生育醫(yī)療待遇：政策演變、人群差異及優(yōu)化策略

摘 要：生育醫(yī)療待遇是包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥等費用報銷的一攬子政策，它是母嬰保健、“全面二孩”生育配套服務(wù)、全民生育保障的一項重要內(nèi)容。通過回顧相關(guān)政策演進(jìn)過程可以看出，改革開放后生育醫(yī)療待遇是按戶籍、職業(yè)區(qū)分參保對象的，城鎮(zhèn)職工的生育保障起步較早，也相對成熟，而靈活就業(yè)人員、職工未就業(yè)配偶、農(nóng)村廣大婦女的生育醫(yī)療待遇則起步較晚?；?010年第三期中國婦女社會地位調(diào)查數(shù)據(jù)，從住院分娩費用報銷這一主要方面來反映生育醫(yī)療待遇總體情況，結(jié)果表明，不同人口學(xué)特征、政策時期和從業(yè)性質(zhì)的母親在分娩費用報銷方面存在顯著性差異。由于在分析期間1989-2010年內(nèi)母親生育醫(yī)療待遇主要是職工的權(quán)益，來自于生育保險基金支付。因此，女性就業(yè)非正規(guī)化將弱化職工的生育醫(yī)療待遇這一政策的保障作用。改變這一狀況我們需要：將生育保險中的生育醫(yī)療待遇納入醫(yī)療保險中，打破就業(yè)身份對生育保障的限制，建立全民性的生育福利制度；推廣孕前檢查、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥等服務(wù)，擴(kuò)展生育醫(yī)療待遇項目，深化孕產(chǎn)婦保健工作；規(guī)范生育的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)和整合現(xiàn)有法規(guī)。

關(guān)鍵詞：生育醫(yī)療待遇；分娩費用；生育保險；非正規(guī)就業(yè)；城鎮(zhèn)職工

中圖分類號：C913.68 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：0257-5833（2017）12-0079-10

作者簡介：莊渝霞，上海社會科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所副研究員、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士 （上海 200020）

“生育醫(yī)療待遇”指的是女性在妊娠、分娩和產(chǎn)后所發(fā)生的醫(yī)療費用，它包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用。其中，生育的醫(yī)療費用包括流產(chǎn)和正常生產(chǎn)的支出，是指女職工的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費等生育醫(yī)療費用。計劃生育的醫(yī)療費用是指職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所發(fā)生的費用。此外，女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，也由生育保險基金支付，同時，各省市也出臺了生育并發(fā)癥的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。因此，生育醫(yī)療待遇是包括產(chǎn)前檢查、流產(chǎn)、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)和并發(fā)癥等多項費用的總和。隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，生育的費用不可避免成為產(chǎn)婦及其家庭的一項重要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)①。生育醫(yī)療待遇直接關(guān)系到母嬰健康，有利于減少出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)。孕前檢查、產(chǎn)前檢查、分娩以及產(chǎn)后并發(fā)癥支持是孕育過程的重要方面，也是生殖健康進(jìn)行監(jiān)測的重要環(huán)節(jié)。所以，保障婦女在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后得到基本的醫(yī)療保健服務(wù)，有利于保障婦女的生殖健康，在某程度上也能促進(jìn)“全面兩孩”生育政策的落實。因此，對“生育醫(yī)療待遇”進(jìn)行研究具有現(xiàn)實意義和迫切性。

