血液內(nèi)科臨床教學(xué)中的經(jīng)驗與思考

何合勝 徐又海 楊玉瓊 齊 晶

血液內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)下面的一個三級學(xué)科，是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，由于涉及到免疫學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，且不像消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等學(xué)科疾病臨床表現(xiàn)相對具體、形象，而血液科疾病比較抽象，無論血液系統(tǒng)疾病的診斷還是治療都是如此，所以無論在大學(xué)階段的理論大課學(xué)習(xí)，還是臨床實習(xí)階段，同學(xué)們普遍的感覺就是血液科抽象難懂[1]。因此在臨床教學(xué)中如何讓實習(xí)醫(yī)生在很短的時間內(nèi)學(xué)習(xí)好血液病相關(guān)內(nèi)容非常重要。本文結(jié)合自己在臨床工作中針對實習(xí)醫(yī)生教學(xué)工作中的問題，提出一些血液科臨床教學(xué)中的經(jīng)驗與思考?，F(xiàn)闡述如下：

1 培養(yǎng)實習(xí)同學(xué)學(xué)習(xí)的主動性和目的性

血液科實習(xí)時間僅2周，很多實習(xí)同學(xué)不知道自己要重點掌握哪些內(nèi)容，以至于實習(xí)期間毫無目標(biāo)，實習(xí)結(jié)束時也不知道到底掌握和學(xué)習(xí)了哪些知識，針對這些情況，我們制定了合理的教學(xué)目標(biāo)。對疾病范圍來說，那就是要掌握重點疾病及常見病、多發(fā)??；對每個疾病來說，主要側(cè)重于診斷及鑒別診斷。避免過去臨床教學(xué)中很多老師就是將每個疾病按照診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等流程填鴨式的灌輸給實習(xí)同學(xué)，這種傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊病就是同學(xué)一直是被動的，而且基本又是重新上一次大學(xué)階段理論大課的內(nèi)容。因此，非常有必要強(qiáng)調(diào)“互動式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式，并且讓醫(yī)學(xué)教育者從“講臺上的圣人”轉(zhuǎn)變成“身邊的指引者”[2]。我們根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗綜合運用PBL、CBL等多種教學(xué)方法圍繞臨床問題及臨床病例開展教學(xué)，這樣就能夠很好地調(diào)動同學(xué)們的積極性，變被動為主動，同時能更快提高實習(xí)同學(xué)臨床實踐水平，極大的提高了臨床查房的教學(xué)效果[3～4]。對于臨床其他學(xué)科經(jīng)常碰到的會診問題，我們進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)會診中最多的問題是：貧血原因待查、血小板減少及血小板增多待查、白細(xì)胞減少及白細(xì)胞增多待查、全血細(xì)胞減少待查、凝血功能異常、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱。針對上述臨床中最常見的會診問題，我們制作了診斷及治療流程圖，同時結(jié)合臨床中的實例具體講解，通過這種模式很多同學(xué)基本熟練掌握上述相關(guān)疾病的處理流程。通過現(xiàn)在帶教模式的改變，明顯提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)效率，避免過去學(xué)的太多，但是很難做到學(xué)以致用，而現(xiàn)在由于主要側(cè)重于重點內(nèi)容及臨床常見問題，盡管需要學(xué)的東西少些，但是很實用，且訓(xùn)練了臨床思維。

2 培養(yǎng)及鍛煉實習(xí)同學(xué)的臨床思維

疾病的診斷其實是一個思維的過程，好的臨床思維除了需要掌握足夠的理論知識，更需要好的臨床思維，臨床工作中經(jīng)常碰到這樣的醫(yī)生，臨床理論知識很扎實，但是在臨床工作中碰到涉及到疾病的診斷與處理時往往不是很正確，這種情況的出現(xiàn)很大程度是臨床思維不夠清晰。為此我們在臨床帶教中一直潛移默化地分析每一個疾病的診斷過程，讓同學(xué)們知道每一個疾病的主要特點是什么，重要的體征有哪些，實驗室資料及輔助檢查有無異常，同時圍繞疾病的診斷過程補(bǔ)充詢問相關(guān)的病史，通過這種訓(xùn)練，有助于實習(xí)同學(xué)逐步提高自己的臨床思維水平。另外我們發(fā)現(xiàn)大病歷的書寫對于訓(xùn)練實習(xí)同學(xué)臨床思維是一種快捷的途徑，以往部分同學(xué)不屑于或者不愿意書寫大病歷，少數(shù)同學(xué)大病歷書寫基本上是抄襲上級醫(yī)生的入院記錄，為此我們一般讓同學(xué)們書寫1-2份具有典型臨床表現(xiàn)的血液系統(tǒng)疾病病歷，同時反復(fù)修改，多的時候甚至修改5～6次，這樣的修改讓同學(xué)們態(tài)度上不敢散漫，同時會訓(xùn)練同學(xué)的病史采集、體格檢查、病史小結(jié)、疾病診斷及處理的能力，這種通過病歷書寫教學(xué)對提高實習(xí)同學(xué)的臨床綜合思維及臨床綜合處理能力大有裨益[5]。

