舒適護理對髓母細胞瘤患兒生存期影響的回顧性分析

趙迎，邵鵬，楊維

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京100053

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院2胸外科，3腫瘤外科，北京100045

髓母細胞瘤（medulloblastoma，MB）是兒童常見的惡性腫瘤之一[1-3]。MB的臨床表現多樣，可表現為原發(fā)部位的相關癥狀（如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等）和轉移部位的相關癥狀（如貧血、出血、骨關節(jié)疼痛、血小板減少等）；這些臨床表現主要與原發(fā)腫瘤的部位、有無遠處轉移和有無壓迫癥狀有關[4-5]。近年來，隨著手術、局部放療的介入、造血干細胞移植技術的發(fā)展以及化療方案的優(yōu)化，MB患者的預后有所改善，患者的生存率也有所提高[6-8]。盡管各種治療方法的聯(lián)合應用可以改善MB患者的生存情況，但由于易使患者產生各種并發(fā)癥，如聽力減退、心臟毒性、腎功能不全等，嚴重影響患者的生活質量，從而導致患者的依從性較差[9]。舒適護理又稱“蕭式雙C護理模式”，其目的是從患者的生理、心理、靈性、社會四個方面改善患者的精神狀態(tài)，使患者達到最愉快的狀態(tài)，盡可能地緩解患者的不愉快情緒[10-11]。楊冰和石玉萍[12]研究發(fā)現，舒適護理能夠改善患者的身心不適，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質量。目前，針對兒童MB治療方式的報道較多，而針對舒適護理聯(lián)合各種治療方法的研究較少，且臨床療效和預后尚不清楚。本研究通過回顧性分析首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院收治的78例MB患者的臨床資料，探討了舒適護理聯(lián)合手術治療對MB患兒生存期的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月1日至2017年5月31日首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院收治的MB患兒的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①經腦脊液檢查、腦室造影、病理診斷等明確診斷為MB；②年齡≥3個月；③智力正常；④具有正常語言交流能力。排除標準：①合并各種遺傳代謝性疾?。虎跇O度不配合治療導致治療中斷；③年齡＜3個月；④臨床資料不完整。本研究共納入78例MB患者，根據治療方法的不同將患者分為手術組（n=38）和聯(lián)合組（n=40）。手術組患者采用單純手術治療，聯(lián)合組患者采用舒適護理聯(lián)合手術治療。兩組患者的性別、年齡、M分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 手術組和聯(lián)合組患者的基本臨床特征

1.2 臨床診斷與分期標準

實體瘤診斷標準[13]：①典型臨床癥狀表現為梗阻性腦積水和小腦功能障礙，包括晨起頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、小腦共濟失調和頸部僵硬等，部分患兒可表現為“落日征”；②影像學表現為CT平掃可見后顱窩中線等密度腫塊影像，邊界清楚，病變周圍水腫，第4腦室受壓，并向對側移位，MRI示小腦蚓部占位性病變，平掃顯示病變呈長T1和長T2信號，可見明顯的血管流空影；③腦脊液穿刺檢查可見脫落瘤細胞。

根據Chang氏分期系統(tǒng)進行分期[14]：M0期，腫瘤局限于原發(fā)部位，無蛛網膜下腔轉移；M1期，腦脊液細胞學檢查發(fā)現腫瘤細胞；M2期，在腦部蛛網膜下腔或側腦室第3腦室發(fā)現結節(jié)性轉移灶；M3期，在脊髓蛛網膜下腔發(fā)現結節(jié)轉移灶；M4期，發(fā)現神經系統(tǒng)外轉移。

1.3 治療方案

手術組患者采用單純手術治療，聯(lián)合組患者采用舒適護理聯(lián)合手術治療。

手術方案：采用根治切除術治療的患者為65例，采用姑息切除術治療的患者為8例，采用活檢術治療的患者為5例。

舒適護理方案：①心理舒適護理，護理人員固定，態(tài)度和藹可親，閑暇時間多與患兒玩耍，取得患兒的信任，幫助患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，緩解患兒恐懼、焦慮的情緒。②環(huán)境舒適護理，為患兒單獨安排房間，保持空氣清新，通風良好，維持室溫為22～24℃，濕度為60%左右；限制家屬探視，禁止家屬帶入易攜帶真菌孢子的物品；病房每日采用紫外線進行消毒。③靜脈輸液護理，術后常規(guī)補液、抗感染，可能存在靜脈穿刺時患兒不配合或部分患兒的靜脈暴露不清晰、血管不充盈的現象，因此護理人員輸液時應該做到快、準、穩(wěn)，且動作輕柔。④飲食舒適護理，惡性腫瘤的消耗導致許多患兒食欲不振，因此，不可過于嚴厲要求患兒的飲食習慣，可以先讓患兒嘗試一些自己喜歡的食品，再慢慢地引導患兒食用健康、營養(yǎng)的食品；⑤術前舒適護理，術前與患兒親切交流，提前告知患兒術后會在另外一間房間醒來，讓患兒有一定的心理準備，減少其麻醉蘇醒期的躁動，并及時向監(jiān)護人告知患兒的病情信息和提供各項監(jiān)測數據，詳細講解手術過程和術后注意事項，消除監(jiān)護人思想上的顧慮，對待監(jiān)護人和患兒親切、尊重。⑥術后舒適護理，生命體征平穩(wěn)后，將患兒轉出監(jiān)護室，監(jiān)護人須陪同，以緩解患兒緊張、恐懼的情緒；給予患兒持續(xù)低流量吸氧，密切監(jiān)測患兒的生命體征，加強呼吸道管理，防止患兒窒息。由于患兒術前服用過抑制腺體分泌的藥物，因此，患兒術后會出現口渴、口干的癥狀，可用無菌棉球蘸生理鹽水浸濕患兒的嘴唇，禁食期對患兒每天進行2～4次的口腔護理，保持患兒口腔舒適。患兒感覺疼痛時，對患兒進行安撫、藥物鎮(zhèn)痛或微量泵鎮(zhèn)痛等，一切操作一定要輕柔，且集中在適宜的時間段，避免影響患兒睡眠；患兒術后蘇醒采取側臥位，防止蘇醒過程中出現循環(huán)、呼吸等方面的意外，待患兒病情穩(wěn)定后，使患兒呈半臥位，可于患兒身后加棉墊等，指導并協(xié)助患兒在床上進行早期活動，術后3天爭取下床活動，下床時可先坐在床沿上，患兒若無頭暈等不適，即可緩慢站立，繞床步行，促進胃腸道功能的恢復，減少呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。⑦惡心嘔吐舒適護理，惡心嘔吐是化療期間常見的不良反應，患兒出現惡心的癥狀時，指導患兒進行深呼吸，放松，喝蘇打水，少食餅干面包；患兒發(fā)生嘔吐時，囑患兒嘔吐后立即漱口以清潔口腔，并合理服用止吐藥物，可于化療前30 min靜脈推注昂丹司瓊和生理鹽水，輔以地塞米松。