由于生育醫(yī)療待遇和生育津貼是生育保險待遇的兩項基本內(nèi)容，現(xiàn)有文獻(xiàn)較少將二者區(qū)分開，而是籠統(tǒng)地就生育保險這一主題展開。生育保險改革中存在的問題諸多，比如，生育保險覆蓋面較窄、待遇水平低、未能實現(xiàn)全部社會統(tǒng)籌、基金結(jié)余較多、立法滯后、地區(qū)發(fā)展極不平衡等等。其中關(guān)鍵性問題是如何拓展覆蓋面，具體做法和建議有：加強(qiáng)生育基金的社會統(tǒng)籌，拓寬基金收繳渠道，加大政府的財政投入，建立政府、雇主和個人三方負(fù)擔(dān)機(jī)制，注重男性生育角色，對招聘女工和產(chǎn)后女性的企業(yè)給予補償和獎勵，彌補“產(chǎn)假成本”，等等。建立一個全民性的生育保障制度是研究者達(dá)成的共識，生育保險應(yīng)該逐漸從城鎮(zhèn)正規(guī)職業(yè)女性擴(kuò)展至城鎮(zhèn)非正規(guī)職業(yè)女性，逐步將農(nóng)村婦女和未就業(yè)女性也納入，同時著手于將男性和外籍人員、境外人員也納入相關(guān)研究可參見潘錦棠：《生育社會保險中的女性利益、企業(yè)利益和國家利益》，《浙江學(xué)刊》2011年第6期；孫啟泮：《生育保險法制建設(shè)初探》，《南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報》2007年第2期；張瑩：《建立城市流動人口生育保險制度的探討》，《衛(wèi)生軟科學(xué)》2007年第8期；馮祥武：《流動婦女生育保險問題新論》，《中華女子學(xué)院學(xué)報》2011年第4期；班曉娜：《中國農(nóng)村地區(qū)育齡勞動婦女生育保險制度探析》，《山東女子學(xué)院學(xué)報》2011年第1期；唐芳：《論靈活就業(yè)群體的生育保險制度》，《河北科技大學(xué)學(xué)報》2004年第1期。。當(dāng)然，要建立全民性的生育保障，制度設(shè)計非常關(guān)鍵。主要的建議是區(qū)分生育保險的待遇，將生育保險中的生育醫(yī)療費用并入醫(yī)療保險，以簡化管理并確保廣覆蓋的主張張翠娥、楊政怡：《我國生育保險制度的發(fā)展歷程與改革路徑》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2013年第1期；蔣永萍：《社會性別視角下的生育保險制度改革與完善》，《婦女研究論叢》2013年第1期。，同時，保留生育保險的獨立性和規(guī)范生育保險待遇的基本內(nèi)容張永英、李線玲：《新形勢下進(jìn)一步改革完善生育保險制度探討》，《婦女研究論叢》2015年第6期。，這樣，將有利于我國建立廣覆蓋的生育福利制度。

至今為止，并沒有文獻(xiàn)直接探討生育醫(yī)療待遇，相關(guān)研究主要是分析住院分娩費用的構(gòu)成、城鄉(xiāng)差異及影響因素，指出面臨的主要問題是生育的醫(yī)療費用絕對支出在不斷增加、上漲過快。為了控制過度醫(yī)療問題，有學(xué)者指出應(yīng)該推廣醫(yī)療保險預(yù)付制度，采取“單病種付費為主，多種付費方式并存”的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算相關(guān)研究參見李曉燕等：《1998—2003 年中國婦女住院分娩費用分析》，《中國初級衛(wèi)生保健》2005年第11 期；方良欣、何秋苑、鄧群娣：《基于Logistic回歸模型分析影響產(chǎn)科住院分娩費用的因素》，《現(xiàn)代醫(yī)院》2011年第3期；張勁妮：《生育保險醫(yī)療待遇付費方式改革研究》，《就業(yè)與保障》2014年第4期；姜玉：《當(dāng)前婦女住院分娩費用分析》，《中國婦幼保健》2016年第 19 期。。流動人口和農(nóng)村孕產(chǎn)婦是必須關(guān)注的重要人群，為她們提供分娩的基本服務(wù)，有利于保證母嬰健康沈汝木岡、王燕等：《流動人口孕產(chǎn)婦住院分娩費用研究》，《中國婦幼保健》2006年第8期；邢利霞、裴菊英：《農(nóng)村貧困孕產(chǎn)婦住院分娩費用補償狀況調(diào)查》，《中國婦幼保健》2011年第24期。。上述研究多側(cè)重于醫(yī)學(xué)角度，數(shù)據(jù)大多來自于某一特定醫(yī)院或某一地區(qū)住院分娩的人群，影響因素主要與醫(yī)療和生育自身有關(guān)，比如，醫(yī)療級別、醫(yī)療項目、生育方式、支付方式和患者體癥。endprint

