全膝關(guān)節(jié)置換治療夏科氏關(guān)節(jié)病的研究進(jìn)展

程功 楊述華 劉先哲

全膝關(guān)節(jié)置換治療夏科氏關(guān)節(jié)病的研究進(jìn)展

程功 楊述華 劉先哲

夏科氏關(guān)節(jié)病 ( charcot arthropathy ) 也稱為神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病 ( neuropathic arthropathy )，是一組以感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)受損，關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、活動不穩(wěn)和骨質(zhì)疏松為特征的臨床少見疾病[1-4]。隨著抗生素的廣泛使用，傳統(tǒng)意義上的主要病因——梅毒，所致夏科氏關(guān)節(jié)病已逐漸減少，而糖尿病性周圍神經(jīng)病變所致夏科氏關(guān)節(jié)病則逐漸增多[5-8]。夏科氏膝關(guān)節(jié)病的治療包括：保守治療、全膝關(guān)節(jié)融合術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。早些年學(xué)術(shù)界提倡用非手術(shù)的方法保守治療夏科氏關(guān)節(jié)病。而對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶松弛和骨破壞的患者，考慮到保守治療的無效以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對高風(fēng)險(xiǎn)，可以選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[9-10]。施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會造成關(guān)節(jié)過度磨損及人工關(guān)節(jié)松動下沉。同時(shí)，長期的炎癥刺激可影響到關(guān)節(jié)附近的血供，關(guān)節(jié)術(shù)后遺留下的殘腔又易形成積血和誘發(fā)感染。糖尿病、梅毒等基礎(chǔ)疾病，假體和骨水泥等異物的植入也可促使感染的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對高風(fēng)險(xiǎn)及低療效，使其一度被視為夏科氏關(guān)節(jié)病的絕對禁忌證[11-13]。

近些年，有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療夏科氏關(guān)節(jié)病的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。然而，不同文獻(xiàn)的療效報(bào)道爭議較大。因此，筆者擬從手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、圍手術(shù)期的處理、假體選擇、置換手術(shù)成功的關(guān)鍵、療效觀察等方面進(jìn)行闡述。

一、手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和時(shí)機(jī)選擇

1. 適應(yīng)證：經(jīng) 3 個月膝關(guān)節(jié)無負(fù)重等保守治療后，仍不能阻止失神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行性加重，韌帶松弛，骨端應(yīng)力對骨質(zhì)的磨損依然嚴(yán)重，可以考慮手術(shù)干預(yù)[10,14]。

2. 禁忌證：膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶；患肢肌力≤2 級；局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；膝關(guān)節(jié)已完全融合；嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。豢深A(yù)見的導(dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)和預(yù)后不良的病理狀況[15]。

3. 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：夏科氏膝關(guān)節(jié)病處于 Eichenholtz分期的“重構(gòu)期”[16]，影像學(xué)提示骨質(zhì)破壞處于靜止?fàn)顟B(tài)。進(jìn)展期和聚合期應(yīng)保守治療等待重構(gòu)期的到來，如在這兩期盲目手術(shù)，術(shù)后可能因骨質(zhì)進(jìn)一步破壞造成假體早期松動[7,17-18]。

二、圍手術(shù)期的處理

圍手術(shù)期間常規(guī)使用抗生素和防血栓的藥物[5]。術(shù)前病變關(guān)節(jié)嚴(yán)禁負(fù)重，早期支具固定或丁字鞋制動 1 個月[7,19-20]。如有關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位的需石膏制動至少6 個月。膝關(guān)節(jié)固定期間，可補(bǔ)充帕米膦酸二鈉等雙磷酸鹽類物質(zhì)，最大限度地抑制骨質(zhì)的吸收，必要時(shí)輔以非甾體類藥物減輕滑膜炎癥[21]。如關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出液較多，可行關(guān)節(jié)穿刺抽液減壓。術(shù)前指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮的功能鍛煉，加速術(shù)后的康復(fù)[7]。原發(fā)病因和基礎(chǔ)疾病在術(shù)前應(yīng)給予控制，如梅毒不給予積極治療，則術(shù)后易出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。同時(shí)，因共濟(jì)失調(diào)引起膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的不均又會降低術(shù)后療效[22-25]。

