非連續(xù)椎體次全切除減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床研究

唐明，胡亞寧，姚廣清，王曉靜，龐巨濤

(1.石家莊市第一醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011；2.衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

臨床經(jīng)驗(yàn)

非連續(xù)椎體次全切除減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床研究

唐明1，胡亞寧1，姚廣清1，王曉靜1，龐巨濤2

(1.石家莊市第一醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011；2.衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

目的比較非連續(xù)椎體次全切術(shù)及長節(jié)段椎體次全切術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床效果。方法選擇連續(xù)4個(gè)節(jié)段病變的頸椎病患者21例為實(shí)驗(yàn)組，采用非連續(xù)性椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療；選擇連續(xù)3個(gè)節(jié)段病變的頸椎病患者23例為對(duì)照組，采用長節(jié)段連續(xù)椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月植骨融合率、術(shù)后6個(gè)月的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分改良率、頸椎生理曲度(術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月)的變化。結(jié)果兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分改良率及植骨融合率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月頸椎生理曲度與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組有1例傷口感染，抗感染治療后痊愈；對(duì)照組有2例出現(xiàn)鈦網(wǎng)輕度移位，給予延長外固定時(shí)間，8個(gè)月后融合。實(shí)驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)已恢復(fù)正常。結(jié)論前路非連續(xù)椎體次全切減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎病優(yōu)于長節(jié)段椎體次全切減壓術(shù)，可以在臨床推廣。

多節(jié)段頸椎??；非連續(xù)椎體次全切減壓術(shù)；長節(jié)段椎體次全切減壓術(shù)

頸椎病是骨科常見疾病，目前已成為脊柱外科手術(shù)的主要病種之一。手術(shù)治療是最直接有效的方法，目的是解除脊髓神經(jīng)壓迫。對(duì)于多節(jié)段頸椎病的手術(shù)治療，前路手術(shù)已得到許多專家共識(shí)，減壓方式包括單純經(jīng)椎間盤切除減壓和椎體次全切除減壓。椎體次全切除減壓手術(shù)的減壓范圍相對(duì)于椎間隙切除減壓而言更廣泛，達(dá)到的減壓效果更加徹底，但是減壓后椎體序列的重建非常重要，往往關(guān)系到手術(shù)的最終成敗。多節(jié)段頸椎病患者在經(jīng)過連續(xù)多個(gè)椎體次全切除減壓術(shù)后，長節(jié)段植骨重建造成植骨兩端在頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)承受較大的剪切應(yīng)力，容易發(fā)生植骨塊移位和內(nèi)固定失敗，造成植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成。而非連續(xù)椎體次全切除減壓術(shù)是通過兩個(gè)不相連的椎體次全切除對(duì)脊髓神經(jīng)進(jìn)行徹底減壓，再通過兩個(gè)短節(jié)段植骨重建頸椎序列穩(wěn)定性。石家莊市第一醫(yī)院骨一科于2012年10月至2016年10月對(duì)21例連續(xù)4節(jié)段頸椎病患者行非連續(xù)性椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2012年10月至2016年10月行非連續(xù)性椎體次全切術(shù)頸椎病患者21例為實(shí)驗(yàn)組，其中男15例，女6例；年齡43～69歲，平均53.7歲；病程2～7年，平均4.1年；病變節(jié)段均為C3～7。取同時(shí)期行連續(xù)長節(jié)段椎體次全切減壓術(shù)頸椎病患者23例為對(duì)照組，其中男16例，女7例；年齡42～75歲，平均55.1歲；病程2～9年，平均4.7年；病變節(jié)段：C3～6節(jié)段16例，C4～7節(jié)段7例。主訴多為頸肩部疼痛不適，慢性起病，四肢麻木無力，胸部束帶感，雙手精細(xì)動(dòng)作受限，上肢放射性疼痛，行走踩棉花感。X線表現(xiàn)為受累節(jié)段不同程度骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄及生理弧度僵直；MRI提示頸椎多節(jié)段椎間盤退變、突出，脊髓明顯受壓，呈串珠樣改變；CT見椎體后緣骨質(zhì)增生及骨贅形成。