由于生育醫(yī)療待遇的費用報銷渠道是不一樣的，本文先是介紹不同人群的政策依據(jù)。繼之，本文利用2010年第三期中國婦女地位調(diào)查數(shù)據(jù)，側(cè)重于社會人口學(xué)角度，全面考察1989-2010年期間女性享受生育醫(yī)療待遇的情況。生育醫(yī)療待遇是包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、生育并發(fā)癥治療、計劃生育手術(shù)和并發(fā)癥治療等費用報銷的一攬子政策，本文主要選取住院分娩費用報銷這一主要方面來反映生育醫(yī)療待遇總體情況；在了解生育醫(yī)療待遇的人群分化基礎(chǔ)上，本文將提出相關(guān)政策改進(jìn)建議，指出今后生育醫(yī)療待遇改革途徑及完善方向。

一、生育醫(yī)療待遇的政策演變

改革開放后，生育醫(yī)療待遇按戶籍、職業(yè)區(qū)分參保對象，城鎮(zhèn)職工的生育保障起步較早，也相對成熟，費用報銷是通過生育保險基金或所在單位支付。靈活就業(yè)人員、職工未就業(yè)配偶、城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇則起步較晚。

一是城鎮(zhèn)就業(yè)婦女。1988年，《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》和《關(guān)于女職工生育待遇若干問題的通知》出臺，規(guī)定了女職工在生育時享有醫(yī)療待遇、產(chǎn)假及生育津貼，要求用人單位在女職工“產(chǎn)假期間，工資照發(fā)”、女職工懷孕檢查和分娩時，“其檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由所在單位負(fù)擔(dān)，費用由原醫(yī)療經(jīng)費渠道開支”。為了消除生育保險費用完全由“單位負(fù)責(zé)”所造成的企業(yè)之間競爭的不平等，“均衡企業(yè)間生育保險費用的負(fù)擔(dān)”，1994年，《企業(yè)職工生育保險試行辦法》頒布，要求“城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工”的“生育保險費用采取社會統(tǒng)籌”的方式，讓更多用人單位積極參保。其中，第六條對女職工生育醫(yī)療待遇作出具體規(guī)定，“女職工生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費和藥費由職工個人負(fù)擔(dān)”；“女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付”。2010年，《社會保險法》出臺，從法律層面上對生育醫(yī)療待遇給予保障。2012年，《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》通過，對就業(yè)婦女生育醫(yī)療待遇作出進(jìn)一步補充，第六條強(qiáng)調(diào)“女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付”。

二是城鎮(zhèn)非就業(yè)婦女或職工未就業(yè)配偶。2009年，人力資源和社會保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用的通知》（人社廳發(fā)〔2009〕97號），要求“各地要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院分娩發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可將參保居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入基金支付范圍”。次年，《社會保險法》將職工未就業(yè)配偶也納入享受生育醫(yī)療費用報銷待遇的范圍，第54條作出明確規(guī)定，“職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付”。這意味著，只要非就業(yè)婦女的配偶參加了生育保險，這部分婦女生育的醫(yī)療費用就可以從生育保險基金中報銷。其實，早在《社會保險法》出臺之前，有些省份，比如，江蘇（1999）、上海（2001）、新疆（2004）、吉林（2006）、河北（2007）、寧夏（2007）、山東（2007）、西藏（2007）、河南（2008），在首次生育保險立法中就已經(jīng)將職工未就業(yè)配偶納入生育保險范疇。各地報銷政策各異，較多是采取一次性補償，補償費用為女職工生育醫(yī)療費用報銷的一半。

