免疫相關(guān)細(xì)胞檢測(cè)在乳腺癌治療中的價(jià)值

周善良，劉敬芹，辛智芳，金德芹#

臨沂市腫瘤醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2乳腺科，山東 臨沂276001

乳腺癌目前已經(jīng)成為威脅中國(guó)女性健康的惡性腫瘤之一，其中99%為女性，僅約1%為男性[1]。隨著中國(guó)醫(yī)療理念的不斷進(jìn)步，臨床中針對(duì)乳腺癌的治療已經(jīng)逐漸走向精準(zhǔn)化、個(gè)體化[2]。腫瘤微環(huán)境包括腫瘤細(xì)胞、各種基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、間質(zhì)組織等，是腫瘤細(xì)胞賴(lài)以生存的場(chǎng)所，在多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展的步驟中起著關(guān)鍵性的作用[3-4]。腫瘤免疫學(xué)研究顯示，腫瘤患者的腫瘤微環(huán)境中部分免疫相關(guān)細(xì)胞功能異常，其水平的變化可間接反映治療方案的療效和患者預(yù)后[5-6]，如能根據(jù)不同個(gè)體免疫相關(guān)細(xì)胞水平選擇個(gè)性化的治療，臨床意義重大。本次研究以腫瘤免疫學(xué)中的免疫相關(guān)細(xì)胞作為研究重點(diǎn)，進(jìn)行臨床分析，探討其在乳腺癌治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月1日至2017年6月1日臨沂市腫瘤醫(yī)院收治的108例乳腺癌患者，其中，將2015年1月1日至2016年2月29日納入的52例乳腺癌患者作為對(duì)照組，將2016年3月1日至2017年6月1日納入的56例患者作為治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)臨沂市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響治療效果判定或治療會(huì)加重病情的患者；②器質(zhì)性精神障礙患者；③神志不清、失語(yǔ)或者智能損害，以及其他不能配合臨床治療的患者；④患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②未用藥者；③無(wú)任何記錄者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)篩選合格并知情同意進(jìn)入研究的患者，因故未完成本方案所規(guī)定的療程和觀察周期，作為脫落病例。終止和撤除臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；②試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)癥者；③癥狀?lèi)夯?，必須采取緊急措施者；④患者主動(dòng)要求退出臨床試驗(yàn)。對(duì)照組患者52例，年齡28～56歲，平均（42.5±4.4）歲；治療組患者56例，年齡23～53歲，平均（41.5±3.7）歲。兩組患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用化療結(jié)合手術(shù)治療，多西他賽80 mg/m2，表柔比星90 mg/m2，環(huán)磷酰胺 500 mg/m2，均靜脈滴注，21天為1個(gè)周期，并給予患者重組人粒細(xì)胞集落刺激因子輔助治療，防止白細(xì)胞等免疫細(xì)胞減少，患者經(jīng)5個(gè)化療周期后行乳腺癌改良根治術(shù)，并依據(jù)患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生頻率，給予適當(dāng)劑量的雷莫司瓊針劑。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上均進(jìn)行免疫相關(guān)細(xì)胞檢測(cè)，包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞。TIL及NK細(xì)胞水平反映機(jī)體的抗腫瘤能力，為主要指標(biāo)，NLR水平反映體內(nèi)炎性反應(yīng)程度。通過(guò)檢測(cè)這幾種臨床指標(biāo)可更加準(zhǔn)確地檢測(cè)患者的疾病程度，根據(jù)最終結(jié)果采取個(gè)性化、針對(duì)性的手術(shù)治療、放療、化療措施，制定更加具有指向性的治療方案。與治療前自身指標(biāo)水平比較，如在進(jìn)行蒽環(huán)類(lèi)或紫杉醇新輔助化療的患者中，TIL低表達(dá)說(shuō)明患者對(duì)藥物的敏感性差，建議改用其他化療方案；如在進(jìn)行鉑類(lèi)新輔助化療的患者中，TIL低表達(dá)說(shuō)明患者對(duì)藥物的敏感性差，建議改用其他化療方案；同理，如患者NLR和NK細(xì)胞水平改變，指導(dǎo)患者在原化療方案基礎(chǔ)上加用其他藥物，常用化療方案有環(huán)磷酰胺+多柔比星（AC）方案、環(huán)磷酰胺+多柔比星序貫紫杉醇（AC-T）方案、紫杉醇+環(huán)磷酰胺+多柔比星（TAC）方案、紫杉醇+環(huán)磷酰胺（TC）方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用雙徑測(cè)量法測(cè)量乳腺原發(fā)灶或體表轉(zhuǎn)移灶大小。完全緩解：乳腺原發(fā)病灶消失；部分緩解：基線病灶最大徑之和縮小≥30%；疾病進(jìn)展：基線病灶最大徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定：基線病灶最大徑之和有縮小但未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)或有增加但未達(dá)到疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)及1年生存情況，以門(mén)診定期就診及電話的方式隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

對(duì)照組總有效率為53.85%（28/52），低于治療組的73.21%（41/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.384，P=0.036）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 不良反應(yīng)的比較

治療組和對(duì)照組患者均出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.3 1年生存率的比較

對(duì)照組1年總生存31例，累積生存率為59.6%，治療組1年總生存48例，累積生存率為85.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.427，P＜0.05）。（圖1）

