復雜性陳舊性脛骨平臺骨折治療失敗患者的全膝關節(jié)置換七例報告

馬濤 王亞康 郭建斌 吳彥杰 劉瑞 張育民

復雜性陳舊性脛骨平臺骨折治療失敗患者的全膝關節(jié)置換七例報告

馬濤 王亞康 郭建斌 吳彥杰 劉瑞 張育民

目的 報告 7 例復雜的陳舊性脛骨平臺骨折治療失敗患者全膝關節(jié)置換的臨床療效。方法對陳舊性脛骨平臺骨折 7 例在骨折治療失敗后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，平均 12 個月內(nèi)進行全膝關節(jié)置換術。術前術后進行 KSS ( knee society score ) 評分、膝關節(jié)功能評分和膝關節(jié)活動度評分，評價功能恢復情況。術前膝關節(jié)屈伸活動度 ( 65.0±36.5 ) °。膝關節(jié)學會 KSS 評分 ( 63.5±12. 1 ) 分，功能評分 ( 62. 7±11. 6 ) 分。結果7 例均獲得至少 2 年的隨訪，平均 30 個月。6 例未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥和淺表感染，但均未出現(xiàn)術中副韌帶部分撕脫及發(fā)生假體周圍骨折、骨溶解、假體松動等情況，1 例因為術后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術失敗，行二次手術翻修術；末次隨訪時，KSS 評分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能評分 ( 87.5±15.6 ) 分，膝關節(jié)屈伸活動度( 100.7±10.0 ) °，術后應用方差分析，均較術前顯著改善 (P＜0.05 )。結論 復雜陳舊性脛骨平臺骨折治療失敗患者全膝關節(jié)置換，術后生存質(zhì)量及膝關節(jié)功能明顯改善。

脛骨骨折；關節(jié)成形術，置換，膝；手術后并發(fā)癥

脛骨平臺骨折系關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)內(nèi)骨折要求盡早切開復位，恢復關節(jié)的解剖關系，臨床上對手術技術要求較高。在臨床上常常會遇到脛骨平臺骨折傷后數(shù)周甚至數(shù)月才來就診的患者，或者骨折術后仍然遺留關節(jié)面不平整或股脛關節(jié)的應力對應關系改變的患者，繼發(fā)膝關節(jié)功能障礙，引起患者不同程度的肢體殘疾，是創(chuàng)傷骨科中治療的難點[1-3]。全膝關節(jié)置換術并不經(jīng)常應用于復雜的脛骨平臺骨折，切復內(nèi)固定作為脛骨平臺骨折治療的首選治療方案，但是對于復雜性脛骨平臺骨折切復內(nèi)固定治療失敗后，全膝關節(jié)置換術可以解決復雜陳舊性脛骨平臺骨折的諸多難點，恢復膝關節(jié)力線，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，恢復膝關節(jié)活動度，是一種有效的手術治療方案[4]。

2010 年 1 月至 2017 年 2 月，7 例復雜的陳舊性脛骨平臺骨折治療失敗病例進行了全膝關節(jié)置換，術后隨訪至少 2 年臨床療效滿意，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 患者臨床癥狀明顯，膝關節(jié)疼痛明顯者；( 2 ) 既往有脛骨平臺骨折病史者；( 3 )治療至少 3 個月且失敗者；( 4 ) 年齡＞65 歲者；( 5 )有強烈的關節(jié)置換意愿者。

2. 排除標準：( 1 ) 膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性疾病導致的肌無力；( 2 ) 急性或慢性感染性疾病、活動性結核感染、出血性疾病；( 3 ) 膝關節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；( 4 )伸膝裝置不連續(xù)或嚴重的功能障礙。

