131 I標(biāo)記單克隆抗體介導(dǎo)的肝癌放射免疫治療進(jìn)展

李佳

天津市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津300192

原發(fā)性肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中90%為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。中國屬于肝癌高發(fā)區(qū)，全世界每年新增肝癌患者30萬～100萬例，其中45%發(fā)生在中國[1]。HCC已成為中國第四大常見的惡性腫瘤以及第三大腫瘤相關(guān)死亡原因[2]。由于肝癌的自然病程相對較長，早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，自然生存期僅有數(shù)月，因此建立一套行之有效的治療體系以改善中晚期肝癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。長期以來，手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌治療的首選方法，但僅限于少數(shù)經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者才可以從手術(shù)中獲益，大多數(shù)中晚期患者在確診時(shí)便已錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，即使可以手術(shù)，術(shù)后殘肝肝癌原位復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍高居不下。近年來，常用的一些綜合輔助治療手段，如肝動(dòng)脈或門靜脈灌注化療、肝動(dòng)脈化療栓塞等可以達(dá)到縮小腫瘤體積的目的，從而使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會[3]。但大多數(shù)腫瘤病灶術(shù)后壞死程度分布不均，中心部位壞死明顯，腫瘤病灶周圍卻常有大量的腫瘤細(xì)胞殘存，而且肝癌的血供復(fù)雜，常有肝動(dòng)脈以外的血管為殘存的腫瘤細(xì)胞供血以促進(jìn)其生長[4]，并且化療藥物也有可能對體內(nèi)的正常細(xì)胞和組織造成損害。因此，有必要探索新的治療方法以改善肝癌患者的預(yù)后。

腫瘤生物治療是近年來腫瘤治療領(lǐng)域興起的新趨勢，其中放射免疫治療（radioimmunotherapy，RIT）以其既可以特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，又可以避免或減少對腫瘤周圍正常組織造成損傷的優(yōu)勢，成為該領(lǐng)域臨床研究的前沿技術(shù)，為HCC治療提供了新的思路[5]。

1 RIT靶向治療的原理

RIT用放射性核素標(biāo)記各種腫瘤特異性單克隆抗體（monoclonal antibody，McAb），并將標(biāo)記好的放射性McAb經(jīng)各種途徑引入患者體內(nèi)，McAb與各自相應(yīng)的腫瘤靶點(diǎn)抗原特異性結(jié)合，同時(shí)把放射性核素?cái)y帶到腫瘤部位，通過抗原抗體特異性反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和放射性核素自發(fā)衰變過程中釋放射線的電離輻射作用對腫瘤細(xì)胞造成雙重打擊，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的直接壞死[6]。

2 HCC RIT的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①經(jīng)臨床、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和（或）病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性HCC；②預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；③無嚴(yán)重肝腎功能不全；④卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分≥60分；⑤腫瘤占據(jù)率＜70%且治療前皮試為陰性。禁忌證：①已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；②預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；③有生物制劑過敏史、過敏體質(zhì)或處于過敏狀態(tài)；④有嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤有嚴(yán)重的骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L；⑥有嚴(yán)重感染；⑦妊娠或哺乳期婦女。

3 放射性核素131 I

用于RIT的理想放射性核素應(yīng)具備以下特點(diǎn)[7]：①放射性核素衰變釋放射線的射程較短且能量適中，這樣既能達(dá)到定點(diǎn)殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，又不會嚴(yán)重?fù)p傷腫瘤周圍的正常組織；②放射性核素的物理半衰期適當(dāng)，可在靶組織內(nèi)有一定時(shí)間地停留；③靶組織攝取核素劑量較非靶組織要多；④穩(wěn)定性良好，很少發(fā)生放射性核素脫標(biāo)；⑤容易標(biāo)記，放射化學(xué)純度較高。目前臨床用于RIT的放射性核素主要為釋放β射線的核素。