術(shù)后第 2 天拔引流管[26]。因術(shù)后關(guān)節(jié)囊松弛，加上患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛消失或遲鈍，術(shù)后功能訓(xùn)練須佩戴支具以穩(wěn)固關(guān)節(jié)[27]。同時(shí)，嚴(yán)禁關(guān)節(jié)負(fù)重至少 2 周，拄拐或利用助行器部分負(fù)重 3 個月。另外仍應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練，并逐漸增加膝關(guān)節(jié)功能活動。如有術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折的患者，則支具外固定至少 3 個月，并酌情減少康復(fù)訓(xùn)練的活動量[5,26]。

三、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體選擇

常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體包括：單髁假體、保留后交叉韌帶 ( cruciate retained，CR ) 假體、后穩(wěn)定型 ( posterior steady，PS ) 或后交叉韌帶替代型 ( cruciate substitute，CS )假體、髁限制型 ( condylar constrained knee，CCK ) 假體、旋轉(zhuǎn)鉸鏈型 ( rotating hinge，RH ) 假體。其中，單髁假體為非限制性假體，僅適用于單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)的病變。CR 假體為輕度限制性假體，術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于韌帶結(jié)構(gòu)的完整性以及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡，因此適合年輕、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的患者。PS / CS 假體為部分限制性假體，適用于后交叉韌帶功能不全或膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無法保留的患者。Kim 等[19]報(bào)道使用 CR、PS 假體術(shù)后失敗率較高。PS 假體的缺點(diǎn)是不能控制膝關(guān)節(jié)過伸。夏科氏關(guān)節(jié)病患者往往反屈畸形，關(guān)節(jié)腔內(nèi)常常存有滲出液，膝關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)失神經(jīng)支配，活動功能較差[16]。曾敏等[26]不建議使用 PS 假體，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)嚴(yán)重受損的患者，術(shù)中需切除較多骨質(zhì)才能恢復(fù)下肢力線，或側(cè)副韌帶無法重建等，術(shù)后效果不佳。呂厚山等[27]報(bào)道 4 例 ( 5 膝 ) 使用PS 假體治療患者的假體留存率和患者滿意度均為 100%。認(rèn)為夏科氏關(guān)節(jié)病患者施行表面型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更符合人體生物力學(xué)的要求，切骨量小，無應(yīng)力集中現(xiàn)象，一旦失敗還有機(jī)會更換鉸鏈型假體或行關(guān)節(jié)融合術(shù)。同時(shí)，采用PS 型假體可使術(shù)者更為方便地徹底清除關(guān)節(jié)腔后方的骨性游離體和骨贅。故推薦夏科氏關(guān)節(jié)病首選 PS 假體。然而該文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間從 19～96 個月不等，且缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差異分析。因此，PS 假體的使用選擇有待商榷。

