糖尿病足的臨床護理進展

摘要：糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，致殘﹑致死率非常高，嚴重影響著患者的生命安全，合理而恰當?shù)淖o理是降低糖尿病足截肢率、減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本文探討糖尿病足的發(fā)病機制、護理措施及健康教育進展，以期為糖尿病足的臨床護理工作提供參考。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；護理；進展；預防

糖尿病足（diabetic Foot，DF）是糖尿病常見的慢性致殘性并發(fā)癥，因糖尿病足引起的截肢是許多國家截肢的首位原因，全球下肢截肢研究組的研究結(jié)果顯示，25%～90%的截肢與糖尿病有關(guān)[1]。我國城市糖尿病足患者約占糖尿病住院患者的1.6%～6.4%，85.0%的截肢是因為足部潰瘍[2]。糖尿病足問題已成為一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅著人類健康。而及時有效的護理對促進創(chuàng)面修復，降低截肢率，提高患者生存質(zhì)量起著十分重要的作用[3]。本文從糖尿病足發(fā)病機制、護理措施及健康教育等方面對糖尿病足的護理進展進行綜述，旨在為臨床糖尿病足的護理工作提供參考。

1.1 發(fā)病機制 糖尿病足的病變基礎(chǔ)是糖尿病血管及神經(jīng)病變，血管病變使下肢血管狹窄或阻塞，局部組織缺血、缺氧和營養(yǎng)成分供給不足；感覺神經(jīng)受損引起肢體末梢保護性感覺減弱或喪失；自主神經(jīng)受損引起皮膚干燥；足部神經(jīng)受損引起姿勢與協(xié)調(diào)障礙，出現(xiàn)足部生物力學的改變等。在一些誘因如創(chuàng)傷、感染的作用下可導致足部潰瘍，嚴重者可導致截肢。

1.2 分級 糖尿病足目前最常用的分級方法是Wagner分級法[4]，包括6級。0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；Ⅰ級：表面潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨組織感染；Ⅲ級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級：局限性壞疽（趾、足跟或足背）；Ⅴ級：全足壞疽。

2、護理措施

2.1 預防

2.1.1 定期檢查 目前已有不少醫(yī)院設立了糖尿病?？崎T診，對存在糖尿病足高危因素的患者，應每半年進行1次檢查，檢查內(nèi)容有：①神經(jīng)病變的檢查：主要檢查包括針刺覺、溫度覺、振動覺、位置覺、壓力覺和觸覺等[5]。②血管狀態(tài)的評估：詢問是否有間歇性跛行和運動時下肢疼痛現(xiàn)象，進行足部動脈搏動以

1 糖尿病足的發(fā)病機制及分級及踝肱壓力指數(shù)、彩色多普勒超聲檢查等。③足部皮膚檢查：皮膚色澤、溫度，是否存在有發(fā)紅、腫脹、瘀血、發(fā)熱、發(fā)涼、水皰或潰瘍等現(xiàn)象。

2.1.2 足部保護 對糖尿病患者采取足部預防措施，包括：①避免雙足發(fā)生創(chuàng)傷、摩擦及負重受傷；按時修剪趾甲，在泡腳后趾甲變軟時再修剪[6]。②選擇合適的鞋襪，透氣性好，柔軟無破損，避免帶松緊的襪子，每日換洗。鞋子寬松舒適，避免擠腳影響足部循環(huán)；避免開口或露出腳趾的鞋，更不能赤腳行走；穿鞋前先仔細檢查鞋內(nèi)是否有堅硬的異物，如沙粒、釘子等；宜隔天更換鞋墊，以免長期壓迫足部同一位置；天氣冷時防止凍傷燙傷，保持鞋內(nèi)干燥，預防足癬等[7]。③每天堅持用 39～41℃的溫水泡腳，避免用腳試水溫，可用手、手肘代試水溫，泡完腳擦干足部，可再涂上一些潤膚膏。

2.2 護理

2.2.1 創(chuàng)面護理 ①皮膚破潰但未感染的創(chuàng)面，用碘伏進行消毒，每天3～4 次，保持創(chuàng)面清潔，同時抬高患肢，避免患肢受壓及負重。還可選用有效的物理療法促進創(chuàng)面愈合，如近年來使用較廣泛的激光療法，已取得良好的臨床效果，王蘋等[8]研究發(fā)現(xiàn)He-Ne激光治療促進小血管生長、傷口愈合$骨再生和損傷神經(jīng)再生。除此之外，還有局部氧療等物理療法均廣泛用于促進糖尿病足創(chuàng)面愈合。②淺表感染創(chuàng)面，應用敏感抗生素控制局部感染，每天進行清潔換藥，換藥時嚴格遵守無菌原則，傷口愈合慢者可用胰島素加山莨菪堿（654-2）紗布濕敷，此外，相關(guān)生物制劑和生長因子類物質(zhì)對此類創(chuàng)面愈合效果也較好，目前臨床廣泛應用。③深部嚴重感染、潰爛較深伴有大量膿性分泌物、并有壞死組織的患者，換藥時先用碘伏對皮膚及創(chuàng)面進行消毒，再分別用雙氧水、生理鹽水依次進行徹底沖洗，難以去除的壞死組織用刀片刮除或?qū)Ｓ眉舻都舫?處理完后局部用紅外線燈進行照射，每天2次，每次10min，促進血液循環(huán)和肉芽生長。把創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，依據(jù)檢測結(jié)果選擇敏感的抗生素加胰島素換藥及外濕敷，并配合全身用藥。④壞疽護理。干性壞疽，除在常規(guī)消毒后將壞疽組織進行切除，局部用表皮生長因子等藥物進行貼敷外，必要時須截肢；濕性壞疽不能過分進行沖洗，保持足部的引流通暢即可；局部有氣性壞疽感染者，可進行高壓氧治療，每天1次。

