清肺化痰法在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的運用?

周奎龍，史鎖芳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)[1]。防止肺功能惡化，提高患者生活質(zhì)量，是防治慢阻肺的關(guān)鍵[2]。慢阻肺急性加重期病情復(fù)雜，變證多端，作者運用清肺化痰法治療本病取得了較好的療效，現(xiàn)將此法的具體應(yīng)用介紹如下。

1 清肺法的運用

慢阻肺急性加重期出現(xiàn)肺熱(痰熱)證機會較多，因此運用清肺之品是為正法，藥如黃芩、桑白皮、魚腥草等，代表方如瀉白散、清金化痰湯、清肺飲等。

慢阻肺患者在急性加重住院期間，常見感受外邪而出現(xiàn)肺熱兼夾風(fēng)熱；慢阻肺合并兩下肺大片狀致密陰影感染灶不易消散；慢阻肺合并纖維化的病情，以及運用苦寒清肺藥后患者出現(xiàn)腹瀉的現(xiàn)象，針對上述病情筆者運用清肺法取得了較好的效果。

1.1 清肺疏風(fēng)法

適宜于慢阻肺急性加重期患者住院期間又繼發(fā)外感者(通常為病毒感染)，在肺熱(痰熱)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，又兼有風(fēng)熱證者居多，癥見發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽痛、口干、痰黃、舌苔薄黃、舌質(zhì)偏紅、脈浮數(shù)等。代表中藥有一枝黃花、鴨跖草、穿心蓮、馬鞭草等。在具體運用時，選擇此類一藥多能之品，較之既用黃芩清肺又用薄荷疏散風(fēng)熱更佳。

1.2 清肺活血法

適宜于慢阻肺患者合并兩下肺大片狀致密陰影感染病灶不易消散者，臨床除有咳嗽、咯吐黃稠痰等癥外，還可見到舌質(zhì)暗紅或紫者，影像學(xué)上多可出現(xiàn)兩下肺野片狀實變影。代表中藥有清肺祛瘀、化痰排膿的金蕎麥(野蕎麥根)；清肺解毒、活血祛瘀的虎杖；具有此類雙重作用的中藥還有白花蛇舌草、白毛夏枯草、紅藤、敗醬草等。臨床遇到此類病情選擇這類具有復(fù)合作用的藥品，較之既用黃芩清肺又用丹參化瘀更為精當(dāng)。

1.3 清肺健脾法

適宜于慢阻肺急性加重期患者，既有肺熱(痰熱)表現(xiàn)，同時又蘊脾虛之體者，癥見咳嗽、咯吐黃痰、口干、大便稀溏、胃納欠香、舌質(zhì)淡胖。代表中藥有清肺解毒、益氣健脾、止咳化痰的絞股藍；清肺解毒、健胃止瀉、利咽療痔的無花果；清肺解毒、散瘀止瀉的鬼針草；清肺解毒、和胃止瀉、涼血止血的地錦草；清肺止咳、健脾化痰的絲瓜藤。由于許多止咳降氣藥具有滑腸通便作用，所以臨床遇到脾虛肺熱患者需防止藥物過于苦寒動瀉，首選這類具有雙重作用的藥物則更為合宜。如果便溏、腸鳴等脾虛之象較甚時還可據(jù)證加用炒白術(shù)、廣木香，另有肺熱移于大腸則可從葛根芩連湯立法。

1.4 清肺止血法

適宜于慢阻肺急性加重期既有肺熱(痰熱)表現(xiàn)，同時又出現(xiàn)痰中帶血者。代表中藥有清肺解毒、收斂止血的拳參；清肺解毒、和胃止瀉、涼血止血的地錦草。

1.5 清肺止痙法

適宜于慢阻肺急性加重期既有肺熱(痰熱)表現(xiàn)，同時又合并有氣道反應(yīng)性增高出現(xiàn)哮吼氣喘者。代表中藥有清肺解毒、鎮(zhèn)痙平喘的重樓；清肺解毒、祛風(fēng)活血平喘的老鸛草；清肺解毒、止痙平喘的胡頽葉；清肺解毒、祛風(fēng)活血止痙化痰平喘的雞矢藤。