CCK 和旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體是目前學(xué)術(shù)界對治療夏科氏關(guān)節(jié)病爭論最大的兩類假體。Parvizi 等[5]、Kim 等[19]、Soudry 等[28]認(rèn)為 CCK 是最適合夏科氏膝關(guān)節(jié)置換的假體。使用目的是為了減少初次手術(shù)的截骨量，方便二次翻修時(shí)換用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。Wang 等[29]認(rèn)為，由于患膝嚴(yán)重不穩(wěn)、韌帶松弛、骨質(zhì)破壞，CCK 假體不足以提供關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性。因此，在不久的將來，CCK 假體將會退出歷史舞臺。Engelbrecht 等[30]認(rèn)為，CCK 假體對膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或不穩(wěn)治療無效，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體才是最佳的選擇。Bae 等[31]對 9 例 ( 11 膝 ) 患者進(jìn)行 12 年的隨訪跟蹤，其術(shù)后的 KSS 評分和膝關(guān)節(jié)活動度顯著提升。此結(jié)果也支持使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的觀點(diǎn)?？紤]到夏科氏膝關(guān)節(jié)病的患者因側(cè)副韌帶損毀無法重建，同時(shí)存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形，在術(shù)中需廣泛截骨才能恢復(fù)下肢力線。手術(shù)過程中除了截骨，還需后續(xù)進(jìn)行骨移植。夏科氏關(guān)節(jié)骨質(zhì)較差，脆性高，周圍有硬化，自體或異體移植骨與受體骨不易接合。關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，無法支撐起整個膝關(guān)節(jié)。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的優(yōu)點(diǎn)在于韌帶松解時(shí)也能穩(wěn)固假體，防止關(guān)節(jié)假體脫位，重建穩(wěn)固的關(guān)節(jié)功能。而且旋轉(zhuǎn)鉸鏈型長柄能減少移植骨的負(fù)重，降低晚期移植骨塌陷或碎裂的風(fēng)險(xiǎn)[32]。Kim 等[19]報(bào)道了惟一 1 例使用鉸鏈型假體患者，術(shù)后 1 年就發(fā)生了骨折。Kim 認(rèn)為使用鉸鏈型假體會增加骨水泥表面應(yīng)力，進(jìn)而導(dǎo)致后續(xù)假體的無菌性松動。而且鉸鏈型假體的安裝需要切除更多的骨頭，這又會導(dǎo)致后續(xù)翻修的困難，不建議使用鉸鏈型假體。筆者在閱讀該篇文獻(xiàn)后，分析失敗的原因在于術(shù)者未行假體的骨水泥固定。Zeng 等[33]在對 7 例 ( 8 膝 ) 患者使用 CCK ( 5 膝 ) 和旋轉(zhuǎn)鉸鏈 ( 3 膝 ) 假體后隨訪 2～6 年發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異。但應(yīng)注意，對于嚴(yán)重骨缺損和軟組織不能維持平衡的患者，術(shù)者選擇的是旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。

Yang 等[34]對 40 例 ( 50 膝 ) 嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)受損的患者行 Endo-Model 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體置換術(shù)，其中夏科氏關(guān)節(jié)病患者 4 例。平均隨訪 15 年，假體留存率為 87%。Yang基于多篇旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的文獻(xiàn)報(bào)道及自己的臨床研究，認(rèn)為置換術(shù)后的并發(fā)癥與假體的改良升級有關(guān)。最初設(shè)計(jì)的單純鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體并發(fā)癥較多[35-36]。隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。新一代 Endo-Model 假體既可彎曲又能旋轉(zhuǎn)，減少了引起假體松動的扭轉(zhuǎn)力。假體內(nèi)三大緩沖系統(tǒng)能有效地緩解了骨水泥界面的應(yīng)力，減少假體無菌性松動的發(fā)生[37]。但其固有的缺點(diǎn)在于一旦初次手術(shù)失敗，再次植入旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重者需行關(guān)節(jié)融合甚至截肢。適用于旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體的適應(yīng)證，包括：術(shù)后關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者( 年齡≥65 歲 )，明顯的膝內(nèi)翻或外翻畸形，側(cè)韌帶功能喪失，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈伸韌帶不能維持平衡或者同時(shí)合并有股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的大塊骨缺損、粉碎性骨折或骨折畸形愈合者[26,38-40]。