2.2.2 心理護理 糖尿病足多病程長、難治愈，并且有截肢的危險，因此，糖尿病足患者多有不同程度的恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等不良情緒，對堅持治療缺乏信心[9]。并且有研究表明，患者的心理因素影響著糖尿病足的發(fā)展，精神緊張、焦慮、恐懼、憤怒等可以影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，使得患者外周微循環(huán)系統(tǒng)收縮，進而加重病情[10]。所以糖尿病足患者的心理護理不能忽視，護士要多鼓勵患者，使患者認識到糖尿病足是可防可治的，消除其悲觀失望情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療#護士還可邀請一些治療效果好的患者對缺乏信心的患者進行經(jīng)驗交流和鼓勵，使其獲得對抗疾病的信心#相關(guān)研究結(jié)論也證實了心理護理的重要作用，如何萬梅等[11]通過心理護理干預措施，發(fā)現(xiàn)老年糖尿病足患者的治療效果得到提高。

2.2.3 控制血糖 控制血糖是防止糖尿病足進一步惡化的根本，可根據(jù)患者整體病情選擇口服降糖藥物或注射胰島素及或胰島素類似物來嚴格控制血糖，使血糖控制在空腹3.9～7.2mmol/L，非空腹低于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）<7.0%，才有利于糖尿病足的控制[9]。

2.2.4 中醫(yī)護理 中醫(yī)認為，糖尿病足由本虛標實$瘀血阻滯經(jīng)絡所致，因此，打通循環(huán)，防止瘀血阻滯是防治糖尿病足的關(guān)鍵。近幾年中藥足浴療法和足底穴位按摩日益受到關(guān)注，高翠云[12]研究就發(fā)現(xiàn)中藥足浴療法治療糖尿病足療效顯著，而余廣玉等[13]發(fā)現(xiàn)足底穴位按摩對糖尿病足的預防效果也較好。

3、健康教育

3.1 糖尿病足相關(guān)知識教育

3.1.1 常見誘因 向患者講解糖尿病足常見誘因，包括：鞋創(chuàng)傷、切割傷、溫度創(chuàng)傷、應激、壓瘡、醫(yī)源性損傷$甲溝炎、雞眼及其他皮膚病、皮膚水腫、鞋襪或剪趾甲方法不當?shù)?，教會患者生活中應避免以上誘因#但在宣教過程中，應注意教育方式的選擇，張士訪[14]研究發(fā)現(xiàn)，采取綜合性教育比單純門診預防性教育效果更好，更能幫助患者及時發(fā)現(xiàn)和消除糖尿病足的誘因及潛在危險因素，降低糖尿病足發(fā)生率。

3.1.2 發(fā)病進程 告知患者糖尿病足一般分為4期：早期病變期時，患者時常會有下肢麻木、發(fā)涼、腿抽筋等癥狀，容易誤診為老年人缺鈣或者“老寒腿”，從而延誤病情。到第2期局部缺血期時，患者每走一段距離后就會出現(xiàn)下肢疼痛，從而被迫停止運動，休息一會后能緩解，但再次行走一段距離后疼痛又出現(xiàn)。隨著病情的進展，患者能行走的距離會越來越短。此外，患者的足部感覺也會出現(xiàn)異常，動脈搏動逐漸減弱#發(fā)展到營養(yǎng)障礙期時，患者會開始出現(xiàn)靜息痛，即在休息時出現(xiàn)下肢劇烈燒灼樣疼痛，以夜間為甚#若肢體營養(yǎng)障礙，足部動脈搏動將消失#到最后的壞疽期時，患者的下肢會表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛、干性潰瘍或濕性潰瘍，組織缺血壞死，或合并感染，最終導致截肢，嚴重時危及生命[15-18]。

3.2 飲食指導 合理的飲食是基礎(chǔ)，遵循糖尿病飲食原則也是防治糖尿病足的重要內(nèi)容。護士可根據(jù)患者具體情況幫助其制訂飲食計劃，總熱量須適當控制，一日三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配[19-21]，根據(jù)個人食物喜好制訂豐富的食譜，鼓勵患者堅持糖尿病飲食，堅持富含維生素的低鹽低脂、清淡易消化飲食，避免飽餐，絕對戒煙限酒。