1.6 清肺通淋法

適宜于慢阻肺急性加重期既有肺熱(痰熱)表現(xiàn)，同時又合并有泌尿道感染表現(xiàn)小溲滴瀝澀痛者。代表中藥有清肺解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋的魚腥草、蒲公英；具有利尿通淋作用的清肺藥還有石葦、豬殃殃、車前草、車前子等，臨證可靈活選用。

2 化痰法的運用

由于慢阻肺臨床以咳、喘、痰為主要表現(xiàn)，而痰又為咳、喘的主要病理因素，故祛痰是慢阻肺醫(yī)療措施中極為重要的環(huán)節(jié)之一，如能準確把握、靈活應(yīng)用?？商岣忒熜А?/p>

2.1 化痰正法

2.1.1 燥濕化痰法 適用于慢阻肺反復(fù)發(fā)作咳嗽痰多者。癥見咳聲重濁，痰多黏白，常因痰而嗽，痰出咳平，且每于早晨或食后咳甚痰多，進甘甜油膩食物則加重，胸脘滿悶、脘痞食少、四肢困倦、舌苔白膩、脈濡滑等。治以燥濕理氣化痰為法，方用平胃二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減，藥用蒼術(shù)、白術(shù)、姜半夏、茯苓、川樸、蘇子、萊菔子各10 g，陳皮、白芥子各6 g等。若痰濕較盛，肺氣痹阻，上藥乏效時，則可用葶藶大棗瀉肺湯調(diào)服控涎丹2 g，日服2次，后再服用上方；若痰濁壅盛，咽喉痹阻，呼吸急迫，則宜灌服“三物白散”(《傷寒論》)1.5 g以急救之。方中巴豆性味辛烈，攻寒逐痰，破結(jié)搜邪；桔梗開提肺氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載主治胸腹?jié)M痛；貝母能消郁結(jié)之痰。三藥合用則滌痰破結(jié)力盛，對此種危急之癥，非其不能除。

2.1.2 清熱化痰法 適用于慢阻肺急性加重期。研究認為，本病急性發(fā)作感染時中醫(yī)辨證熱痰，其病理實質(zhì)即是肺系的感染，應(yīng)用具有抗感染和祛痰作用的清熱化痰方藥治療，具有較強的針對性[3]。臨床上，痰熱蘊肺可見咳嗽氣粗、喉中有痰聲、痰色黃而稠、胸悶喘逆，或有身熱、口干欲飲、舌苔黃膩、舌質(zhì)紅、脈滑數(shù)等，肺部常可聞及濕羅音。治當(dāng)以清熱化痰為主，方可選用桑白皮湯、清金化痰湯加減。常用藥物有黃芩10 g，桑白皮、全栝樓各15 g，川貝5 g(沖服)，蛤殼20 g，蘆根30 g，鮮竹瀝25 ml(沖服)等。若痰臭腥則加魚腥草、金蕎麥各30 g，薏苡仁20 g，冬瓜子、銀花藤各15 g等加強清化痰熱作用；若痰熱傷津酌加南沙參15 g，天冬、天花粉、知母各10 g等生津化痰；因本病多發(fā)于老年人且反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為虛實夾雜之證，故在具體應(yīng)用本法時，應(yīng)靈活配伍扶正藥物以防苦寒傷正。筆者常用自制的“清養(yǎng)肅肺化痰方”，太子參、生薏苡仁、蛤殼各20 g，桑白皮、冬瓜仁、百合、全栝樓各15 g，川貝母5 g(沖服)，天冬、竹茹、茯苓各10 g，蘆根30 g等。全方益氣陰、健肺脾、化痰熱，補養(yǎng)而不礙痰，清化而不傷正，用治老年慢阻肺痰熱證療效尚佳。