在筆者匯總的 7 篇[5,19,22,26-27,31,34]回顧性分析的文獻(xiàn)中 ( 表1 )，使用 CCK 假體的術(shù)后并發(fā)癥情況明顯多于Endo-Model 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體。6 篇 ( 表2 ) 糖尿病性夏科氏關(guān)節(jié)病的個案報(bào)道中[7,20,41-44]，3 例 ( 4 膝 ) 使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體[7,20,43]。僅 Goetti 等[20]個案報(bào)道的 1 例因其基礎(chǔ)情況較差，出現(xiàn)術(shù)后多次骨折而行翻修術(shù)。Chong 等[6]和 Nakajima 等[45]報(bào)道的 2 例術(shù)后療效明顯，無并發(fā)癥。另 1 例因梅毒致夏科氏關(guān)節(jié)病的患者行旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體置換，術(shù)后效果顯著，隨訪 3 年，無并發(fā)癥[25]。選用何種假體，需依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行判斷。多篇文獻(xiàn)提示[5,7,20,25-26,31,34,43]，目前骨科醫(yī)生在治療夏科氏關(guān)節(jié)病時(shí)，尤其對于嚴(yán)重骨缺損、軟組織不能維持平衡、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者，初次置換手術(shù)多選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體，且以Endo-Model 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體居多。夏科氏關(guān)節(jié)病的置換術(shù)不應(yīng)盲目追求擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的活動范圍。保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固，術(shù)后隨訪假體不松動才是第一位的[27]。

四、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功關(guān)鍵

手術(shù)均取膝關(guān)節(jié)前方正中直切口和髕旁內(nèi)側(cè)入路。除常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)過程外，還需要特別注意幾點(diǎn)。( 1 ) 夏科氏關(guān)節(jié)常常存在較大的骨缺損，因此需要進(jìn)行骨移植。移植骨類型包括顆粒型松質(zhì)自體骨和結(jié)構(gòu)性異體骨。一般自體骨適用于較小的腔隙性骨缺損[6]，當(dāng)骨缺損較大時(shí)則考慮使用異體骨移植或加用墊片[22,46]。( 2 ) 骨水泥固定。骨水泥不單具有固定的作用，還可重塑缺損的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[31,41]。術(shù)中可以考慮將骨水泥于適量抗生素混合，以控制深在感染[5,31]。( 3 ) 松解軟組織和關(guān)節(jié)假體對位對線[27]。如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊萎縮變形，側(cè)副韌帶力量減弱或攣縮，可通過術(shù)中軟組織松解矯正畸形[47]。內(nèi)翻膝松解內(nèi)側(cè)軟組織，外翻膝松解外側(cè)軟組織，必要時(shí)行外側(cè)神經(jīng)松解術(shù)[6,31]。術(shù)中可用無拇指試驗(yàn)檢測髕骨穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性較差可行外側(cè)支持帶松解。對于膝關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)股四頭肌張力大，可考慮行 V-Y 股四頭肌松解術(shù)[26]。( 4 ) 徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨性游離體和骨贅。通過恢復(fù)關(guān)節(jié)腔正常大小，便于判斷假體使用型號。關(guān)節(jié)囊后方骨贅及游離體常常由于暴露不佳而被忽略，如不能徹底清除，術(shù)后將影響關(guān)節(jié)屈伸活動[27]。( 5 ) 切骨后，安裝假體試模時(shí)，根據(jù)關(guān)節(jié)軟組織的松緊程度來決定脛骨平臺襯墊厚薄。原則是一定要保持內(nèi)外側(cè)副韌帶的平衡和緊張度，達(dá)到被動內(nèi)外翻測試時(shí)非常穩(wěn)定。由于夏科氏關(guān)節(jié)病一般較松弛，故選用的襯墊與正常相比會增厚2～4 mm[27]。( 6 ) 徹底的滑膜切除[6-7,19,42]?；け徽J(rèn)為會干擾正常的骨代謝，并增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[28]。( 7 ) 膝關(guān)節(jié)長期受限可致廢用性骨質(zhì)疏松。術(shù)前宜對患者行骨密度檢查評價(jià)骨質(zhì)疏松程度，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)[26]。( 8 ) 從筆者搜索的文獻(xiàn)看，絕大多數(shù)未行髕骨置換。