二、臨床資料

本組 7 例，男 5 例，女 2 例，年齡 65～76 歲，平均 70 歲，7 例陳舊性骨折中，2 例為漏診病歷( 3 個月后 X 線片提示脛骨平臺骨折，骨折不愈合，考慮患者年齡＞70 歲，行全膝關節(jié)置換術 )，5 例內(nèi)固定失效 ( 為內(nèi)固定術后骨折不愈合，并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，遂行全膝關節(jié)置換術 )，7 例中，4 例左膝，3 例右膝，術前膝關節(jié)評分 ( knee society score，KSS ) 40～80 分，平均 65 分，受傷原因：交通事故傷 3 例，高處墜落傷 3 例，摔傷 1 例。骨折類型：根據(jù) Schatzker 分型：III 型 1 例，IV 型6 例。骨折移位未愈合 1 例，畸形愈合致膝外翻1 例，股脛角 20°。膝內(nèi)翻 5 例，股脛角平均為25°。從初次受傷至行全膝關節(jié)置換，6～36 個月，平均 12 個月 ( 圖1，2 )。7 例中 2 例內(nèi)側平臺骨缺損較為嚴重，內(nèi)翻攣縮，3 例為創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎表現(xiàn)，但考慮患者年齡較大，行膝關節(jié)置換術，其余2 例為輕度外翻畸形，但是患者疼痛癥狀較重，其年齡為 67 歲、72 歲，行膝關節(jié)置換術。

三、輔助檢查

術前拍攝站立位雙下肢全長 X 線片和膝關節(jié)螺旋 CT 三維重建、MRI 結合手術中所見，確定原始骨折線部位及韌帶情況，評估骨缺損，判斷骨折愈合程度和確定重建部位和途徑。術前常規(guī)行實驗室檢測，雙下肢靜脈彩超。

四、手術方法

采用全身麻醉，留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術后鎮(zhèn)痛。手術全過程應用止血帶，壓力 300～350 mm Hg，松止血帶前 15 min 完成氨甲環(huán)酸靜脈滴注。初次手術患者采用膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側入路切開關節(jié)囊，向外推移髕骨，顯露關節(jié)腔。內(nèi)固定失效患者根據(jù)原內(nèi)置物的暴露計劃切口的長短。在有限取出內(nèi)固定物的同時，需要徹底清除肉芽及瘢痕組織，清晰顯露骨折端和膝關節(jié)。在脛骨截骨前，需要重新評估骨缺損。根據(jù)術中所見骨缺損的程度，脛骨側常規(guī)截骨。將殘留的脛骨平臺關節(jié)軟骨和骨板用電動擺鋸修整為平整的階梯狀，如果修整后再次評估骨量：缺損＜3 mm，可采取二次截骨，無須植骨；如果缺損超過 3 mm，可使用金屬墊塊進行修復或螺釘栽樁＋骨水泥填充。若缺損較大，選擇金屬墊塊＋同種異體骨進行重建。股骨側截骨時，在保護側副韌帶完整的情況下根據(jù)股骨髁上軸連線和 Whiteside 線為參考進行截骨。對疑似存在的感染可做術中快速冰凍切片，2% 聚維酮碘水溶液浸泡創(chuàng)面 3 min，3% 過氧化氫及生理鹽水徹底沖洗。重新消毒鋪巾，放置假體。假體選擇：根據(jù)軟組織平衡情況，采用普通膝關節(jié)假體 2 例、髁限制型假體 ( Zimmer LCCK、PSA，美國 ) 4 例、鉸鏈假體( LINK，德國 ) 1 例。術畢，常規(guī)放置負壓引流和加壓包扎。

五、術后處理

術后膝關節(jié)加壓包扎。血紅蛋白低于 90 g / L、紅細胞壓積低于 28% 時給予輸血。常規(guī)給予無水頭孢 2.0 g，2 次 / 日，靜脈滴注；低分子肝素鈣0.2 ml，1 次 / 日，皮下注射；此外給予消腫、局部冰敷、鎮(zhèn)痛等治療。所有病例均在手術當日即開始患肢床上活動，術后第 2～7 天扶助行器下地行走。出院前行下肢血管 B 超檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。

六、隨訪及療效評價

術后 3 個月、6 個月、1 年門診隨訪，之后每年隨訪 1 次。采用膝關節(jié)評分，功能評分和膝關節(jié)活動度，評價功能恢復情況。KSS 評分評估患者術后效果，并分為優(yōu) ( ≥90 分 )、良 ( 80～89 分 )、中( 70～79 分 )、差 ( 評分＜70 分 )。影像學資料包括膝關節(jié)負重正側位，髕骨切線位和下肢全長正位X 線影像。評價指標包括假體位置，有無透亮線及其位置。明確松動定義為連續(xù)或進展性的透亮線或有任何假體的移位。