圖1 對(duì)照組（ n=52）和治療組（ n=56）乳腺癌患者的生存曲線

3 討論

研究結(jié)果顯示，乳腺癌在中國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[9]，乳腺癌發(fā)病率已高達(dá)55/10萬(wàn)[10]。關(guān)于乳腺癌的病因，目前并不完全清楚，乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在臨床表現(xiàn)上，乳腺癌會(huì)出現(xiàn)乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫等臨床典型體征[11]，但是早期乳腺癌因不具備典型的癥狀和體征，不容易受到重視，一般都是通過(guò)體檢或者乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。關(guān)于乳腺癌的治療，目前臨床已經(jīng)進(jìn)入綜合治療時(shí)代，手術(shù)及手術(shù)聯(lián)合化療已成為治療乳腺癌的主要手段，采用乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，原本常規(guī)的治療方案優(yōu)勢(shì)越來(lái)越不明顯，目前臨床針對(duì)乳腺癌的治療逐漸走向精準(zhǔn)化、個(gè)體化，其中細(xì)胞免疫學(xué)為乳腺癌的療效預(yù)測(cè)及臨床治療起到了非常重要的作用。本次研究對(duì)照組采用常規(guī)治療手段，治療組則是在對(duì)患者免疫相關(guān)細(xì)胞（NLR、TIL、NK細(xì)胞）水平進(jìn)行檢測(cè)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地提出臨床治療方案。

NLR的發(fā)現(xiàn)，最早是與心血管事件的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)NLR較高的乳腺癌患者總生存率更低、病死率更高[12]。但是也有研究認(rèn)為治療前NLR對(duì)患者的生存率、術(shù)前的系統(tǒng)治療指導(dǎo)無(wú)預(yù)測(cè)意義[13]，因此目前關(guān)于臨床中NLR是否能夠預(yù)測(cè)預(yù)后存在較大的爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為NLR升高狀態(tài)下NK細(xì)胞活性受到抑制；也有學(xué)者認(rèn)為NLR升高伴隨淋巴細(xì)胞減少，無(wú)論NK細(xì)胞受到抑制還是淋巴細(xì)胞減少，最終都會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，抗腫瘤作用下降。另外，NLR升高反映了中性粒細(xì)胞的細(xì)胞活素及炎性介質(zhì)可促進(jìn)腫瘤微環(huán)境的形成，而中性粒細(xì)胞還能夠分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，刺激腫瘤血管生成[14]。TIL是指浸潤(rùn)癌灶的淋巴細(xì)胞，在腫瘤免疫機(jī)制中起到免疫應(yīng)答和調(diào)控作用，分布于腫瘤組織周?chē)?，能殺傷腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移。TIL的富集會(huì)提高乳腺癌對(duì)化療的敏感度[15]。乳腺癌患者的腫瘤免疫微環(huán)境與預(yù)后、化療療效有著非常緊密的關(guān)系，患者的免疫功能下降或者紊亂都會(huì)在一定程度上促進(jìn)腫瘤的發(fā)展[14]，影響到預(yù)后。國(guó)外的臨床研究結(jié)果顯示，TIL陽(yáng)性的患者病理完全緩解率為59.9%，而TIL陰性患者病理完全緩解率僅為33.8%，該項(xiàng)研究認(rèn)為T(mén)IL的升高可提高患者的化療敏感性[16]。但是，目前臨床中并沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的用于預(yù)測(cè)評(píng)估的TIL臨界值，而且TIL其中的亞型，例如NK細(xì)胞、輔助T細(xì)胞亞群1等都有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，但是其機(jī)制有很大的不同，這一點(diǎn)提示不同的亞型其預(yù)后的價(jià)值不同，也提示臨床還需要篩選出特定表型的亞群，同時(shí)進(jìn)一步確定其閾值，才有可能實(shí)現(xiàn)對(duì)乳腺癌的個(gè)體化治療。NK細(xì)胞是來(lái)自骨髓的顆粒淋巴細(xì)胞，其抗腫瘤的機(jī)制與分泌干擾素-γ、白細(xì)胞介素-5等有關(guān)[17]。臨床研究顯示，人體NK細(xì)胞長(zhǎng)期處于低下?tīng)顟B(tài)，其患腫瘤的可能性就越高[18]。臨床有研究以局部晚期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者的外周血NK細(xì)胞的水平要比正常人低，采用新輔助化療的方式可幫助患者獲得病理完全緩解，NK細(xì)胞的升高還可能有良好的預(yù)后[19]。

在本次研究中，治療組療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組1年累積生存率高于對(duì)照組（P＜0.05）。NLR可反映體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，當(dāng)體內(nèi)的NLR高于3.3時(shí)，乳腺癌患者預(yù)后較差，已有研究發(fā)現(xiàn)NLR在乳腺癌改良根治術(shù)后明顯上升，通過(guò)化學(xué)藥物使NLR水平降低，進(jìn)而改善乳腺癌患者術(shù)后的炎性反應(yīng)程度[20]。有研究發(fā)現(xiàn)TIL較高的患者化療效果好，有利于延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期，TIL水平每提高10%，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低14%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%[21]。這可能是由于TIL具有攻擊帶異抗原的腫瘤細(xì)胞的能力，并可分泌白細(xì)胞介素-2等抗腫瘤因子。治療組和對(duì)照組患者均出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可以發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)治療組患者進(jìn)行免疫相關(guān)細(xì)胞檢測(cè)，能夠在一定程度上指導(dǎo)臨床用藥，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，對(duì)改善患者的臨床療效、提高其1年生存率有積極意義。

綜上所述，通過(guò)檢測(cè)乳腺癌患者免疫相關(guān)細(xì)胞水平，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床治療，可在一定程度上達(dá)到精準(zhǔn)、個(gè)體治療的目標(biāo)，對(duì)提高乳腺癌患者的臨床療效、生存率有積極作用。本次研究不足之處包括：樣本量??；未深入研究免疫相關(guān)細(xì)胞升高與降低的意義以及免疫相關(guān)細(xì)胞水平處于哪一閾值可發(fā)揮預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值，臨床中仍然需要更加深入的對(duì)這方面進(jìn)行研究。