三是農(nóng)村廣大婦女。2002年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號），在該決定中明確提出“做好農(nóng)村婦幼保健工作”，具體目標(biāo)是“加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦和兒童保健工作，提高住院分娩率，改善兒童營養(yǎng)狀況”；“到2010年，全國孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率要比2000年分別下降25%和20%”；“有效降低出生缺陷發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)”。自此，我國逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并加強(qiáng)對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助。2009年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見》，提出實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策，探索將農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療救助補助進(jìn)行統(tǒng)籌管理。具體要求是“對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩所需費用予以財政補助，補助標(biāo)準(zhǔn)由各省（區(qū)、市）財政部門會同衛(wèi)生部門制定。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在財政補助之外的住院分娩費用，可按當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定給予補償。對個人負(fù)擔(dān)較重的貧困孕產(chǎn)婦，可由農(nóng)村醫(yī)療救助制度按規(guī)定給予救助”。同年，兩部門又印發(fā)了《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助資金管理暫行辦法》的通知，持續(xù)推進(jìn)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助資金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌管理。自此，農(nóng)村孕產(chǎn)婦的生育保障逐步建立起來，資金來源于農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助資金和新農(nóng)村合作醫(yī)療資金。

二、生育醫(yī)療待遇的人群差異——以分娩費用為例

我們的數(shù)據(jù)來自于2010年第三期中國婦女社會調(diào)查數(shù)據(jù)庫，按照政策規(guī)定，截止至調(diào)查時點，大部分城鄉(xiāng)居民還是享受不到分娩費用報銷待遇的。因此，我們的分析對象為有就業(yè)單位的女性，她們的分娩費用報銷來自于生育保險基金或由所在單位承擔(dān)。但是，基于以下兩點考慮：一是不少地方要求有雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員參加生育保險，二是部分省份規(guī)定只要職工所在單位繳納了生育保險，其未就業(yè)配偶就享有部分報銷生育費用的權(quán)益，因此，我們將分析對象擴(kuò)展到所有母親。選取了分娩費用進(jìn)行分析，是由于分娩費用報銷是生育醫(yī)療待遇諸多項目中的一項重要支出，它可以反映生育醫(yī)療待遇實施的總體情況。

（一）數(shù)據(jù)說明及變量設(shè)置

1、數(shù)據(jù)來源

2010年第三期中國婦女社會地位調(diào)查是全國婦聯(lián)和國家統(tǒng)計局繼1990、2000年第一、第二期中國婦女社會地位調(diào)查后組織的又一次全國規(guī)模的調(diào)查。數(shù)據(jù)庫分為個人主卷、流動、高層、兒童、老年五部分，本研究只利用個人主卷這一調(diào)查數(shù)據(jù)庫，共有26166個樣本，其中，男性樣本為12659份，女性樣本為13507份。endprint

2、研究對象界定

我們以1989-2010年“生育最后一孩”的母親作為分析對象，時間界定為1989-2010年，主要與這一階段全國和各地生育保險政策的陸續(xù)出臺有關(guān)。起始時間定為1989年，是因為我國于1988年出臺《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》和《關(guān)于女職工生育待遇若干問題的通知》，于1989年執(zhí)行，明確提出女職工的檢查費用和分娩費用由所在單位負(fù)責(zé)。之前的相關(guān)規(guī)定一并被廢除。1994年出臺《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，于1995年執(zhí)行，要求單位為女職工繳納生育保險費用，女職工生育的醫(yī)療費用則由生育保險基金結(jié)算。此后，我國各地不斷探索和出臺地方生育保險辦法。結(jié)束于2010年，是因為第三期中國婦女地位調(diào)查是在2010年底進(jìn)行，可以得到的母親生育最后一孩的數(shù)據(jù)止于2010年。按照我國《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》、《企業(yè)職工生育保險辦法》和各地生育保險辦法的頒布情況，我們將母親的生育年份劃分為四個時期（如表1所示），既代表母親生育的時期，也代表政策出臺的4個時期，把其命名為“同期群”。

3、數(shù)據(jù)的特殊處理

由于第三期中國婦女地位調(diào)查提供的是橫截面數(shù)據(jù)，我們無法確切獲知生育最后一孩時母親的人口學(xué)特征。因此，我們選擇了“工作沒有發(fā)生變動”的母親作為分析對象，從而可以科學(xué)、合理地推斷出她生育最后一孩時的一些重要人口學(xué)特征。使用stata軟件處理數(shù)據(jù)，對戶口、城鄉(xiāng)、職業(yè)、單位類型和單位所有制5個變量進(jìn)行嚴(yán)格的推斷，最終獲取生育最后一孩時母親的戶口、城鄉(xiāng)、受教育程度 受教育程度是按調(diào)查時點的情況進(jìn)行測量的，因為大部分婦女一般是在完成受教育過程后進(jìn)行生育的，這是一種合理的近似估計。參見郭志剛主編《社會統(tǒng)計分析方法——SPSS軟件應(yīng)用》，中國人民大學(xué)出版社2006年版，第416-417頁。、同期群、職業(yè)、單位所有制、單位類型等7個人口學(xué)變量。

