剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進(jìn)展綜述

摘要：經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠屬于一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有遠(yuǎn)期潛在性。一旦出現(xiàn)，可導(dǎo)致子宮破裂或者陰道大出血情況出現(xiàn)，且出血難以控制，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。臨床一般需要采用子宮切除術(shù)治療，目的在于挽救產(chǎn)婦的生命。如若盡早治療，控制出血，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，存在保留產(chǎn)婦生育的可行性。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠診斷，臨床常通過陰道超聲檢查，其中輔助檢查方式包括宮腹腔鏡、膀胱鏡、磁共振成像（MRI）檢查等。治療方面，藥物保守治療、手術(shù)治療為主要方法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口瘢痕妊娠；診治；新進(jìn)展

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠屬于臨床產(chǎn)科較為罕見的一種產(chǎn)后并發(fā)癥，主要指胚胎著床于子宮下段前壁處位置[1]。既往存在剖宮產(chǎn)史女性，在此妊娠后，其胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕之上，屬于一種特殊類型且具有極大危險(xiǎn)的異位妊娠類型[2]。子宮切口瘢痕周圍被子宮肌層以及瘢痕部位纖維組織所包圍，宮腔以及輸卵管并不通暢。加上妊娠的發(fā)展沒課使得子宮肌層與妊娠組織相粘連，發(fā)生植入情況[3]。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可直接穿透子宮，進(jìn)而造成子宮破裂以及不受控制的大出血[4]。更加嚴(yán)重者，可直接導(dǎo)致死亡。一般需要將子宮切除以挽救性命，然而從此失去生育能力。本文中，就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)綜述。

1剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生原因

剖宮產(chǎn)發(fā)生率的上升，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。目前，該異位妊娠的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，臨床大多學(xué)者認(rèn)為，其與既往剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)[5]。術(shù)后，子宮切口愈合不良，使得再次妊娠，受精卵直接穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的裂縫，并著床?？蓪?dǎo)致絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可直接將子宮肌層穿透。剖宮產(chǎn)、縫合不當(dāng)以及縫合方法存在缺陷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素[6]。

2剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診斷

2.1臨床表現(xiàn)情況

對(duì)于既往存在剖宮產(chǎn)史的女性，其早期癥狀并不顯著，經(jīng)存在停經(jīng)情況。對(duì)于少部分女性，其在進(jìn)行常規(guī)B超檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)。停經(jīng)后，可存在不規(guī)則陰道出血，為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的早期首發(fā)癥狀，可出現(xiàn)點(diǎn)滴狀或者嚴(yán)重大出血癥狀[7]。出現(xiàn)腹痛的程度較輕，大約40%患者存在無痛性陰道出血現(xiàn)象。

2.2超聲檢查

超聲檢查為臨床常用的一種診斷方式，具有簡(jiǎn)單便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性操作等優(yōu)勢(shì)。其中以經(jīng)陰道超聲最為常用，其靈敏度高達(dá)87%左右，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。超聲診斷的特征為：妊娠物位于子宮前壁切口瘢痕上；妊娠物與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且邊界模糊；宮頸的形態(tài)均正常，且未見妊娠組織連接現(xiàn)象；胎囊血流較為豐富等。

2.3MRI檢查

MRI同樣為臨床廣泛使用的影像學(xué)檢查方式之一，其具有無創(chuàng)性，可多平面成像，組織分辨率較強(qiáng)，且對(duì)血流的敏感度較高，可對(duì)胎盤植入的類型進(jìn)行鑒別[9]。MRI相較于超聲檢查，其存在評(píng)估盆腔臟器結(jié)構(gòu)、測(cè)量病灶體積等優(yōu)勢(shì)。不僅如此，MRI可為保守治療的選擇提供依據(jù)，并在治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，更加利于對(duì)病灶的穿刺定位。然而，該方式主要應(yīng)用于經(jīng)陰道超聲檢查無效時(shí)[10]。