五、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效觀察

1. 常用的影像學(xué)評價(jià)指標(biāo)：從 X 線片上觀察，假體下透亮線寬度≥2 mm 或假體周圍骨水泥有明顯的骨折線，或假體位置改變包括沉降 ( 下沉深度≥0.2 mm )，即可診斷為假體松動[48-49]。前后位 X 線投射，若脛骨股骨軸位夾角外翻超過 10° 或有任何角度內(nèi)翻則視為對位對線不良[5]。若移植骨與受體骨之間有骨小梁形成提示接合良好[50]，但一般靈敏度不高[51]。金屬偽影減影系統(tǒng) ( 如 3D-CT )，能精確地判斷骨質(zhì)溶解的部位和損失量，移植骨接合情況。常規(guī) CT 可以判斷移植骨的結(jié)構(gòu)改變情況[52-53]。接合好則顯示軟骨下骨無囊性改變。如果出現(xiàn)囊性變或骨橋缺損，提示移植骨被吸收可能[54]。

2. 療效觀察：夏科氏關(guān)節(jié)病的患者選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)的好處在于：能迅速緩解疼痛[19,42]；改善關(guān)節(jié)功能[5-6]；矯正關(guān)節(jié)畸形[5,22,31]( 術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般可被矯正為外翻 6.1°，即假體設(shè)計(jì)的角度 )；防止活動不穩(wěn)[6]；提高生活質(zhì)量，滿足患者步行走路的需要[19]；縮短療養(yǎng)時(shí)間[6]；恢復(fù)肢體深感覺和本體感覺[44]；即使初次手術(shù)失敗，仍有選擇關(guān)節(jié)融合手術(shù)的機(jī)會[6]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪 10 年，假體平均存活率在 80% 以上，患者滿意度約為 70%，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療夏科氏關(guān)節(jié)病的長期療效值得肯定。接受手術(shù)的患者多在 65 歲左右，這與其它疾病行常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)人群是一致的，說明老年患者施行關(guān)節(jié)置換術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)疾病、改善生活質(zhì)量方面具有顯著的效益。與關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，保守治療不能阻止夏科氏關(guān)節(jié)病的病情進(jìn)展，只能緩解患者臨床癥狀[26,28,55-57]。關(guān)節(jié)融合手術(shù)最主要的并發(fā)癥是加劇關(guān)節(jié)僵硬，喪失功能活動以及截骨后雙下肢不等長。因此，大多數(shù)患者一般拒絕初次手術(shù)行關(guān)節(jié)融合[58-59]。

表1 行夏科氏關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的 case series 文獻(xiàn)比較Tab.1 Case series literature comparisons about total knee arthroplasty for Charcot arthropathy

表2 夏科氏關(guān)節(jié)病行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的 case report 文獻(xiàn)比較Tab.2 Cse report literature comparisons about total knee arthroplasty for Charcot arthropathy