131I是目前臨床上廣泛用于RIT的放射性核素之一，其物理半衰期為192 h，釋放的β射線最大能量為0.61 MeV，平均能量為0.18 MeV，其在軟組織中的最大射程為2.30 mm，平均射程為0.39 mm。131I來源方便，容易標(biāo)記，半衰期適當(dāng)，釋放射線的能量適中且射程較短，標(biāo)志物穩(wěn)定性良好，是較為理想的用于RIT的放射性核素。131I發(fā)生放射性衰變時(shí)釋放的β射線不僅可以直接殺傷射程范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，而且釋放β射線的131I原子之間還可以通過“交叉作用”擴(kuò)大對腫瘤細(xì)胞的殺傷范圍。

4 131 I標(biāo)記的McAb

用于RIT的理想McAb應(yīng)具備以下特點(diǎn)[8]：①親和力強(qiáng)，能與靶點(diǎn)抗原緊密結(jié)合；②特異性高，對周圍正常組織的損傷較??；③穩(wěn)定性良好；④異源性小，多次使用也不會產(chǎn)生過多的人抗鼠抗體，從而避免發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

4.1 肝癌McAb片段HAb18 F（ab） 2

HAb18G/CD147是HCC的相關(guān)抗原之一，該抗原能夠刺激肝癌細(xì)胞大量表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），MMP在 HCC的原位侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。HAb18是針對HAb18G/CD147的McAb，對HCC有高度特異性。Xu等[9]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈向荷HCC裸鼠注射HAb18，結(jié)果證實(shí)HAb18可以有效抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。

131I-美妥昔單抗注射液是中國于2006年批準(zhǔn)的首個(gè)用于臨床治療HCC的放射免疫藥物，其本質(zhì)為鼠抗人 HCC McAb片段HAb18F（ab）2。Bian等[10]對62例接受射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療的HCC患者聯(lián)合應(yīng)用131I-美妥昔單抗注射液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的1年和2年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為31.8%和58.5%，而單獨(dú)接受RFA治療的65例HCC患者的1年和2年的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為56.3%和70.9%；聯(lián)合治療組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為17個(gè)月，單獨(dú)治療組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為10個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明聯(lián)合治療組比單獨(dú)治療組能更有效地抑制腫瘤復(fù)發(fā)。Wu等[11]采用動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合131I-美妥昔單抗注射液治療110例不可切除HCC患者，結(jié)果顯示患者6、12、18個(gè)月的生存率分別為88.2%、79.1%、57.4%。在這些患者中，有12%的患者出現(xiàn)3～4級膽紅素不良反應(yīng)，5%的患者出現(xiàn)3～4級白細(xì)胞計(jì)數(shù)不良反應(yīng)，7%的患者出現(xiàn)3～4級血小板不良反應(yīng)。表明該種治療模式延長了不可手術(shù)切除HCC患者的生存期，且不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。馬駿等[12]對131I-美妥昔單抗注射液聯(lián)合TACE治療HCC患者器官的內(nèi)照射吸收劑量進(jìn)行估算，發(fā)現(xiàn)給藥早期肝區(qū)腫瘤組織即有明顯的放射性藥物濃聚，肝區(qū)腫瘤組織的平均靶/非靶（target-to-nontarget，T/NT）比值的最大值在3 h為2.88，64 h為2.15，120 h為1.81，168 h為1.64，肝癌組織與其他正常組織的T/NT比值均大于l，肝臟平均吸收劑量為3.19 Gy，保證了局部病灶內(nèi)照射吸收劑量的最大化。對脾、肺、腎各主要器官的內(nèi)照射吸收劑量均遠(yuǎn)小于輻射限制劑量，實(shí)現(xiàn)了正常組織的輻射安全。關(guān)于給藥途徑，劉建井等[13]的臨床研究證實(shí)，131I-美妥昔單抗注射液不僅可以通過肝動(dòng)脈給藥，還可以經(jīng)外周靜脈給藥，同時(shí)對患者的血常規(guī)、肝腎功能及甲狀腺功能也不會造成明顯不良影響，治療的安全性良好。