圖1 患者，男，68 歲，4 年前膝關節(jié)扭傷史，X 線片未見異常，繼續(xù)行走后左膝關節(jié)逐漸開始出現(xiàn)疼痛伴外翻畸形并加重可耐受行走距離 500 m，膝關節(jié)屈伸活動度：10°～0°～90° a～c：術前外觀；d～f：術前 X 線片及 CT；g～j：術中見增生骨贅及游離骨，k～m：術后 X 線片，n～o：術后外觀Fig.1 A 68-year-old male, knee sprain 4 years ago. Nothing abnormal was detected in films.Left knee pain with valgus deformity. Walk distance: 500 m. Knee flexion and extension:10° - 0° - 90° a - c: Preoperative appearance; d - f: Preoperative X-ray and CT; g - j: No hyperplasia or free bone; k - m: Postoperative X-ray; n - o: Postoperative appearance

七、統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學方法采用 SPSS 17.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，術前與術后均數(shù)的比較采用χ2檢驗；檢驗水準 α＝0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 7 例隨訪至少 2 年，平均 30 個月。復查X 線片示雙下肢力線良好。6 例未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥和淺表感染，均未出現(xiàn)術中副韌帶部分撕脫及發(fā)生假體周圍骨折、骨溶解、假體松動等情況 ( 圖1，2 )，1 例因為術后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術失敗，行二次手術翻修術。所有患者未見下肢深靜脈血栓。采用 KSS 評分標準對膝關節(jié)功能、活動范圍、疼痛程度、復位情況等 4 個項目進行綜合評分。術后 KSS 評分、功能評分及膝關節(jié)活動度均較術前有明顯改善 ( 表1 )，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。KSS 評分 ( 85.5±11.4 ) 分，功能評分 ( 87.5±15.6 )分，膝關節(jié)屈伸活動度 ( 100.7±10.0 ) °，均較術前顯著改善 (P＜0. 05 )。

圖2 患者，女，69 歲，左脛骨平臺骨折術后 1 年疼痛加重 6 個月 a～d：術前 X 線片及 CT；e～g：術中見股骨外髁被鋼板磨損，外側平臺塌陷缺損；h～j：術后 X 線片F(xiàn)ig.2 A 69-year-old female, left knee pain aggravated 6 months after the surgery of tibial plateau fracture 1 year ago a - d: Preoperative X-ray and CT; e - g: Intraoperative view showed the femoral condylar was worn by steel plate, lateral platform collapse; h - j: Postoperative X-ray

表1 脛骨平臺骨折治療失敗患者的全膝關節(jié)置換術前、術后指標比較 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

表1 脛骨平臺骨折治療失敗患者的全膝關節(jié)置換術前、術后指標比較 (± s )Tab.1 Indicators before and after the surgery (± s )

時間 性別 ( 例 ) 年齡( 歲 )功能評分 ( 分 )男 女KSS 評分 ( 分 )屈伸活動度 ( ° )術前 5270±5.6965.20± 5.48 50.70± 9.001.02±0.22術后 3 個月 85.50±11.40100.70±10.000.98±0.65檢驗值 χ2＝0.339t＝1.457 t＝1.328 t＝1.452 t＝1.758 P 值 0.720 0.100 0.004 0.00001 0.002

討 論

脛骨平臺骨折能量損傷暴力大、膝關節(jié)韌帶、半月板等軟組織受損嚴重，血供破壞較大，易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，預后不佳。AO 原則認為，早期解剖復位和穩(wěn)定的內(nèi)固定有利于減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的幾率。而陳舊性復雜骨折，其治療效果更差，及時確診及高質(zhì)量的復位和固定骨折非常重要。Lonner 等[5]學者對脛骨、平臺骨折切開復位內(nèi)固定失敗后 21 例全膝置換術后的回訪，顯示優(yōu)良率達到 81%，本研究的優(yōu)良患者總結 5 例，為 71%，較Lonner 等研究低，主要因素為本研究的患者病情較為嚴重，而且混雜因素較多，而非單純的內(nèi)固定患者，且研究數(shù)量較少。Saleh 等[6]學者的研究報道31 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎全膝置換后并發(fā)癥發(fā)生率較高，膝關節(jié)功能優(yōu)良率僅 58%，膝關節(jié)評分的優(yōu)良率只有 71%，與本研究結果相近。