3. 常見并發(fā)癥：夏科氏膝關(guān)節(jié)病患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加上引起該病的原發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)的總和[5,7]。常見的并發(fā)癥包括：( 1 ) 關(guān)節(jié)脫位。如髕骨半脫位[5,19]，髕骨全脫位[19]，脛股關(guān)節(jié)脫位[19,27,31]。Pacha 等[60]認(rèn)為旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體中柱的損毀是導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)脫位的主要原因。術(shù)前股骨髁遠(yuǎn)端和后方損毀較多，同時(shí)屈膝間隙對位平衡不良時(shí)，可以發(fā)生術(shù)后假體的反復(fù)脫位[19]。( 2 ) 假體周圍骨折[61]。可能與患膝長期廢用性骨質(zhì)疏松[26]以及失神經(jīng)性骨端營養(yǎng)障礙導(dǎo)致的晚期病理性骨折有關(guān)[32]。( 3 ) 無菌性松動和關(guān)節(jié)不穩(wěn)[22]。除了假體松動造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)外，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛也可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)。( 4 ) 深在感染[26]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體術(shù)中切除范圍較大，假體植入髓腔部分較多，感染發(fā)生率較高[63]。圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌、徹底止血、引流通暢，可以有效地減少術(shù)后感染的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)深在感染，應(yīng)及時(shí)取出假體，抗生素骨水泥曠置，翻修困難者直接關(guān)節(jié)融合[26]。( 5 ) 疼痛。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝前疼痛發(fā)生率為 5%～22%[62]。Argenson 等[63]認(rèn)為鉸鏈型假體無法復(fù)制股骨髁在脛骨平臺上后滾，髕股關(guān)節(jié)張力大，是膝前疼痛發(fā)生率高的原因之一，也是未置換髕骨導(dǎo)致膝前疼痛的主要原因。Parvizi 等[5]在進(jìn)行 40 臺膝關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)進(jìn)行髕骨表面置換術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀改善明顯。但其詳細(xì)的療效評估有待后續(xù)臨床研究的支持。( 6 ) 其它并發(fā)癥包括深靜脈血栓[5]，骨溶解[22]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)巨大包塊[64]，異位骨化[45,65]，韌帶、肌腱、脛骨結(jié)節(jié)撕裂[5]。慢性髁上骨折合并假體的松動可能導(dǎo)致骨碎片融合為較大的骨塊，這會讓二次翻修手術(shù)變得更加困難。因此，一旦發(fā)現(xiàn)有假體的松動或關(guān)節(jié)周圍骨折應(yīng)立即行翻修手術(shù)[57]。Parvizi 等[5]、Bae 等[31]和呂厚山等[27]根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究，對比夏科氏膝關(guān)節(jié)病行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效與常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無顯著差異，認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不是夏科氏關(guān)節(jié)病的絕對禁忌證。盡管目前通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療夏科氏關(guān)節(jié)病取得了比較滿意的療效，但最終有待于多中心、大樣本、長時(shí)間的臨床隨訪確證。結(jié)合表1，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪 10 年，假體平均存活率在 80% 以上，患者滿意度約為 70%，說明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療夏科氏關(guān)節(jié)病的長期療效值得肯定。建議確診為夏科氏關(guān)節(jié)病后，千萬注意避免扭傷或摔傷膝關(guān)節(jié)。因?yàn)榛枷ケ旧頁p毀嚴(yán)重，加上外傷作為誘因，會使受累膝關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)滲出液，腫脹，皮溫增高，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，病情進(jìn)展明顯加快[42-43]。Eichenholtz 分期為“重構(gòu)期”，影像學(xué)提示骨質(zhì)破壞處于靜止?fàn)顟B(tài)，即可盡快進(jìn)行手術(shù)，及時(shí)干預(yù)疾病對肢端骨質(zhì)的破壞。圍手術(shù)期可補(bǔ)充服用雙磷酸鹽、降鈣素[66]，減緩骨溶解。術(shù)后應(yīng)佩戴支具，嚴(yán)禁負(fù)重，行肌肉功能鍛煉。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于使用骨水泥固定的假體，徹底地切除滑膜和多余骨贅，軟組織松解適度和韌帶平衡，肢端對位對線準(zhǔn)確。對嚴(yán)重缺損的骨質(zhì)可行骨移植填充，但務(wù)必使移植骨穩(wěn)固地與受體骨接合，以免誘發(fā)后期假體松動。

[1]Levin ME, O’Neal LW, Bowker JH. The Diabetic foot ed5[M].Louis: Mosby Year Book. 1993: 70-71.

[2]Eichenholtz SN. Charcot joints[J]. Spring Field, Ill, 1966,30(3):1-4.

[3]Banks AS, McGlamry ED. Charcot foot[J]. J Am Podiatr Med Assoc, 1989, 79(5):213-235.

[4]Schumacher HR Jr, Klippel JH, Koopman WJ. Neuropathic arthropathy. Primer on Rheumatic disease. ed10[M]. Atlanta:Arthritis Foundation. 1993: 191-192.