如表2所示，1989-2010年生育最后一孩的所有母親樣本共有7665份，在就業(yè)的7285份中，工作沒有變動的有3875份，占53.2%，此外，還有380份從未就業(yè)的母親樣本。受數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)限制，我們將工作沒有變動的4255（3875+380）份樣本作為分析對象。由于第三期中國婦女地位調(diào)查是有提供母親產(chǎn)前檢查以及分娩費用報銷情況的非常寶貴的全國性調(diào)查數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為，雖然沒有將工作發(fā)生變動1次、2次及以上的母親納入分析，這一研究仍然非常值得嘗試。期待2020年第四期中國婦女社會地位調(diào)查的完善，屆時能將所有母親納入分析。

4、變量設(shè)置

本文將母親是否報銷分娩費用作為分析對象，分娩費用報銷情況分為“全部免費/報銷”、“定額補貼”、“部分報銷”和“全部自費”四種。同時將戶口、城鄉(xiāng)、受教育程度、同期群、職業(yè)、單位類型、單位所有制這七個重要因素作為其重要人口學(xué)特征。交叉表的變量分類設(shè)置如表3。為了了解從未就業(yè)者和農(nóng)業(yè)從業(yè)人員的情況，我們對職業(yè)、單位類型、單位所有制這些變量進(jìn)行擴(kuò)展，納入了個體工商戶、自營勞動者和家庭幫工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員、從未就業(yè)者等分類。

（二）分娩費用報銷情況及其人群差異

從總體上來看，在我們所限定的于1989-2010年生育最后一孩時工作沒有發(fā)生變動的4255份母親樣本中，缺失63份，共有4192份作出回答。其中，全部免費或全部報銷的比例僅為9.9%，定額補貼的為2.7%，部分報銷的占13.6%，需要全部自費的占73.8%。由于在我們的分析對象中（工作沒有發(fā)生變動的母親）農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員和從未就業(yè)人員所占比例較大。因此，我們又對比了1989-2010年生育最后一孩時所有7665份母親（包括工作沒有變動的母親和工作變動的母親）的分娩費用報銷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分娩費用報銷比例與上述相近，全部免費/報銷、定額補貼、部分報銷、全部自費的比例分別為9.8%、2.5%、15%和72.7%。所以，雖然我們將分析對象限定為工作沒有發(fā)生變動的母親時，仍具有一定代表性。如表4所示，不同的人口學(xué)特征、在不同的政策時期和不同從業(yè)特征的母親在分娩費用報銷待遇上存在較大差異。

1、不同人口學(xué)特征。農(nóng)業(yè)戶口或農(nóng)村人口分娩費用自費的比例很高，近85%，只有15%左右的農(nóng)業(yè)戶口或農(nóng)村居民是可以享受到生育醫(yī)療待遇的。非農(nóng)業(yè)戶口或城鎮(zhèn)人口分娩費用報銷的比例較高，將近一半。其中，全部報銷或部分報銷是較常見的報銷形式，定額補貼的比例極低。不同受教育程度的母親分娩費用報銷的差異較大，受教育程度越高，越有可能報銷，但是，就大學(xué)及以上受教育程度的母親而言，仍有37.3%的人需要全部自費。

