骨折，椎體前緣塌陷明顯，胸腰段后凸畸形 圖2 術(shù)中行經(jīng)皮Schanz釘輔助復(fù)位椎體后凸成形術(shù)

圖3 C型臂透視示骨折椎體復(fù)位 圖4 透視下灌注骨水泥 圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示L1椎體高度基本恢復(fù)，脊柱力線正常

3 討 論

3.1 PKP對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療局限 椎體骨質(zhì)疏松性壓縮可導(dǎo)致疼痛、椎體高度丟失、畸形、活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降。研究表明[1-2]，PVP能夠用微創(chuàng)的方法穩(wěn)定骨折、達(dá)到防止椎體進(jìn)一步塌陷和緩解疼痛的目的，隨著臨床病例的積累及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，其不能重建椎體高度的缺陷引起越來(lái)越多的關(guān)注。PKP增加了球囊撐開的操作，即通過球囊的撐開進(jìn)行椎體高度的重建，但臨床觀察其復(fù)位效果非常有限，可能與以下因素有關(guān)：a)球囊擴(kuò)張方向難以控制；b)球囊本身體積及擴(kuò)張能力有限(球囊的工作張力一般低于300 psi)；c)手術(shù)操作中球囊抽出椎體后，骨折復(fù)位難以維持，骨水泥在椎體內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則彌散，不能有效地恢復(fù)椎體的高度及剛度，甚至導(dǎo)致相鄰椎體骨折[5]。

為達(dá)到更好的傷椎復(fù)位效果，一些學(xué)者[6]采用開放手術(shù)的方法，利用椎弓根螺釘撐開、固定并聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折，取得了滿意的椎體復(fù)位。但手術(shù)創(chuàng)傷大，且由于患者骨骼質(zhì)量差，內(nèi)固定物的把持力往往不足，術(shù)后失效風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)椎弓根釘?shù)牧糁貌坏绊懠怪顒?dòng)，還可能導(dǎo)致鄰椎骨折的發(fā)生[7]。如何將椎體復(fù)位與椎體成形兩者的優(yōu)勢(shì)完美結(jié)合，摒棄各自的劣勢(shì)，目前仍是亟待解決的問題。

3.2 經(jīng)皮Schanz釘輔助椎體后凸成形的優(yōu)勢(shì) 本研究對(duì)一些骨折塌陷較為嚴(yán)重的患者行椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后腰背痛短期內(nèi)都得到較大程度的緩解，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者一直殘存腰背部不適甚至加重，影響生活質(zhì)量，原因可能是椎體骨折復(fù)位不佳導(dǎo)致傷椎及其鄰椎出現(xiàn)“應(yīng)力集中”的現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)再骨折。為達(dá)到椎體更好的復(fù)位效果，本研究對(duì)此進(jìn)行了一些嘗試。

我們利用椎體骨折撐開復(fù)位的原理，經(jīng)皮在傷椎上下椎體內(nèi)打入Schanz釘，利用Schanz釘系統(tǒng)獨(dú)特的撐開裝置在皮外完成骨折椎體高度的恢復(fù)，然后利用球囊撐開技術(shù)將壓入椎體內(nèi)部的終板、椎間盤等組織撐起，用骨水泥有效填充強(qiáng)化椎體，達(dá)到維持傷椎復(fù)位并減少出現(xiàn)“蛋殼”樣骨缺損的效果，最后將Schanz釘去除完成手術(shù)。本研究利用Schanz釘系統(tǒng)獨(dú)特的對(duì)椎體前中柱骨折矯正的優(yōu)勢(shì)[8]，對(duì)多數(shù)較嚴(yán)重的壓縮骨折進(jìn)行了滿意的復(fù)位。本手術(shù)所有操作均經(jīng)皮進(jìn)行，達(dá)到了微創(chuàng)脊柱骨折復(fù)位及固定的效果，使患者能更快的恢復(fù)。

本手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：a)經(jīng)皮進(jìn)行椎體骨折機(jī)械性撐開，達(dá)到了微創(chuàng)及復(fù)位的有機(jī)結(jié)合，避免因后凸畸形導(dǎo)致的應(yīng)力集中。手術(shù)操作完成后Schanz釘系統(tǒng)完全取出，不會(huì)出現(xiàn)后續(xù)的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。b)在Schanz釘撐開條件下進(jìn)行椎體后凸成形，減少了骨折椎體內(nèi)的壓力，通過球囊撐開更容易使塌陷的終板復(fù)位。c)允許骨水泥的低壓灌注，這有兩方面的好處，一是有利于減少術(shù)中骨水泥的滲漏，提高手術(shù)安全性。因?yàn)楣钦圩刁w的復(fù)位可使局部骨密度下降，骨小梁間隙增大，單位體積可容納骨水泥增多，不規(guī)則彌散范圍減小，從而降低滲漏發(fā)生率[5]。本組病例輔助組滲漏率(4.5%)在數(shù)值上明顯低于PKP組(17.6%)，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)未提示明顯差異，但可能與病例量較小有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究；第二個(gè)好處是低壓灌注可避免骨水泥注入量不足，更多的骨水泥會(huì)對(duì)骨折產(chǎn)生更強(qiáng)的支撐及穩(wěn)定作用[9]，這對(duì)術(shù)后疼痛的緩解以及防止傷椎的再骨折有重要的作用。雖然椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的填充量緊密相關(guān)，但是更多的骨水泥注入是否會(huì)帶來(lái)更好的治療效果還是有爭(zhēng)議的[10]。本研究顯示傷椎經(jīng)Schanz釘撐開后可注入更多的骨水泥，隨訪未發(fā)現(xiàn)鄰椎骨折增加的情況。

