鉆孔引流術(shù)治療兒童硬膜外血腫

摘要：目的 分析兒童硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療。方法 回顧分析兒童硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療方法和結(jié)果。結(jié)果 本組96例患者手術(shù)均采用顱骨鉆孔引流術(shù)。結(jié)論 兒童硬膜外血腫早期診斷，顱骨鉆孔引流是治療兒童硬膜外血腫的較好方法。

關(guān)鍵詞：硬膜外血腫；兒童；鉆孔引流；手術(shù)

我科2004年~2012年共收治兒童硬膜外血腫108例，96例采用鉆孔引流手術(shù)加尿激酶溶解治療。由于兒童生理、解剖、病理有其獨(dú)特性，在治療和預(yù)后上與成人有不同之處，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男51例，女45例，年齡2~13歲，平均6.5歲。其中幕上血腫50例，幕下血腫31例，騎跨血腫15例。幕上血腫20~30ml36例，35~50ml24例，幕下血腫10~15ml，騎跨血腫，20~45ml。病程1~3d，均有明確頭部外傷史。

1.2臨床表現(xiàn)受傷當(dāng)時(shí)昏迷81例，無原發(fā)性昏迷或昏迷不詳15例。意識清醒51例，嗜睡32例，淺昏迷13例。查體：有頭皮裂傷或頭皮血腫85例。

1.3方法據(jù)頭顱CT所示血腫中心且避開骨折線鉆孔，用吸引器吸出骨孔周圍血腫，留置引流管處骨緣用咬骨鉗咬成斜面，無活動(dòng)性出血后用12號硅膠管引流，用明膠海綿填塞骨孔。若清除骨孔周圍少量血腫后有新鮮出血，擴(kuò)大骨孔懸吊硬腦膜或立刻血腫腔內(nèi)注入付腎素或立止血，少量活動(dòng)性出血一般能自行止血。術(shù)后次日尿激酶3萬單位溶于5ml生理鹽水從引流管注入血腫腔，夾閉2h以上再放開引流，2~3次/d，復(fù)查頭顱CT血腫大部分引流即可拔管，剩余的少量血腫液化后經(jīng)骨孔在皮下被吸收。若活動(dòng)性出血量大，形成血腫，立即骨瓣開顱清除血腫。

2結(jié)果

96例患兒采用顱骨鉆孔引流術(shù)加尿激酶溶解治療，術(shù)后意識清醒，頭痛減輕或消失。復(fù)查頭顱CT血腫完全或大部分消失，側(cè)腦室無受壓，中線回復(fù)。住院時(shí)間9~12d，出院時(shí)恢復(fù)良好，無1列死亡。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)①兒童顱腔小，出現(xiàn)一定量的血腫時(shí)，腦組織受壓較成人明顯，病情變化快。硬膜外血腫是顱內(nèi)血腫中吸收最慢的，無論大小都很難吸收。兒童癲癇發(fā)生率高，應(yīng)積極手術(shù)清除血腫，盡早解除對腦組織的壓迫；②兒童硬膜外血腫發(fā)生率較成人低，在小兒顱腦外傷中占1%[1]。與兒童顱骨軟而富有彈性，骨折發(fā)生率低，硬腦膜與顱骨內(nèi)板緊密粘連不易分離有關(guān)；③骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，是硬膜外血腫原用已久的術(shù)式[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、術(shù)中出血多。兒童對失血耐受力差，易發(fā)生休克；④兒童血容量較少，調(diào)節(jié)能力差，加上禁食，使用脫水劑等，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。

3.2手術(shù)指征①幕上血腫大于25ml，中線移位大于0.5cm，幕下血腫大于8ml均應(yīng)手術(shù)[3]；②頭痛，嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀明顯者；③對于后顱窩血腫，血腫量在10ml以下，但血腫厚度超過0.5cm均應(yīng)手術(shù)治療，因局部厚度血腫對腦組織的壓迫遠(yuǎn)大于廣泛的薄層血腫；④枕骨骨折在橫竇溝內(nèi)形成微型硬膜外血腫，壓迫橫竇造成靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓增高者。本法主要通過尿激酶溶解血腫，作用緩慢。對于意識障礙明顯，血腫量大，合并明顯腦挫裂傷或腦疝形成者，仍需骨瓣或骨窗開顱清除血腫，快速解除對腦組織的壓迫。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)①術(shù)前復(fù)查CT，一般血腫穩(wěn)定4h無繼續(xù)出血者采用本法手術(shù)。因骨孔小，在非直視下操作不能進(jìn)行有效可靠止血，復(fù)查CT有活動(dòng)性出血者不適合本法；②留置引流管處骨緣用咬骨鉗咬成斜面，避免引流管在骨緣處過渡彎曲導(dǎo)致引流不暢；引流管側(cè)孔不可超過顱骨外板，避免注入尿激酶漏入皮下，影響溶解血腫效果；③對于血腫區(qū)骨折者，手術(shù)要避開骨折線鉆孔，以免加重骨折；④本法為非直視下手術(shù)，避免通過吸引器盲目清除更多血腫，以免造成活動(dòng)性出血。

3.4術(shù)后治療本組患者術(shù)中硬膜外血腫未完全清除，仍有占位效應(yīng)。術(shù)后使用脫水劑2~3d。甘露醇按0.5~1g/kg，3~4次/d，同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。兒童癲癇發(fā)生率高，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物，癲癇患兒可用地西泮靜脈滴注，劑量0.3~0.5mg/kg，忌與魯米那同時(shí)使用，以免引起呼吸抑制[5]。

使用本方法使傳統(tǒng)需手術(shù)的硬膜外血腫避免了開顱手術(shù)，使保守治療長時(shí)間才能吸收的血腫能較快治愈。本組患者恢復(fù)良好，后遺癥少，無死亡病例。可能與患兒原發(fā)性腦損傷輕、手術(shù)及時(shí)，小兒腦組織處于發(fā)育成熟階段，容易代償有關(guān)[4]。本法創(chuàng)傷小，操作簡單，時(shí)間短，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，在神經(jīng)外科治療中值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:436.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:332-339.

[3]劉萬明，楊宜洲，金中來，等.兒童重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)和治療對策[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(1):32.

[4]劉建雄，張毅，等.小兒與成人外傷性急性彌漫性腦腫脹的比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):10-11.

[5]周健.小兒重型顱腦損傷85例診治體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(4):292.

編輯/哈濤