1.2 手術(shù)方法 a)實(shí)驗(yàn)組：麻醉成功后，仰臥位，頭部呈后伸略左旋位，C型臂透視確認(rèn)切口位置，作頸前右側(cè)橫行切口，用組織剪切開皮下、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣鈍性分開氣管、食管與頸動(dòng)靜脈鞘之間，分離至頸椎前方，顯露C3～4、C4～5、C6～7間隙前方，用雙極電凝止血后剝離頸長肌內(nèi)緣，在C5～6間隙插入針頭，確認(rèn)位置。用磨鉆切除椎體前緣增生的骨贅，切開C3～4、C4～5椎間盤，用髓核鉗、刮勺將間盤切除，用尖嘴咬骨鉗縱行咬除C4椎體骨質(zhì)直至椎體后緣顯露后縱韌帶，寬約1 cm，仔細(xì)切除后縱韌帶并充分探查減壓硬膜囊。用試模測量于C3、C5椎體間植入鈦網(wǎng)(內(nèi)填咬碎的椎體松質(zhì)骨)。同法處理C5～6、C6～7椎間隙，次全切除C6椎體并植入鈦網(wǎng)，選用合適長度頸前鎖定鈦板及螺絲釘6枚固定C3、C5、C7椎體。C型臂透視確認(rèn)位置滿意。用生理鹽水沖洗傷口，反復(fù)確認(rèn)無出血后，放置引流管，關(guān)閉切口。b)對(duì)照組手術(shù)入路同實(shí)驗(yàn)組，次全切連續(xù)兩個(gè)椎體及后縱韌帶，減壓槽兩端潛行減壓，修剪適長鈦網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)植骨，植入鈦網(wǎng)，鋼板固定。術(shù)后頸圍保護(hù)3個(gè)月，常規(guī)使用抗生素、脫水劑及激素，并行霧化吸入。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、頸椎生理曲度(術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月)的變化、術(shù)后6個(gè)月植骨融合率、術(shù)后6個(gè)月的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分改良率。改良率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。優(yōu)：改善率大于等于75%；良：改善率為50%～74%；好轉(zhuǎn)：改善率為25%～49%。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間為8～22個(gè)月，平均12.4個(gè)月。其中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分改良率及植骨融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月頸椎生理曲度與對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。實(shí)驗(yàn)組有1例傷口感染，抗感染治療后痊愈；對(duì)照組有2例出現(xiàn)鈦網(wǎng)輕度移位，給予延長外固定時(shí)間，8個(gè)月后融合。實(shí)驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)已恢復(fù)正常。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

表2 兩組患者JOA評(píng)分及植骨融合率比較

表3 兩組患者頸椎生理曲度的比較

典型病例一為54歲男性患者，主因頸肩部疼痛3年余，伴雙上肢麻木6個(gè)月入院，行頸椎MRI診斷為C3～7節(jié)段脊髓型頸椎病。采用保留C5椎體的非連續(xù)性椎體次全切術(shù)，術(shù)后第2天頸肩部疼痛好轉(zhuǎn)、雙上肢麻木感消失。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

典型病例二為48歲男性患者，主因頸肩部疼痛不適、四肢麻木2年余入院，行頸椎MRI診斷為C4～7脊髓型頸椎病。采用連續(xù)C5、C6椎體次全切術(shù)，術(shù)后第2天頸肩部疼痛及四肢麻木好轉(zhuǎn)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查頸椎X線示螺釘輕度移位，予隨訪觀察。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

多節(jié)段頸椎病是指影像學(xué)上存在連續(xù)或者不連續(xù)的多個(gè)節(jié)段的頸椎間盤變性、突出及鈣化，椎體后緣骨質(zhì)增生，或伴有后縱韌帶骨化，并因此造成硬膜囊、神經(jīng)根和脊髓多個(gè)水平受壓迫，且有相應(yīng)臨床癥狀。臨床上以脊髓型或脊髓型為主的混合型多見[1-2]。

對(duì)于多節(jié)段頸椎病盡早手術(shù)治療已成為專家共識(shí)[3]，但對(duì)手術(shù)入路的選擇仍存在爭議。因?yàn)榇蠖鄶?shù)頸椎病患者的脊髓壓迫來自前方，前路手術(shù)可以直接去除脊髓前方的骨贅、突出的椎間盤及骨化的韌帶等，有直接減壓的優(yōu)點(diǎn)。頸前路減壓術(shù)自1958年由Smith和Robinson所提出以來，大量臨床實(shí)踐證明術(shù)后癥狀改善明顯[4-6]。前路鋼板的出現(xiàn)提高了前路手術(shù)的植骨融合率和椎體穩(wěn)定性。前路鋼板不但能恢復(fù)頸椎生理前凸及椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，直接減壓脊髓，還能增加椎管前后徑，解除或減輕后方對(duì)脊髓的壓迫[7]。頸椎病前路手術(shù)方式主要有兩種：頸前路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和頸前路椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。