《中國肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南（2014版）》[14]認(rèn)為“肝癌肝移植術(shù)后可能存在針對腫瘤的免疫逃逸，故應(yīng)給予受者一定療程的術(shù)后治療，以期盡可能地減少微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?！薄案伟└我浦残g(shù)后選用131I-美妥昔單抗注射液治療，可為部分受者提供一定的生存獲益。”

4.2 抗乙型肝炎病毒表面抗原McAb

中國是肝炎大國，HCC患者中乙型肝炎患者占多數(shù)，其乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）多呈陽性，乙型肝炎病毒的持續(xù)復(fù)制可造成肝細(xì)胞損傷和肝功能異常，對HCC的形成和進(jìn)展有極為重要的作用[15]。對于肝炎病毒相關(guān)性腫瘤可將其病毒自身編碼的特異蛋白和（或）抗原作為靶點(diǎn)進(jìn)行RIT。杜陽峰等[16]研究應(yīng)用131I-抗HBsAg Fab片段聯(lián)合131I-抗細(xì)胞核McAb直接瘤內(nèi)注射治療荷肝癌裸鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤區(qū)域明顯濃聚放射性，放射性持續(xù)存在于瘤體內(nèi)并可長時(shí)間維持較高水平，雙抗體聯(lián)合應(yīng)用組腫瘤生長抑制率為73.09%，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用131I-抗HBsAg Fab片段組和單獨(dú)應(yīng)用131I-抗細(xì)胞核McAb組的47.80%和54.26%，且三組的T/NT比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 CD133 mAb人源性McAb

對于CD133表達(dá)水平相對較高的肝癌，其惡性程度更高，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的比例及發(fā)生放化療抵抗的概率均有所增高。有研究認(rèn)為，這些表達(dá)CD133的腫瘤細(xì)胞的存在是腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以致治療失敗的根源[17]。陳興月等[18]采用131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑觀察在體內(nèi)外對高表達(dá)CD133抗原的Huh-7人肝癌細(xì)胞的靶向抑制作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑組的細(xì)胞抑制率及體內(nèi)抑瘤率均高于單獨(dú)應(yīng)用131I-CD133 mAb組、單獨(dú)應(yīng)用順鉑組和空白對照組（P＜0.05）。131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑在體內(nèi)外能有效地抑制高表達(dá)CD133抗原的肝癌細(xì)胞的生長。

4.4 嵌合型TNT抗體

131I標(biāo)記嵌合型TNT（131I-chTNT）可以特異性地濃聚在壞死組織內(nèi)，RFA術(shù)后腫瘤區(qū)域內(nèi)會出現(xiàn)多點(diǎn)灶、大范圍的壞死，可明顯增加131I-chTNT-l/B的結(jié)合位點(diǎn)，繼而發(fā)揮放射殺傷作用，導(dǎo)致整個(gè)腫瘤產(chǎn)生“壞疽樣”效應(yīng)。涂建飛等[19]使用RFA聯(lián)合單克隆嵌合型TNT抗體131I-chTNT-l/B對16例肝癌患者進(jìn)行了介入治療，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療組患者的1、2、3年累計(jì)生存率分別為100%、87.5%、75.0%，6個(gè)月、1年腫瘤無進(jìn)展生存率分別為72.7%、45.5%，總生存時(shí)間為43個(gè)月；單獨(dú)應(yīng)用RFA組的患者的1、2、3年累計(jì)生存率分別為81.8%、58.2%、51.7%，6個(gè)月腫瘤無進(jìn)展生存率為50.0%，1年腫瘤全部進(jìn)展，總生存時(shí)間為37個(gè)月。表明RFA聯(lián)合131I-chTNT-l/B治療能夠延長肝癌患者的無進(jìn)展生存時(shí)間，短期療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用RFA組。觀察期間聯(lián)合治療組有2例患者病灶發(fā)生完全壞死，5例患者發(fā)生原位復(fù)發(fā)，12例患者的生存時(shí)間超過3年。