3.3 運動指導 根據(jù)患者足部情況指導進行適量運動，特別是肢體功能鍛煉，多練習肢體的伸展彎曲活動，避免下肢因為缺乏鍛煉而逐步退化#對于潰瘍患者，應待其傷口恢復后鼓勵進行下床運動#建議患者每天進行順時針的足部按摩，從足尖到足背，但注意不可用力過猛，避免皮膚的抓傷或其他擦傷。行走方式也應該調(diào)整為走一段休息一段，每次行走不要超過30min，減少足部因站立而導致的壓力負荷傷害。休息的時候，可以在足下放置軟墊，有意識地抬高患肢15min～30min，從而有利于血液循環(huán)。在運動護理過程中，護理人員應該態(tài)度合藹且富有耐心，不可以責罵和恐嚇患者，當患者產(chǎn)生不良情緒時，應該用柔和的語氣進行安慰和勸說，如果護理人員態(tài)度生硬不利于患者的配合。同時鍛煉應該根據(jù)患者的年齡、性別、體力和病情的個體特點而制訂，應循序漸進，不可過于激進，但是需要患者長期堅持?？梢灾笇Щ颊咚π⊥群筒叫衼磉_到腿部運動的效果，但是幅度和速度一定要根據(jù)個體情況來制訂，不可讓患者有過于疲勞和吃力的感覺，時間也不宜過長，避免因長時間鍛煉而導致足部血液回流不暢的問題。

4、小結(jié)

關(guān)于糖尿病足治療和護理措施的相關(guān)研究一直是臨床的關(guān)注重點，但對糖尿病足預防的重視程度不夠以及缺乏專業(yè)的糖尿病足護理師仍是糖尿病足護理面對的難題，尤其在廣大社區(qū)，很多糖尿病患者得不到專業(yè)的指導和預防知識的普及，是我國糖尿病足患病率居高不下的重要原因#另一方面，專業(yè)糖尿病護理師的缺乏及技能的不足，也是制約糖尿病足護理工作廣泛開展的重要原因#加大糖尿病足健康教育和培養(yǎng)更多的專業(yè)糖尿病護理師，是廣大醫(yī)護人員今后的重要使命。

參考文獻：

[1]Li X，Xiao T，Wang Y，et al.Incidence，risk factors foram putation among patients with diabetic foot ulcer in a Chinese tertiary hospital[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，93（1）：26-30.

[2]肖正華.糖尿病足潰瘍發(fā)病機制及診治的臨床進展[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（16）：2661-2663.

[3]楊明英.糖尿病足的護理干預效果分析[J].醫(yī)學美學美容，2014，4（2）：282.

[4]陳灝珠，林為果，林兆耆，等.實用內(nèi)科學[M].第 13 版.人民衛(wèi)生出版社，2009：1056.

[5]葉晶，陳利群，白姣姣.糖尿病足危險人群篩查的研究進展[J].全科護理，2013，2（11）：170-172.

[6]劉海云.糖尿病足高危人群的護理干預[J].全科護理，2011，9（8）：1992-1993.

[7]鄒志易.糖尿病足的護理進展[J].當代護士，2014，6（3）：9-11.

[8]王蘋，唐永患，李志遠，等.低強度 He-Ne 激光輔助治療糖尿病足的綜合護理[J].激光雜志，2000，21（3）：55.

[9]袁紅.糖尿病足的治療及護理進展[J].全科護理，2011，9（9）：2323-2325.

[10]阮昕.糖尿病足的臨床護理及心理護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28（1）：102-103.

[11]何萬梅，淳永麗.心理護理對老年糖尿病足的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，218（8）：78-79.

[12]高翠云.配合中藥足療預防 0 級糖尿病足惡化的療效觀察及護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（25）：117-118.

[13]余廣玉，徐桂華，楊莉.足底穴位按摩對高危糖尿病足神經(jīng)電生理干預作用[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2013，27（2）：131-133.

[14]張士訪，胡世芬.兩種健康教育方式對糖尿病足預防效果的評價[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（6）：170-171.

[15]袁麗，武仁華.內(nèi)分泌科護理手冊[M].北京：科學出版社，2011：159-160.

[16]沈雪艷，張曉萍，鄭靜，等.糖尿病足預防的健康教育進展[J].中國傷殘醫(yī)學，2008，16（1）：111-113.

[17]丁玉芬， DINGYufen. 糖尿病足的護理研究進展[J]. 西部中醫(yī)藥， 2017， 30（10）：139-141.

[18]左薇瑋. 糖尿病足的預防與護理現(xiàn)狀及進展[J]. 護理實踐與研究， 2017， 4（11）：17-19.

[19]王敬. 糖尿病足潰瘍護理進展[J]. 臨床心身疾病雜志， 2016， 22（s2）：172-172.

[20]袁如冰， 徐福菊. 糖尿病足的發(fā)病機制、治療及護理進展分析[J]. 醫(yī)學信息， 2016， 29（4）：275-276.

[21]王瑛. 糖尿病足的預防與護理進展[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育， 2017， 31（6）：101-103.

作者簡介：吳翠蓮（197111-），女，壯族，籍貫：廣西融水苗族自治縣，主管護師，大專，研究方向：護理學。