2、不同政策時期。在不同政策時期母親生育的醫(yī)療費用報銷待遇存在顯著性差異。隨著我國各地生育保險辦法的不斷出臺，以及對城鄉(xiāng)居民生育保障的關(guān)注，女性分娩費用報銷的比例有所增長。在1989-1994年、1995-2000年、2001-2005年這三個時期，需要全部自費的比例高達(dá)75%左右。在2006-2010年這一時期，全部自費的比例降為50%。具體而言，于1989-1994年生育的母親，分娩的費用需要自費可能性最高，接著是1995-2000年和2001-2005年這兩個時期，最后才是2006-2010年這一時期。這一趨勢與政策規(guī)定以及費用報銷管理方式有關(guān)。按照1988年《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》的政策要求，1989-1994年期間母親分娩費用由所在用人單位支付。1994年《職工生育保險試行辦法》出臺后，開始實行生育費用社會統(tǒng)籌。較之于“單位負(fù)責(zé)制”，社會統(tǒng)籌均衡了企業(yè)間的負(fù)擔(dān)，顯然更有利于促進(jìn)企業(yè)繳納生育保險費，為女性提供“生育醫(yī)療待遇”。因此，在1995-2005年生育的母親分娩費用報銷的可能性提高了。在2006-2010年期間，分娩費用報銷的可能性最高，有可能是因為2009年城鄉(xiāng)居民生育保障政策剛好在該時期出臺，拓寬了分娩費用報銷的人群。

3、不同從業(yè)特征。從職業(yè)來看，農(nóng)民和從未就業(yè)女性分娩幾乎是需要全部自費的，只有10%左右的母親分娩費用可以報銷。這部分人群有可能與其配偶單位參加生育保險有關(guān)，作為男職工的未就業(yè)配偶，她們能夠享受生育醫(yī)療待遇。此外，近四分之三的商業(yè)服務(wù)人員分娩費用需要全部自費，其它職業(yè)的母親，比如，各類負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員、辦事人員、工人，分娩時需要全部自費的比例也不小，為50%左右。從單位類型來看，分娩費用報銷情況最好的是大型企業(yè)，只有26%的母親需要全部自費，繼之是機(jī)關(guān)/人民團(tuán)體/事業(yè)單位和中型企業(yè)，需要全部自費的比例近45%，小型企業(yè)全部自費的比例更高，為62.8%。民辦非企業(yè)、社會團(tuán)體全部自費的比例為70%以上。個體工商戶、自營及幫工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員和從未就業(yè)人員這些群體，分娩時一般都是自費。從單位所有制性質(zhì)和就業(yè)身份來看，除70%左右的國有正式員工分娩費用能夠報銷外，在港澳臺/外商投資企業(yè)和集體企業(yè)中，仍有47.1%的女性分娩時需要全部自費，國有非正式員工和在集體、私營企業(yè)中就業(yè)的女性，分娩費用需要全部自費的比例很高，分別為80.2%、63.5%和68.1%。endprint

（三） 研究結(jié)論及發(fā)現(xiàn)

從本文的描述性結(jié)果來看，農(nóng)村地區(qū)、農(nóng)業(yè)戶口、受教育程度較低、政策早期、非正規(guī)從業(yè)者分娩費用需要全部自費的比例較高，而城鎮(zhèn)地區(qū)、非農(nóng)業(yè)戶口、受教育程度越高、越是靠近政策后期、正規(guī)從業(yè)者，更有可能享受分娩費用報銷的待遇。我們可以推測，在1989-2010年期間，影響女性分娩費用能否報銷的兩大因素是：

一是政策的影響力。隨著職工、職業(yè)未就業(yè)配偶、城鄉(xiāng)居民不同人群的生育醫(yī)療待遇政策的出臺，相應(yīng)群體的生育福利得到了有效改善。表4所表現(xiàn)出來的城鄉(xiāng)差異和同期群差異，與我國對生育醫(yī)療待遇的政策對象限定和頒布時期直接相關(guān)。可以推測，隨著城鄉(xiāng)居民生育保障制度建設(shè)的推進(jìn)，非職工女性能夠享受分娩費用報銷待遇的比例將大幅度提高。同時，費用管理方式也很關(guān)鍵。對于職工生育保險而言，社會統(tǒng)籌模式較之于“單位負(fù)責(zé)制”，更有效地保障了職工享受生育醫(yī)療待遇的權(quán)益。