4.5 抗人肝癌轉(zhuǎn)鐵蛋白McAb

原發(fā)性肝癌能夠高表達(dá)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體。黃鐵軍等[20]經(jīng)尾靜脈注射131I-抗轉(zhuǎn)鐵蛋白McAb（131ID2C5）于荷人HCC裸鼠體內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行放射性核素分布測量和RIT觀測，結(jié)果顯示放射性藥物可明顯濃聚于腫瘤組織，T/NT放射性比值較高，且藥物能明顯抑制肝癌細(xì)胞生長，促進(jìn)肝癌組織變性壞死。

4.6 抗甲胎蛋白McAb

甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是最為重要的HCC腫瘤標(biāo)志物之一，在絕大多數(shù)HCC患者中AFP均表現(xiàn)為陽性，因此治療前后AFP水平的變化情況便成為反映HCC病情進(jìn)展和治療效果的敏感指標(biāo)?？笰FP McAb能與肝癌細(xì)胞膜分泌的AFP抗原特異性結(jié)合，發(fā)揮RIT的作用。付廣文和賈紅巖[21]將131I-AFP McAb聯(lián)合低頻超聲輻射微泡劑注入荷Heps肝癌小鼠體內(nèi)，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療組的腫瘤體積縮小率為61.0%，高于單獨(dú)應(yīng)用131IAFP McAb治療組的32.3%和單獨(dú)應(yīng)用低頻超聲輻射微泡劑治療組的26.9%（P＜0.05）。

4.7 組合McAb

蔡紅兵等[22]應(yīng)用131I標(biāo)記由 McAb S102、T9、CL-3組成的組合抗體，并通過超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝臟局部導(dǎo)向治療116例中晚期HCC患者。治療結(jié)果顯示，HCC患者的治療有效率為29.3%，總有效率為53.4%，患者的1年生存率為38.2%，中位生存期為34.7周，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為12周。37例患者治療后進(jìn)行腫瘤組織細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)治療3周時(shí)腫瘤細(xì)胞即出現(xiàn)細(xì)胞核萎縮，細(xì)胞質(zhì)減少；治療6周時(shí)腫瘤細(xì)胞開始壞死，腫瘤組織縮小；治療9周時(shí)腫瘤細(xì)胞變性壞死，腫瘤組織出現(xiàn)液化。

5 小結(jié)與展望

雖然131I標(biāo)記的McAb介導(dǎo)的肝癌RIT取得了一定進(jìn)展，但其仍存在許多問題。比如：作為該治療體系核心的McAb自身質(zhì)量的優(yōu)劣，抗體在患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過程，抗體與靶點(diǎn)腫瘤細(xì)胞特異性結(jié)合的緊密程度等均會影響其治療效果。再如：如何增加肝癌組織對放射性靶向藥物的攝取及減少放射性靶向藥物在正常組織內(nèi)的滲透和分布，以提高病灶的T/NT放射性比值；正常肝臟組織在受到持續(xù)放射性照射后的損傷與修復(fù)；131I發(fā)生脫標(biāo)被肝臟以外器官組織異常攝取的問題等。因此，提高131I標(biāo)記的McAb的質(zhì)量，保證耦聯(lián)標(biāo)志物的穩(wěn)定性，增加抗體特異性，增加作用靶點(diǎn)選擇的多樣性，減輕藥物的不良反應(yīng)和異源性等均將成為今后研究的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著對肝癌研究的逐漸深入和治療方法的不斷改進(jìn)，相信131I標(biāo)記的McAb介導(dǎo)的RIT在未來肝癌的綜合治療中將發(fā)揮更為重要的作用。