多節(jié)段頸椎病患者往往后縱韌帶肥厚明顯，缺乏彈性，椎體后緣骨贅明顯，對(duì)后方的脊髓及硬膜囊壓迫明顯，椎間隙狹窄嚴(yán)重，術(shù)中恢復(fù)椎間隙的同時(shí)應(yīng)將骨贅、后縱韌帶一并切除，顯露硬脊膜，以實(shí)現(xiàn)徹底減壓。ACDF是治療椎間盤膨出癥的傳統(tǒng)術(shù)式，通過此種術(shù)式可以切除膨出的椎間盤及增生的骨贅，由于未切除椎體，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血量少、植入物融合快、改善頸椎曲度明顯等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但是正因?yàn)樾g(shù)中未切除椎體，造成ACDF術(shù)中視野小，操作困難，對(duì)于明顯骨化的后縱韌帶及椎體后緣較大的骨贅難以徹底切除，造成減壓不徹底，此時(shí)應(yīng)選擇ACCF[10]。但有研究表明，長節(jié)段多個(gè)椎體次全切除術(shù)會(huì)嚴(yán)重破壞脊柱的前中柱，影響其穩(wěn)定性，妨礙頸椎生理曲度的長久恢復(fù)。植入的骨塊過長又會(huì)增加手術(shù)的難度，且長節(jié)段植骨的融合率顯著降低，并發(fā)癥增多[11]。所以我們對(duì)連續(xù)4節(jié)段頸椎病患者采用非連續(xù)椎體次全切術(shù)，不但保證了術(shù)中的徹底減壓，而且通過兩個(gè)短節(jié)段的植骨重建，保證了頸椎的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后植骨不融合及內(nèi)固定移位等并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)證明，兩組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，非連續(xù)性椎體次全切術(shù)可以達(dá)到連續(xù)椎體次全切術(shù)一樣的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的緩解程度(P>0.05)，而且植骨融合率達(dá)到了100%。

圖1 術(shù)前MRI示C3～7椎間盤突出，脊髓受壓 圖2 術(shù)前X線片示椎間隙狹窄，骨贅形成 圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示鈦網(wǎng)無移位，鈦板固定良好

圖4 術(shù)前MRI示C4～7椎間盤突出，脊髓受壓 圖5 術(shù)前X線片示椎間隙狹窄，骨贅形成 圖6 術(shù)后12個(gè)月X線片示螺釘輕度移位

頸椎間盤退行變性后，椎間盤破裂脫出，椎間隙下降，生理曲度丟失，頸椎曲度的變化會(huì)直接影響頸椎間盤內(nèi)的壓力分布及骨贅的形成，導(dǎo)致頸椎鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，最終造成多節(jié)段頸椎病。因此，治療頸椎病的基本原則是恢復(fù)頸椎的生理曲度及椎間隙的高度。研究表明頸椎生理曲度的恢復(fù)與頸肩部軸性疼痛的減輕相關(guān)[12]。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月頸椎生理曲度較對(duì)照組明顯增高(P<0.05)，考慮原因可能為對(duì)照組鈦網(wǎng)長度增加，兩端應(yīng)力增大，導(dǎo)致鈦網(wǎng)切割終板、下沉。研究表明長節(jié)段多個(gè)椎體次全切術(shù)妨礙頸椎生理曲度的長久恢復(fù)[11]。我們通過分段減壓融合將長節(jié)段開槽變成短節(jié)段開槽，不僅可以直視下徹底切除病變節(jié)段的所有椎間盤、骨贅及骨化后縱韌帶，保證了充分減壓；同時(shí)完整保留減壓節(jié)段中部的椎體，用植骨螺釘將鋼板與之固定，通過預(yù)彎鋼板成一定前凸弧度，可起到改善頸椎生理曲度、減小力臂、分散鋼板疲勞應(yīng)力、提高穩(wěn)定性與固定強(qiáng)度的作用。

總之，對(duì)于連續(xù)4節(jié)段頸椎病患者，非連續(xù)性椎體次全切術(shù)不但可以對(duì)神經(jīng)進(jìn)行徹底減壓，而且減少術(shù)后頸椎曲度的丟失率，是一種較好的前路手術(shù)方式，值得在臨床推廣。

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1008-5572(2017)12-1106-04

R681.5+5

B

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2017-07-31

唐明(1983- )，男，主治醫(yī)師，石家莊市第一醫(yī)院骨一科，050011。