手術(shù)過程中發(fā)生肺栓塞1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉亞軍（通訊作者） 王智蘭 全超 李俊杰 黃蘭菊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226001）

手術(shù)病人發(fā)生肺栓塞越來越引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。大多數(shù)手術(shù)病人肺栓塞發(fā)生在手術(shù)后恢復(fù)過程中，而在手術(shù)過程中突然發(fā)生肺栓塞極為少見，且會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命、病情極其兇險(xiǎn)，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，這方面罕見報(bào)道。我院于2012年有一例行“髖關(guān)節(jié)翻新術(shù)”患者在手術(shù)過程中發(fā)生肺栓塞并搶救成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病史資料

患者，男性，70歲，因“左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年，活動(dòng)不利1月余”于2012-07-06入住南通市中醫(yī)院骨科。既往無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。查體T 36.8℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 140/80mmHg。神志清楚，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清楚，無干濕羅音，心率74次/分，無雜音。腹平，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。?？茩z查：左髖強(qiáng)直位于屈曲內(nèi)收位，左髖后緣骨性隆起，無明顯壓痛，腹股溝中點(diǎn)附近壓痛，左下肢縮短畸形2cm，左髖“4”字征陽性，左髖屈伸范圍為60～90°，左大腿、小腿及左足淺感覺下降，深感覺存在，股四頭肌肌力下降、左足背伸肌力下降，拇背伸肌力下降，屈肌肌力尚可，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，足趾感覺、運(yùn)動(dòng)正常。血常規(guī)：WBC 7.3×109/L，N 72.9%，L 21.3%，HB 152g/L，PLT 168×1012/L；電解質(zhì)：鉀3.6mmol/L，鈉136mmol/L，氯94mmol/L，鈣2.23mmol/L；凝血指標(biāo)：PT 12.7s，INR 1.06，APTT 25s，F(xiàn)IB 2.45g/L，D-DIMER＜300ug/L（正常值20～460ug/L）；胸片心肺未見明顯異常；心電圖示竇性心律，T波V1-6倒置；X線：左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、髖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)前診斷：左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴髖關(guān)節(jié)脫位；坐骨神經(jīng)損傷？擬行手術(shù)名稱：左人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)及坐骨神經(jīng)探查術(shù)。

2012-7-16，08:30在硬腰局麻聯(lián)合下行“左人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)及坐骨神經(jīng)探查術(shù)”。手術(shù)進(jìn)行至09:30時(shí)患者血壓突然下降至70/40mmHg，心率加快至120次/分，予去氧腎上腺素（4μg/kg·min）升壓后，血壓恢復(fù)至110/70mmHg，心率70～80次/分，血氧飽和度90～95%。10:10血氧飽和度降至90%以下，高流量吸氧不能改善，10:20降至最低44%，改用氣管插管麻醉機(jī)輔助通氣，但患者血壓85/50mmHg，血氧飽和度60～80%。全胸片示左肺血管紋理缺失（見圖1）；心電圖示RV1 1.5mv，提示右室增大；凝血指標(biāo)PT 15s，INR 1.3，APTT 30.9s，F(xiàn)IB 4.43g/L，D-DIMER＜300ug/L；肌鈣蛋白I＜0.01ng/L。會(huì)診討論后考慮患者在手術(shù)過程中發(fā)生了急性左肺肺動(dòng)脈主干栓塞，采取措施包括盡快結(jié)束手術(shù)、盡快給予靜脈溶栓，同時(shí)加強(qiáng)生命支持等手段。13:00完成手術(shù)，局部加壓包扎，13:30給予溶栓，采取尿激酶溶栓治療，首劑4400u/kg，20分鐘推完，然后以2200u/kg/h持續(xù)泵入，維持治療12h，并轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。

14:00患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)血氧飽和度測不出，血壓71/43mmHg。治療方案包括維持尿激酶靜脈溶栓及低分子肝素抗凝治療；呼吸機(jī)輔助通氣，模式IPPV，VT460ml，f16次/分，F(xiàn)iO2100%，PEEP0cmH20；升壓藥去甲腎上腺素（53μg/min）；并給予抑酸護(hù)胃、化痰、抗感染等治療。2012-07-17，10:00改呼吸機(jī)模式為PSV，壓力支持為10cmH20，F(xiàn)iO245%，15:00停呼吸機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，停去甲腎上腺素靜脈泵入，觀察50min后撥除氣管插管。2012-07-18轉(zhuǎn)出ICU，并維持低分子肝素抗凝等治療，2012-08-03出院，并服用華法令抗凝治療，門診隨訪。手術(shù)后局部引流總計(jì)170ml。

在搶救患者過程中連續(xù)監(jiān)測D二聚體，其變化水平與肺栓塞發(fā)生的時(shí)間關(guān)系見圖2。從曲線圖中可以觀察到D-DIMER在肺栓塞發(fā)生后4h開始升高，5h達(dá)高峰，隨著溶栓的作用的顯現(xiàn)6h后下降至正常。

圖1

圖2

2.討論

手術(shù)時(shí)發(fā)生肺栓塞極為少見，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的生命。手術(shù)時(shí)發(fā)生肺栓塞的原因不明，可能與患者手術(shù)時(shí)麻醉鎮(zhèn)靜、平臥、血流緩慢等有關(guān)。

發(fā)生肺栓塞是否溶栓有其禁忌癥，其絕對禁忌癥有活動(dòng)性內(nèi)出血如消化道出血、近期內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血，相對禁忌癥包括手術(shù)及分娩后2w內(nèi)、消化道出血10d內(nèi)、缺血性中風(fēng)2m內(nèi)等[1]。而肺栓塞出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)是溶栓的絕對適應(yīng)癥[2]。對于該患者權(quán)衡利弊，我們采取了溶栓治療的措施[3]。

本病例在手術(shù)進(jìn)行1h發(fā)生肺栓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、影響正常氣體氧合交換，系高危肺栓塞[4-6]，采取包括加強(qiáng)生命支持、盡早結(jié)束手術(shù)、創(chuàng)面加壓包扎、盡早靜脈溶栓等措施。在溶栓4小時(shí)后患者血氧飽和度恢復(fù)正常，1d后脫機(jī)，2d后拔除氣管插管，3d后轉(zhuǎn)入普通病房，18d后出院，取得了非常滿意的效果。

D-DIMER有助于判斷是否有肺栓塞的發(fā)生[7-8]。在患者病情變化后連續(xù)監(jiān)測D-DIMER，可以觀察到D-DIMER在肺栓塞發(fā)生后4h開始升高，5h達(dá)高峰，隨著溶栓的作用的顯現(xiàn)6h后下降至正常。

本病例系高危肺栓塞，救治難度極大，我們采取了及時(shí)溶栓等搶救措施，盡管有較大的風(fēng)險(xiǎn)，還是取得了成功。搶救過程中的相關(guān)措施值得在臨床工作中進(jìn)一步探討和研究。

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