2.2 化痰變法

2.2.1 活血化痰法 適用于慢阻肺久延，痰阻氣郁，絡(luò)脈痰阻，而致內(nèi)蓄之痰與絡(luò)脈之瘀互結(jié)為祟之證。藥理研究也已證實，活血化痰藥物，不僅能夠改善血液循環(huán)及血液理化性質(zhì)，增加組織灌注量，降低毛細血管通透性，還能抑制血小板黏附及聚集，并可以抑制血栓素的產(chǎn)生，且具有抗炎、抗過敏、穩(wěn)定肥大細胞膜、消除黏膜水腫、修復(fù)上皮細胞損傷及不同程度的鈣通道阻滯(CCB)作用，這些都為活血化痰法提供了可靠依據(jù)[4～6]。此癥可見痰質(zhì)黏稠、咳引胸痛、喘逆氣憋、口唇紫暗、面色灰滯、舌紫暗有瘀點或瘀斑、舌苔黏膩或黃膩、舌下脈絡(luò)迂曲、脈弦澀等，治當(dāng)活血化痰。在具體藥物的選擇上，應(yīng)選那些既能化痰止咳定喘又有活血化瘀作用的藥品，這類藥物主要有平地木、桃仁、皂角刺、鬼箭羽、地龍、旋覆花、茜草根、絲瓜絡(luò)、白芥子等。

2.2.2 滋陰化痰法 在慢阻肺的病理中?？沙霈F(xiàn)如下轉(zhuǎn)歸：一是痰熱灼津，釀成陰虛；一是素體陰傷，痰飲內(nèi)生。前者病理性質(zhì)及其臨床表現(xiàn)皆與燥痰內(nèi)生相關(guān)；后者治療較為掣肘，因滋陰不當(dāng)容易礙痰，溫化過燥又會損陰，所以臨證尤需斟酌。若見痰量少、色黃或白、難以咳出、口干咽燥、入夜尤甚、形體消瘦、手心灼熱、大便偏干、舌偏紅、苔少或花剝、脈細數(shù)等癥時，治當(dāng)養(yǎng)陰潤燥化痰為法，方可選沙參麥門冬湯、貝母栝樓散(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減，常用藥如南沙參、冬瓜子各15 g，麥冬、栝樓皮、天花粉、杏仁、茯苓各10 g，川貝5 g(沖服)、橘紅6 g等；若屬陰虛痰熱，也可仿程杏軒《醫(yī)述》所載滋陰化痰方(熟地、當(dāng)歸、茯苓、半夏、橘紅、金沸草、麥冬、甘草、淡豆鼓、黑山梔、海浮石)和唐宗海之“豁痰丸”。尤其是唐氏方以花粉、知母、栝樓霜、麥冬、石斛養(yǎng)肺潤燥、滋陰生津；杏仁、枳殼、當(dāng)歸降氣化痰止咳、寬胸暢膈；射干、桔梗、甘草、白前根、茯苓祛痰利咽散結(jié)；更重用鮮竹瀝以蕩痰熱之窠臼，開痰涎之壅塞。本方清熱豁痰而不傷津，潤肺生津而不滯痰，其中當(dāng)歸雖溫而潤，且與大隊清養(yǎng)潤肺之品相配，不惟不嫌其溫，更增養(yǎng)血潤燥化痰之力，也有助于肺氣之肅降。方中之茯苓，《本草備要》謂其“色白入肺……瀉心下結(jié)痛……隔中痰水……生津止渴”。究其本品雖淡滲，卻不傷津，與養(yǎng)陰潤肺之品相配，不僅可使滋而不膩，而且更有助于痰涎的排除，誠為其方至妙之處。對于陰虛夾痰飲，癥見咳痰色白如泡沫、舌質(zhì)偏紅而舌苔薄滑者，宜選養(yǎng)陰潤肺與溫運化痰兩擅其長之方，如張仲景之麥門冬湯、栝樓瞿麥丸、景岳之理陰煎等，用麥冬配半夏、栝樓根配茯苓、沙參配白前、百合配干姜、知母配蒼術(shù)等，是為此等矛盾證選方用藥之又一格。