2.4腹腔鏡檢查

在腹腔鏡下，其對(duì)宮體大小的顯示與周期一半相符。子宮下段可見膨大情況，且呈現(xiàn)紫藍(lán)色[11]。于產(chǎn)婦原始剖宮產(chǎn)瘢痕處，可見外凸病灶，其雙附件均呈現(xiàn)正常。腹腔鏡檢查可為妊娠囊穿透子宮漿膜層患者提供更加可靠且直觀的依據(jù)，為今后治療提供有效指導(dǎo)[12]。

2.5組織病理學(xué)檢查

經(jīng)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者瘢痕處肌纖維組織內(nèi)存在滋養(yǎng)層細(xì)胞，可發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。于病灶處，肌層通暢較為薄弱，且與瘢痕處纖維組織相互交替[13]。

3剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的治療方法

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠其治療的關(guān)鍵在于早診斷、及時(shí)處理。一經(jīng)確診，應(yīng)立即住院就診，及時(shí)停止妊娠。將胚胎殺死、將妊娠產(chǎn)物排除為治療的主要目的，可將患者的生育功能保留[14]。藥物保守治療以及手術(shù)治療為常見治療方案，其中手術(shù)治療包括清宮術(shù)、介入治療、腹腔鏡手術(shù)以及開腹病灶切除術(shù)等[15]。

3.1保守治療

藥物保守治療中，主要藥物為甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、高滲葡萄糖、氯化鉀以及天花粉蛋白等。藥物保守治療適用于未見胎心、生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及無下腹痛等獨(dú)享，用藥包括局部妊娠囊內(nèi)注射、局部與全身聯(lián)合用藥、全身用藥方案[16]。

3.2手術(shù)治療

3.2.1介入治療法

介入治療，即選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈或者子宮動(dòng)脈栓塞治療，屬于近年來新興的一種診斷治療方法。對(duì)于大出血時(shí)，具有有效的治療效果，可將子宮保留，并保留患者生育能力[17]。將該方式與藥物保守治療聯(lián)合，具有安全、有效的特點(diǎn)。

3.2.2清宮術(shù)治療法

臨床上，清宮術(shù)一般較少單獨(dú)使用，一般于其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前，患者需要做好開腹的準(zhǔn)備。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于孕周低于7周，且病灶凸向子宮腔患者，可選擇性在超聲或者腹腔鏡的監(jiān)視下，實(shí)施清宮術(shù)[18]。

3.2.3腹腔鏡手術(shù)治療法

腹腔鏡手術(shù)更加適用于孕囊凸向膀胱或者腹腔方向的患者，在腹腔鏡下，將剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠包括切開，將孕囊組織以及局部切除原手術(shù)瘢痕取出[19]。隨后，使用電凝止血，再進(jìn)行子宮修補(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小以及手術(shù)時(shí)間段等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，故而在臨床中廣泛應(yīng)用。然而，該手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且手術(shù)以及相關(guān)設(shè)備的費(fèi)用較高。

3.2.4開腹病灶切除術(shù)治療法

當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者實(shí)行藥物保守治療、手術(shù)治療失敗后，出現(xiàn)疑似子宮破裂匯總和先兆性子宮破裂等情況，可考慮進(jìn)行開腹病灶切除術(shù)，將病灶完全移出，切除危險(xiǎn)裂隙，將瘢痕修復(fù)。術(shù)中，可使用血管加壓素將出血量減少。然而開腹病灶切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較大，再次妊娠時(shí)，發(fā)生前置胎盤以及胎盤植入的概率較高[20]。

4結(jié)束語

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠，盡早診斷和治療至關(guān)重要。超聲檢查為該異位妊娠的常用診斷方法，具有較高的敏感度。常將腹腔鏡以及宮腔鏡作為輔助診斷手段，具有一定幫助。一旦確診，應(yīng)立即住院接受治療，盡在停止妊娠。藥物保守治療、手術(shù)治療的目的均為將胚胎殺死，排除妊娠物，盡可能保留其生育能力。若出現(xiàn)不受控制的大出血情況，采用子宮切除術(shù)為挽救患者生命的方法之一，但不能保留其生育能力。

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