3.3 單側(cè)Schanz釘撐開復(fù)位的利弊 考慮到單側(cè)撐開可能存在力學(xué)上的不平衡，本研究專門就Schanz釘撐開側(cè)與非撐開側(cè)的椎體側(cè)壁高度改善率進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因有三個(gè)方面：a)骨質(zhì)疏松骨折多為低能量損傷，即使是單側(cè)撐開，骨折也容易復(fù)位。b)骨質(zhì)疏松骨折多無(wú)碎裂，中后柱骨質(zhì)較為完整，在纖維環(huán)及前后縱韌帶拉伸應(yīng)力的作用下，骨折椎體受力較為均衡，不大會(huì)產(chǎn)生側(cè)方成角。c)骨折椎體在Schanz釘撐開作用下，從雙側(cè)置入球囊撐開輔助骨折復(fù)位，術(shù)中會(huì)根據(jù)具體撐開情況進(jìn)行調(diào)整，如發(fā)現(xiàn)非撐開側(cè)椎體高度復(fù)位欠佳，可盡量將此側(cè)球囊做更大限度的撐開，可減少出現(xiàn)椎體側(cè)方成角的可能。另外，術(shù)中操作時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有椎體側(cè)方壓縮不均的情況，均選擇側(cè)壁壓縮嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行撐開，更加利于復(fù)位，本組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸情況發(fā)生。筆者認(rèn)為，單邊Schanz釘撐開輔助復(fù)位能較好地滿足臨床要求，尤其對(duì)老年患者，盡量減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷是手術(shù)安全的保證。

3.4 經(jīng)皮Schanz釘輔助椎體后凸成形適應(yīng)證選擇及技術(shù)要點(diǎn) 適應(yīng)證的選擇：a)患者身體情況能夠耐受全麻。b)選擇胸腰段及以下的椎體骨折，因T10以上的椎體有胸廓保護(hù)，對(duì)復(fù)位要求不高。c)傷后病程小于3周，否則手術(shù)復(fù)位困難。d)禁忌AO分型的A3型及以上的骨折，即使在Schanz釘輔助復(fù)位的情況下，椎體后凸成形只能重建前柱、至多是部分中柱的穩(wěn)定性，對(duì)于明顯涉及椎體后壁的爆裂骨折或合并后柱損傷的患者，此手術(shù)方式不能提供足夠的穩(wěn)定性，可導(dǎo)致不良預(yù)后。

技術(shù)要點(diǎn)：a)置釘。選用較粗的Schanz釘進(jìn)行復(fù)位，一般選擇直徑6.2 mm的釘子。置釘時(shí)全程在透視下監(jiān)控，保證進(jìn)釘方向與穿刺針一致，本組22例患者Schanz釘?shù)闹冕斁鶠橐淮纬晒?；b)撐開。壓縮骨折的力量主要集中于椎體的前壁及中部，在椎體復(fù)位時(shí)椎體后壁可不做撐開，直接鎖緊2枚連接棒螺釘，然后利用杠桿的力量旋轉(zhuǎn)復(fù)位椎體前壁，這樣可明顯減小前柱撐開的應(yīng)力，避免相鄰椎體骨折。c)球囊復(fù)位及骨水泥灌注。需根據(jù)終板塌陷的位置個(gè)體化設(shè)計(jì)穿刺通道的方向，不可僵化。采用雙側(cè)椎弓根途徑進(jìn)行骨水泥的注射，更利于生物力學(xué)的重建[9]；對(duì)沒有終板斷裂塌陷的患者在傷椎骨水泥注射時(shí)可以直接行椎體成形術(shù)，可節(jié)省患者的費(fèi)用。

總之，經(jīng)皮Schanz釘輔助PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的手術(shù)方法將椎體的撐開復(fù)位與椎體成形有機(jī)結(jié)合，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床效果確切。對(duì)椎體壓縮較重的骨折患者，可較大程度上恢復(fù)椎體高度和糾正后凸畸形，維護(hù)力學(xué)穩(wěn)定性，顯著改善患者生活質(zhì)量，是一個(gè)較好的治療選擇。

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R687.3

B

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2017-04-17

劉葉(1969- )，男，副主任醫(yī)師，北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，101300。