對于脛骨平臺骨折內(nèi)固定失效或者未固定等陳舊性患者，術后并發(fā)癥明顯高于常規(guī)骨關節(jié)炎等手術患者約為 12.5%，而復雜性脛骨平臺骨折患者術后并發(fā)癥更高，約為 18%[7]。而本研究者，1 例因為術后皮緣壞死，而并發(fā)感染而手術失敗，行二次手術翻修術。

總體來說該研究的術后 KSS 評分、功能評分及膝關節(jié)活動度均較術前有明顯改善，所以對陳舊性的或失效的復雜脛骨平臺骨折患者，行全膝關節(jié)置換是可行的。

但臨床上往往會遇到漏診、誤診及骨折固定后而效果不滿意的患者，全膝關節(jié)置換術可最大限度挽救患者的病膝，但需重視以下問題：( 1 ) 正確評估骨缺損的部位及程度，術前結合 X 線片、CT 等給予評估，必要時可做 3D 打印，在 3D 打印模型上進行手術的預操作。術中采用適當?shù)姆椒ㄟM行有效的修補，以提高假體的穩(wěn)定性[5,8]；( 2 ) 術前正確判斷膝關節(jié)韌帶，尤其是側副韌帶的松緊度，以提早進行軟組織平衡的規(guī)劃；( 3 ) 對于合并側副韌帶損傷，軟組織平衡術無法恢復正常韌帶功能及張力的患者，進行鉸鏈式膝關節(jié)置換；( 4 ) 術前及術中排除感染，若高度懷疑感染存在，可行二期置換[9-10]；( 5 ) 手術時機的掌握“寧早勿晚”，防止骨缺損加重及韌帶功能喪失；( 6 ) 對此類患者行全膝置換也即行膝關節(jié)挽救性的“翻修術”，術后功能和心理的康復可能需要更長的時間；( 7 ) 假體的選擇需要結合骨缺損及韌帶功能的情況。但術前仍然需要進行充分的準備，嚴格把握適應證，才能有效達到術后滿意的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures: 7 cases report

MA Tao, WANG Ya-kang, GUO Jian-bin, WU Yan-jie, LIU Rui, ZHANG Yu-min. Department of Joint Surgery, Hong-Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

ZHANG Yu-min, Email: zym2666@163.com

ObjectiveTo explore the feasibility, safety and effectiveness of total knee arthroplasty after the failed treatment of complex obsolete tibia plateau fractures.MethodsSeven cases of obsolete tibial plateau fractures underwent total knee arthroplasty within 12 months on average. Knee Society score ( KSS ) was applied to observe the knee function, range of motion. Preoperative flexion and extension of the knee was ( 65.0 ± 36.5 ) °. KSS score:( 63.5 ± 12.1 ). Functional score: ( 62.7 ± 11.6 ).ResultsSeven patients were followed-up for more than 2 years,30 months on average. No wound complication, superficial infection, accessory ligament avulsion, periprosthetic fracture, osteolysis, or prosthesis loosening occurred in 6 cases. One surgery failed because of the postoperative skin necrosis and infection. Revision was conducted. In the latest follow-up: KSS scores ( 85.5 ± 11.4 ), functional score( 87.5 ± 15.6 ), flexion and extension of the knee ( 100.7 ± 10.0 ) °. According to postoperative variance analysis, all results were significantly improved after the surgery (P＜ 0.05 ).ConclusionsTreatment of complex obsolete tibial plateau fractures with internal fixation is difficult. Recovery of postoperative function and quality of life are not always satisfactory. Total knee arthroplasty can achieve good results, and postoperative life quality and knee function are significantly improved. However, indications need to be strictly mastered and long term follow-up is needed.

Tibial fractures; Arthroplasty, replacement, knee; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.012

R683.4, R687.3

710054 西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院骨科

張育民，Email: zym2666@163.com

2017-05-12 )

李貴存 )