中美兩國DRGs應用回顧與現(xiàn)狀對比研究

王思淼

[摘 要] DRGs一直是醫(yī)療費用支付方式的研究熱點領域，DRGs盡管對目前的醫(yī)療保險收費有極大改善，但仍存在治療標準化不清，疾病手術編碼錯誤率較高等一系列問題。文章通過對中美兩國DRGs的應用回顧與現(xiàn)狀研究比對，針對存在的問題進行分析并提出相應的對策建議。

[關鍵詞] DRGs；現(xiàn)狀分析；中美對比

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 101

[中圖分類號] R197.32；F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）23- 0201- 02

0 引 言

疾病診斷相關分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）是目前國際廣泛應用的一種醫(yī)保預支付制度。DRGs依據(jù)病人的基本信息如性別，年齡以及病人的患病情況將患者分入疾病診斷相關組。通過不同的疾病分組，給予不等的疾病預付費。DRGs統(tǒng)一的疾病分組支付標準，有利于控制醫(yī)療資源消耗，減少醫(yī)療費用，降低醫(yī)療保險支付數(shù)額，從而客觀地反映疾病的治療效果。

采用疾病診斷相關分類付費方式有三個主要的特點：一是依據(jù)病人的疾病特點，患病嚴重程度，自身的身體狀況，治療的具體方式等情況予以分組；二是將過去的醫(yī)療費用按項目付費的后支付改為預付費方式；三是具體付費金額不是按照病人的實際花費而是按照疾病的相關分組制定。DRGs的付費特點決定了其醫(yī)療費用以及資源的消耗要遠低于過去的按項目收費的方式。醫(yī)生需要將病人花費控制在符合疾病診斷分組的標準之內，使醫(yī)療費用合理化。同時，促進醫(yī)院經(jīng)營管理，在合理的范圍內提高醫(yī)院的經(jīng)濟收益與醫(yī)療質量。

1 DRGs在美國的發(fā)展回顧與現(xiàn)狀研究

1976年，第一代DRGs在美國誕生。通過醫(yī)生的主要診斷與次要診斷，病人的性別年齡等基礎信息將疾病診斷分為492個組，每組的患者都具有相似的臨床癥狀，診斷治療方法以及住院天數(shù)。美國使用DRGs的主要原因是出于對醫(yī)療成本的控制。DRGs實施后，經(jīng)濟學家一直在不斷地預測和分析DRGs支付系統(tǒng)產(chǎn)生的效應和影響。他們得出的結論是DRGs的應用減少了患者的平均住院時間。然而，經(jīng)濟學家們無法確定住院時間的減少是否是由于DRGs的影響，亦或是由于技術變革的總體趨勢。

雖然在DRGs的發(fā)展初期仍存在一些質疑，但是今天，DRG支付系統(tǒng)在美國已經(jīng)被廣泛接受。為了節(jié)省成本，DRG支付系統(tǒng)鼓勵從傳統(tǒng)的住院治療轉向門診護理，據(jù)統(tǒng)計，DRGs應用后，病人的住院費用較其他衛(wèi)生保健費用增長得更為緩慢，這表明美國已經(jīng)轉向門診和藥物治療而不是手術治療。DRGs不僅在醫(yī)療保險中被用作支付系統(tǒng)的一部分，而且還用于私人保險和醫(yī)療補助。同時，為了改善病例質控和護理質量，DRGs也用于許多醫(yī)院的管理系統(tǒng)。DRGs作為美國的主要支付系統(tǒng)，已經(jīng)被公立醫(yī)院與私人診所廣泛的使用。

自DRG系統(tǒng)實施以來，美國的醫(yī)療住院費用占總治療費用的比例有了顯著下降，手術的增長率也日益降低，平均住院天數(shù)從過去的10.4天降至現(xiàn)在的6.7天。DRGs四十年的實踐數(shù)據(jù)表明應用該系統(tǒng)存在許多益處：①在一定程度上控制醫(yī)療費用的不恰當增長；②提高醫(yī)院工作效率，加強醫(yī)院管理力度，改善管理制度；④減少病人住院天數(shù)，加快病床周轉效率；④促進各醫(yī)院疾病治療標準的形成。

2 DRGs在中國的發(fā)展回顧與現(xiàn)狀研究

20世紀80年代，中國的一些經(jīng)濟相對發(fā)達的省份開始了對DRGs的探索性研究。北京上海等市都嘗試將其應用到醫(yī)改中，但由于各醫(yī)院的信息沒有標準化，ICD疾病操作編碼的普及率及準確率較低，醫(yī)療收費價格沒有一個明確的標準等一些原因，導致DRGs的推廣應用暫時被擱置。