3 加強(qiáng)血液病專業(yè)特色的臨床技能培訓(xùn)

骨髓穿刺是血液科最常見的臨床操作，也是臨床工作中必須要掌握的一項基本操作。隨著現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境的改變、很多患者可能會拒絕實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行骨髓穿刺，因此在實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行此項操作前，一般我們會讓實習(xí)醫(yī)生先復(fù)習(xí)診斷學(xué)教材中相關(guān)骨穿操作步驟，然后觀看骨髓穿刺操作視頻，最后讓實習(xí)醫(yī)生觀摩帶教老師骨髓穿刺操作2～3次。通過這樣的臨床帶教模式，基本上讓所有的實習(xí)醫(yī)生在進(jìn)行骨穿操作時能夠熟練掌握操作流程，從而減少操作失敗率，深受實習(xí)醫(yī)生的歡迎。

4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力

十余年的血液科臨床帶教過程，我的總體感覺是臨床實習(xí)生醫(yī)患溝通能力越來越退化，原因在于：部分實習(xí)同學(xué)進(jìn)入臨床后忙于考研，不愿意花時間和精力與患者溝通；由于血液科住院患者多是反復(fù)住院患者，對新來的醫(yī)生和年輕醫(yī)生一般不太信任，造成部分實習(xí)同學(xué)畏懼與患者溝通。其實上述現(xiàn)象的出現(xiàn)亟待臨床帶教老師要以自己的行為不斷影響自己所帶教的實習(xí)生，需要臨床帶教老師在一日三次的例行查房中都要親自帶著實習(xí)同學(xué)一起去查房，在與患者家屬或者患者本人就患者的病情進(jìn)行談話時要讓實習(xí)同學(xué)在場，讓實習(xí)同學(xué)潛移默化中感受到醫(yī)患溝通的重要性、同時培養(yǎng)他們的醫(yī)患溝通能力。

5 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德教育

一個優(yōu)秀的醫(yī)生除了好的醫(yī)療技術(shù)之外，尚需要好的醫(yī)德[6]，因此在臨床教學(xué)中要處處體現(xiàn)對患者的尊重、耐心細(xì)致、關(guān)心體貼，嚴(yán)謹(jǐn)求實、拒收禮金是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本體現(xiàn)。在這方面不是帶教老師說的怎么樣，關(guān)鍵是在臨床診療過程中的每一個環(huán)節(jié)是否真正做到良好的行為規(guī)范。體現(xiàn)在[7]：保持良好的服務(wù)態(tài)度，對病人說話要溫和親切、查體時要具有愛傷精神；樹立良好的崗位形象，衣著端正、注重儀表；堅持廉潔行醫(yī)，不收受任何患者紅包及禮物，自覺做到九不準(zhǔn)。

總之，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，提高臨床實習(xí)教學(xué)水平不僅要強(qiáng)化實習(xí)同學(xué)對血液系統(tǒng)疾病的認(rèn)識及?？婆R床實踐技能，也需要帶教老師不斷培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及臨床綜合診治能力，更要培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力及高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而為醫(yī)學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

[1] 劉瑜,王勁.提高血液科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的策略研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2017,16(4):388～391.

[2] 沈帥.我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀研究及改革建議[J].中國市場,2015,22(5):181～182.

[3] 徐楊,何敏.典型病例結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液內(nèi)科臨床見習(xí)[J].蘇州職業(yè)大學(xué)學(xué)報,2016,27(2):89～92.

[4] 付海英,胡建迭,王少元,等.在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中運用PBL教學(xué)法的實踐分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2014,32(22):55～57.

[5] 李清初,谷翠芝.病歷書寫對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的作用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,27(4):82～83.

[6] 盧書明,李春艷,李艷霞.臨床教學(xué)中強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2013,15(4):441～444.

[7] 文瑞婷,熊丹,龍杰,等.關(guān)于如何提高血液內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的相關(guān)體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13(8):87～89.