1.4 評價標準

參照實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in sohd tumours，RECIST）1.1版[15]進行療效評價。完全緩解（CR）：所有的原發(fā)灶和轉移灶完全消失；部分緩解（PR）：以目標病灶半徑的總和為參照，所有目標病灶半徑總和至少減小30%；疾病進展（PD）：所有目標病灶半徑的總和至少增加20%，另外，半徑總和增加的絕對值必須大于5 mm（出現新的病灶也可認為是PD）；疾病穩(wěn)定（SD）：以目標病灶半徑的綜合最小值為參照，既達不到PR標準，也達不到PD標準。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。

1.5 隨訪

隨訪統(tǒng)計采用兩種方案治療的患者治療無進展生存期、總生存期、因病情惡化或者復發(fā)死亡的患兒例數，并計算生存率。采用門診和電話隨訪的方式，電話隨訪為每3個月1次，門診以患者的就診為準，隨訪時間為1～12個月。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

聯(lián)合組患者的總有效率為50.0%（20/40），明顯高于手術組患者的21.1%（8/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.096，P＜0.01）。聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.144，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 生存情況的比較

隨訪時間為1～12個月，中位隨訪時間為5個月。聯(lián)合組患者的中位無進展生存期為7.2個月，95%CI為3.36～10.76；手術組患者的中位無進展生存期為4.5個月，95%CI為3.29～5.71。聯(lián)合組患者的中位無進展生存期長于手術組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.303，P＜0.05）。聯(lián)合組和手術組患者的1年總生存率分別為82.5%和68.4%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.511，P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 手術組（ n=38）與聯(lián)合組（ n=40）MB患者的無進展生存曲線

圖2 手術組（ n=38）與聯(lián)合組（ n=40）MB患者的總生存曲線

3 討論

本研究中M0期患兒31例，M1期患兒21例，M2期患兒13例，M3期患兒8例，M4期患兒5例。有研究發(fā)現，MB約50%為血液系統(tǒng)轉移，其余的轉移方式包括骨轉移、骨髓轉移、肝轉移等[16-18]。由于MB的首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等，不具有明顯的特異性，且與血液系統(tǒng)的惡性腫瘤、骨髓炎等類似，容易造成誤診，因此，當患者出現不明原因的頭痛、發(fā)熱、貧血、腹脹時，應警惕MB[19-20]。相關研究表明，在MB的治療中，護理方式尤為重要，舒適護理通過對患兒的心理、生理、社會方面進行全方面的護理，提高了患兒的依從性，可使患兒感受到實實在在的護理，滿足患兒舒適和安全的需要，提高患兒的生活質量，在緩解患兒術后疼痛、減少并發(fā)癥、改善護患關系方面亦發(fā)揮了十分重要的作用[20-21]。

本研究中，采用單純手術進行治療的患者有38例，采用舒適護理聯(lián)合手術進行治療的患者有40例，通過比較兩組患者的臨床療效發(fā)現，聯(lián)合組患者的總有效率明顯高于手術組患者（P＜0.01），說明舒適護理能夠明顯提高MB患者的治療效果。舒適護理較注重人文關懷，能夠切實滿足患者舒適與安全的需要，聯(lián)合手術治療可以明顯提高臨床療效，并達到“1+1＞2”的效果。本研究中，通過對兩組患者隨訪后發(fā)現，聯(lián)合組患者的中位無進展生存期長于手術組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步說明了聯(lián)合治療方案的優(yōu)點，與張安安等[22]研究的結果相似。近年來，隨著手術方式的改進，以及放化療方案的優(yōu)化，MB患兒的生存率已經大大提高，后顱凹骨瓣成形術開顱已是常規(guī)治療手段，術后放療是最有效的延長生存期的方式，對低齡患兒（3歲以下）的治療仍然是治療的難點，相信不久的將來，隨著分子生物學研究的進展，更加有效的治療方式會被人們所發(fā)掘，提高MB患兒的生存率指日可待[23]。

綜上所述，舒適護理聯(lián)合手術治療MB患兒的依從性較高，可提高MB患兒的臨床療效，延長MB患兒的無進展生存期，值得臨床推廣應用。