二是就業(yè)身份的影響。在城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇相關(guān)政策出臺之前，生育醫(yī)療待遇列支渠道主要是生育保險基金，它最突出的問題是受就業(yè)身份的影響。在體制內(nèi)正規(guī)就業(yè)的母親更有可能享受到生育醫(yī)療待遇，在體制外、非正規(guī)就業(yè)的，特別是在私營企業(yè)和小企業(yè)中，以及個體工商戶、自營及幫工等靈活就業(yè)人員，享受生育醫(yī)療待遇的可能性就要小得多。諸多研究證明，在發(fā)展中國家或發(fā)達(dá)國家，女性就業(yè)的非正規(guī)化都是不爭的事實宋秀巖、甄硯：《新時期中國婦女社會地位調(diào)查研究》，中國婦女出版社2013年版，第158頁。，在非國有單位，其中相當(dāng)一部分是采用非正規(guī)雇用的個體私人經(jīng)濟(jì)組織，女性勞動力比較集中蔡昉：《中國人口與勞動問題報告——城鄉(xiāng)就業(yè)、問題與對策》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2002年版，第268頁。，而且，非國有制單位女性勞動力比例高于男性金一虹：《女性非正規(guī)就業(yè)：現(xiàn)狀與對策》，《河海大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）》2006年第1期。。因此，隨著20世紀(jì)90年代末女性就業(yè)非正規(guī)化以及規(guī)模化，這意味著越來越多的女性在體制外進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動，那么，假若生育醫(yī)療待遇仍受限于就業(yè)身份的影響，將極大地影響女性享受生育醫(yī)療待遇。

三、生育醫(yī)療待遇的優(yōu)化策略

當(dāng)前，職工生育醫(yī)療待遇仍由生育保險基金支付，城鎮(zhèn)未就業(yè)女性和農(nóng)村女性分別從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院費用補助的方式獲得部分補償。但是，其報銷比例及待遇水平遠(yuǎn)不及職工的生育醫(yī)療待遇。從我們的分析來看，女性就業(yè)模式是決定她們能否享受職工的生育醫(yī)療待遇的重要因素。特別是隨著女性就業(yè)非正規(guī)化，女性就業(yè)模式的變化將弱化針對職工的生育保險政策的作用力。因此，政策制定者應(yīng)該考察政策的時效性，杜絕女性因就業(yè)身份改變而無法享受到職工的生育醫(yī)療待遇。那么，如何完善生育醫(yī)療待遇的政策，才能讓全體母親分享到生育保障的好處呢？

建議一，打破從業(yè)性質(zhì)，如職業(yè)、行業(yè)、單位類型、單位所有制、就業(yè)身份對享受生育醫(yī)療待遇的影響，建立一個讓所有人員（不管是正規(guī)、非正規(guī)就業(yè)還是沒有就業(yè)的母親）都可以享有的生育保障制度。2016年初，生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，二險合并后如何運營顯得非常關(guān)鍵。我們認(rèn)為今后的發(fā)展方向是將生育保險待遇中的生育醫(yī)療待遇和生育津貼兩項基本內(nèi)容分開管理，將生育醫(yī)療待遇納入基本醫(yī)療保險。一是先整合城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇，進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一運營，從而形成“不管是否就業(yè)都可享有生育福利”的制度。二是保留生育保險中的生育津貼功能，并且“由國家財政建立普惠式生育津貼，擴(kuò)大生育津貼的發(fā)放范圍并逐漸演變成家庭津貼”張翠娥、楊政怡：《我國生育保險制度的發(fā)展歷程與改革路徑》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2013年第1期。。