2.2.3 開泄化痰法 適用于慢阻肺反復(fù)發(fā)作痰濁痹阻、肺氣郁滯、胸陽不振之證，一般燥濕化痰法無效者，用此法常能出奇制勝。該法源于張仲景，成熟于清·葉天士、王孟英，觀察發(fā)現(xiàn)該類病人服用藥物后，常能吐出大量黏痰，癥情亦立即隨之減輕。臨床以喘息咳吐、痰黏難咯、胸膺窒悶、舌質(zhì)暗、舌苔黏膩或濁膩、脈滑等為其辨證眼目。方可選用全栝樓15 g，薤白、法半夏、郁金、射干、杏仁、蘇子、枳殼各10 g，桔梗6 g，蛤殼20 g，姜汁6滴，竹瀝25 ml(沖服)等。若舌苔厚膩、濕濁明顯，則加石菖蒲、藿香、佩蘭、厚樸各10 g等加強芳化濕濁之力；若痰黏膠著、喘息難平，則可加生牡蠣25 g(先煎)，海浮石20 g，萊菔子15 g，皂角10 g等，以增軟堅化痰之力；痰濁久郁，?？苫療嶙平?，見舌苔黏膩而干，口干，痰更難咯，此時可酌加天花粉、竹茹各10 g，蘆根30 g，雪羹湯(荸薺、海蜇)等，生津開痰并行不悖，相得益彰。

2.2.4 健脾化痰法 適用于脾虛失運、痰涎內(nèi)生之慢阻肺遷延期患者。該類患者常表現(xiàn)為咳喘胸痞、痰多色白、易于咯出、納少乏力、面色少華、四肢困倦、大便不實，舌淡苔白膩等癥，治當(dāng)健脾助運，以杜生痰之源，常用六君子湯化裁。若偏脾陽不足，則可用理中湯加減，偏脾陰不足，則選參苓白術(shù)散加減。還可用蔣寶素之“桃花丸”(《問齋醫(yī)案》卷二·痰飲門)加減，藥物有制蒼術(shù)、白術(shù)、制半夏、桃仁、杏仁、制南星、黨參、茯苓、白芥子、大貝母各10 g，陳皮、桔梗各6 g，海蛤殼、海浮石各20 g，海螵蛸15 g，炙甘草5 g等。本方重在培土健中以杜痰飲再生之源，化痰消飲而除體內(nèi)之宿垢，確為消補兼施、剿撫互用之良劑。

2.2.5 益腎化痰法 適用于慢阻肺遷延期或緩解期之腎虛痰留證。臨床應(yīng)用時，又當(dāng)分腎陰虛和腎陽虛之不同。若屬腎陰虛治應(yīng)滋陰化痰，方藥可選六味丸合《外臺秘要》茯苓飲，或景岳之金水六君煎、《素問病機氣宜保命集》的黑地黃丸(熟地、蒼術(shù)、干姜、五味子)，補養(yǎng)腎陰與化痰除飲兩擅其長，相得益彰。筆者臨床觀察用于益腎化痰的熟地需量大，一般胃口較好者30～80 g為宜，多與砂仁、蒼術(shù)同用[7]；若屬腎氣不足、痰飲內(nèi)停，治當(dāng)補益腎氣以化痰飲，方可選用《金匱要略》腎氣丸合參蛤散加味；偏腎陽虛則可仿《張氏醫(yī)通》之“冷哮丸”和《外科全生集》之“陽和湯”化裁，這樣?？善鸬教岣呙庖摺⒃鰪婓w質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，且可對難治性慢阻肺患者撤停激素有良好的治療作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1):8-17.

[2] 高淑英,李國勤,邊永君,等. 清氣化痰丸治療慢阻肺疾病穩(wěn)定期[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006,12(10):787.

[3] 洪廣祥.對慢性阻塞性肺疾病診治指南的若干思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009,24(1):16-18.

[4] 崔焱,梁直英,董競成.活血化瘀方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005,25(4): 327-329.

[5] 吳國珍,劉紅健,高山鳳.固本化痰祛瘀湯治療COPD緩解期的臨床療效及其對NO、ET的調(diào)節(jié)作用和意義[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2003,9(3): 40.

[6] 楊牧祥,方朝義,谷振勇,等.咳喘寧膠囊對慢性支氣管炎大鼠血清、肺組織及支氣管肺泡灌洗液SOD、CAT活性及MDA含量的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002,8(1): 14-18.

[7] 宋德胤,史鎖芳. 史鎖芳教授運用熟地類方治療慢性咳喘經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010,12(3): 107-109.