2006年，在醫(yī)院信息化的前提下，我國再次開展了對DRGs的研究。通過借鑒各個國家的DRGs研究應用，建立理論模型，終于在2007年成功研制出600多個疾病診斷相關分組。目前，我國的DRGs在北京多家大型綜合性醫(yī)院進行試點研究。從試點醫(yī)院反饋的結果來看，DRGs的應用是可以被醫(yī)院，醫(yī)保以及患者所接受的。同時，與過去相比，其施行不會降低醫(yī)院的收益。但除了積極的反饋外，DRGs的應用與推廣存在的問題也不容忽視：①國家缺少相應的政策支持；②與醫(yī)保相關的實質性工作仍未開展；③ICD-10與ICD-9-CM3的編碼使用的正確率仍較低，導致有些情況無法對患者進行正確的疾病診斷分組。以上皆為我國DRGs未來研究的重點與方向。

3 DRGs的益處與不足

DRGs在中美的應用帶來了許多優(yōu)點：①DRGs促進醫(yī)院建立健全的收費管理體系，降低收費標準的同時提高經(jīng)濟收益；②激勵醫(yī)院的質量管理，提高衛(wèi)生服務質量，降低住院日數(shù)，提高病床使用率，從而有效控制醫(yī)療成本；③提高醫(yī)療方式的標準化程度，規(guī)范醫(yī)療方法與疾病的治療手段；④提供醫(yī)療質量評價標準，科學合理的評價疾病的治療情況，醫(yī)生的能力水平；⑤促使醫(yī)院實行標準信息化管理，為日后醫(yī)院之間的信息互通打下基礎。

在DRGs的實施過程中，也逐漸暴露了他的不足：①覆蓋范圍不全面，標準不明確導致限額外病人看病難，這一點在?？撇♂t(yī)院上體現(xiàn)的更為徹底，?？漆t(yī)院無法運用DRGs進行分組，導致沒辦法使用DRGs進行費用的結算； ②醫(yī)療新技術的發(fā)展將被限制，新型的治療方法不在DRGs的分組之內，新方法的應用與推廣將受到各醫(yī)院的限制；③醫(yī)療資源的控制使用可能會降低對醫(yī)療質量的控制，昂貴藥物因超出DRGs的限額而將被控制使用，以價格否定了大部分的昂貴藥物，為了降低成本而減少醫(yī)療活動或檢查，從而可能導致治療質量的下降；④DRGs的部分疾病分組賠付額度較低，相同國家的不同的地域消費水平不同，統(tǒng)一的賠付額度標準無法使醫(yī)院盈利，最直接的后果就是醫(yī)院拒絕接收此類患者，造成醫(yī)院間互相推諉病人的局面出現(xiàn)；⑤為了獲取高收益，醫(yī)院將患者疾病分多次治療，要求病人多次看診，將治療時間拉長，分階段從而獲得更高利益。

4 關于我國DRGs的未來發(fā)展建議

（1）建立完善的疾病診斷標準與編碼體系。一方面統(tǒng)一疾病治療的標準有助于疾病診斷分組系統(tǒng)形成，疾病限額預付款賠付金額的制定。另一方面，疾病與手術編碼是進行疾病分組的重要依據(jù)，正確的編碼可以避免不必要的分組錯誤，減少醫(yī)療保險預付款錯誤的發(fā)生。

（2）形成DRGs的研究協(xié)作機制。各地區(qū)各衛(wèi)生部門應協(xié)同推進DRGs的試點工作，及時溝通反饋各地區(qū)部門的研究成果，試點中所遇到的問題，不斷將DRGs改變成符合中國國情的醫(yī)療付費方式。

（3）建立健全的法律體系。將DRGs提高到法律高度將會是推進DRGs在我國各醫(yī)院的必要手段。

（4）衛(wèi)生部門建立有效的監(jiān)測與管理體制。通過對醫(yī)院的監(jiān)管，建立明確的賞罰機制，減少醫(yī)院的分段診療，升級診斷等一系列不良事件的發(fā)生。

主要參考文獻

[1]官波.美國醫(yī)保DRG支付方式對我國醫(yī)保支付方式選擇的啟示[J].衛(wèi)生軟科學，2004，18（6）.

[2]郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（8）.

[3]喻大華， 劉忠闊.DRGs在醫(yī)院實施的必要性及應注意的問題 [J].山東工業(yè)技術，2017（15）.

[4]謝其鑫，劉暢鑫，丁方然，等. 國外DRGs的發(fā)展概述及我國中醫(yī)臨床應用淺析[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2016（5）.

[5]魏俊麗，杜琨，孫晶晶，等.北京市某醫(yī)院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探[J].中國醫(yī)院，2014（2）.