建議二是拓展生育醫(yī)療待遇項目，深化孕產(chǎn)婦保健工作。我國現(xiàn)有各級人口和計劃生育委員會高度重視育齡婦女的保健工作，主要包括產(chǎn)前檢查、流產(chǎn)、住院分娩、產(chǎn)后訪視、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥等服務(wù)。目前，生育保險辦法主要是對流產(chǎn)和住院分娩費用的報銷作出詳細(xì)規(guī)定。但是，還有以下工作可以繼續(xù)推進(jìn)：（1）婚前檢查和孕前檢查及相關(guān)費用報銷事宜還沒有引起足夠重視。2010年，財政部人口計生委印發(fā)了《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點專項資金管理辦法（試行）》，不斷推廣孕前檢查試點并提高覆蓋面，部分農(nóng)村孕產(chǎn)婦也享受到了該政策的福利。我們認(rèn)為，為了降低出生嬰兒缺陷率，保障母嬰健康和提高人口素質(zhì)，應(yīng)將孕前檢查費用納入生育醫(yī)療待遇中，加以推廣和普及。（2）在繼續(xù)推進(jìn)產(chǎn)前檢查和住院分娩生育服務(wù)的基礎(chǔ)上，重視生育并發(fā)癥和計劃生育并發(fā)癥的治療和費用報銷事宜，做好宣傳服務(wù)工作。1999年，勞動和社會保障部聯(lián)合其它部門發(fā)布了《關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)職工計劃生育手術(shù)費用問題的通知》，將計劃生育手術(shù)費用納入了生育保險基金的支付范疇。2011年，國家人口計生委印發(fā)了《計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定管理辦法（試行）》的通知，要求對計劃生育并發(fā)癥實行免費定點治療。

建議三是規(guī)范生育的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)和整合現(xiàn)有法規(guī)。在全國31個省級行政區(qū)中，還有很多省市并未對生育的醫(yī)療費用支付方式作出詳細(xì)的規(guī)定。一類是有法可依，可以參照現(xiàn)有的法規(guī)條例進(jìn)行支付，但是在生育保險辦法中沒有做出明確規(guī)定。比如，安徽省在《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》（2007年首次立法）中規(guī)定“生育保險醫(yī)療費用支付范圍按照《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的范圍確定”；一類是沒有明確的支付方式，也沒有具體條例和辦法可依，需要另行制定支付標(biāo)準(zhǔn)。比如，天津市在《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》（2005年首次立法，2016年修正）中規(guī)定，“產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費等費用的支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法，由市勞動保障行政部門另行制定”?？梢?，生育醫(yī)療待遇散見于各類政策文件中，給受益者帶來很大的不便。我們建議，在將生育醫(yī)療待遇納入醫(yī)療保險后，必須統(tǒng)一待遇項目、待遇標(biāo)準(zhǔn)及整合現(xiàn)有法規(guī)。endprint

本文的工作在于把握不同人群的生育醫(yī)療待遇的政策依據(jù)，據(jù)此分析了1989-2010年女性分娩費用報銷情況，對女性的生育醫(yī)療待遇有個總體的把握。研究結(jié)果表明，生育醫(yī)療待遇政策具有強(qiáng)大的政策效應(yīng)，它表現(xiàn)為一定的地區(qū)差異、時期差異和就業(yè)身份差異。值得注意的是，女性就業(yè)非正規(guī)化會弱化針對職工的生育醫(yī)療待遇的保障性和覆蓋面。但是，城鄉(xiāng)居民生育保障為非正規(guī)就業(yè)者、未就業(yè)者構(gòu)建了享受生育醫(yī)療待遇的安全網(wǎng)。本文研究的局限在于受數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)制約，沒能納入工作變動的母親樣本，也沒有分城鄉(xiāng)進(jìn)行更深入的比較，希望今后的工作能彌補這一不足。

（責(zé)任編輯：薛立勇）

Abstract： Medical reimbursement of childbirth expenses is an important part of maternal and child health care， fertility support services of two-children policy， and the universal reproductive protection system. This article first reviews the evolution of the policy of medical treatment of childbirth， detailing the policies and regulations of the three groups of urban workers， urban non-employed women and rural women. Then， based on the data of social status survey of Chinese women in 2010， this paper analyzes the reimbursement of mothers' childbirth expenses. The results show that there are significant differences in the reimbursement of childbirth expenses between different demographic characteristics， policy period and nature of employment. At the same time， the informalization of female employment will weaken the protection of the reproductive health of female workers.

It is proposed to break the barriers of employment status， to expand the medical treatment items and coverage of maternity protection， thus to eliminate the differentiated treatment of different groups in the medical reimbursement of maternity expenses， and then to establish a universal maternity welfare system.

Key words： Medical Reimbursement of Childbirth Expenses； Cost of Childbirth； Maternity Insurance； Informal Employment； Urban Workersendprint