[5]Parvizi J, Marrs J, Morrey BF. Total knee arthroplasty for neuropathic (Charcot) joints[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003,416:145-150.

[6]Chong A, Bruce W, Goldberg J. Treatment of the neuropathic knee by arthroplasty[J]. Aust N Z J Surg, 1995, 65:370-371.

[7]Fullerton BD, Browngoehl LA. Total knee arthroplasty in a patient with bilateral Charcot knees[J]. Arch Phys Med Rehabil,1997, 78(7):780-782.

[8]Sina B, James DS, Keith L, et al. Arthroplasty of a Charcot knee[J]. Orthop Rev, 2010, 2:65-69.

[9]Babazadeh S, Stoney JD, Lim K, et al. Arthroplasty of a Charcot knee[J]. Orthop Rev (Pavia), 2010, 2(2):e17.

[10]楊述華. 骨科學(xué)教程[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2014:738-741.

[11]Vince KG, Cameron HU, Hungerford DS, et al. What would you do? Case challenges in knee surgery[J]. J Arthroplasty,2005, 20(4 Suppl 2):S44-50.

[12]Marmor L. The Marmor knee replacement[J]. Orthop Clin North Am, 1982, 13(1):55-64.

[13]Ranawat CS, Shine JJ. Duo-condylar total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res, 1973, (94):185-195.

[14]Eftekhar NS. Total knee-replacement arthroplasty.Resultswith the intramedullary adjustable total knee prosthesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1983, 65(3):293-309.

[15]Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot joint disease in diabetes mellitus[J]. Ann Vasc Surg, 2003, 17(5):571-580.

[16]楊述華, 邱貴興. 關(guān)節(jié)置換外科學(xué)[M]. 北京: 清華大學(xué)出版社. 2005: 562-563.

[17]Shibata T, Tada K, Hashizume C. The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy[J]. J Bone Joint Surg Am, 1990, 72(5):749-756.

[18]Yoshino S, Fujimori J, Kajino A, et al. Total knee arthroplasty in Charcot’s joint[J], J Arthroplasty, 1993, 8(3):335-340.

[19]Kim YH, Kim JS, Oh SW. Total knee arthroplasty in neuropathic arthropathy[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(2):21621-21629.

[20]Goetti P, Gallusser N, Borens O. Bilateral diabetic knee neuroarthropathy in a forty-year-old patient[J]. Case Rep Orthop, 2016, 2016:3204813.

[21]Selby PL, Young MJ, Boulton AJ. Bisphosphonates: a new treatment for diabetic Charcot neuroarthropathy[J]? Diabet Med, 1994, 11(1):28-31.

[22]Chun KC, Kweon SH, Jeong KJ, et al. The fate of allogeneic femoral head bone grafts using varus-valgus constrained TKA in neuropathic joints[J]. J Arthroplasty, 2016, 31(12):2778-2783.

[23]Gilroy J, Meyer JS. Medical neurology[M]. ed3. New York:Macmillan. 1979: 212-219.

[24]Tountas AA. Total knee arthroplasty in Charcot and Charcotlike joints[J]. Clin Orthop Relat Res, 1987, (222):308-309.

[25]殷增光, 趙勁松. 鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)置換治療脊髓癆引發(fā)夏科氏關(guān)節(jié) 1 例[J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(13):2467-2470.

[27]呂厚山, 王躍文, 李虎. 膝關(guān)節(jié) Charcot 關(guān)節(jié)病全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)療效[J]. 中華外科雜志, 2009, 47(5):385-388.

[28]Soudry M, Binazzi R, Johanson NA, et al. Total knee arthroplasty in Charcot and Charcot-like joints[J]. Clin Orthop Relat Res, 1986, (208):199-204.

[29]Wang CJ, Wang HE. Early catastrophic failure of rotating hinge total knee prosthesis[J]. J Arthroplasty, 2000, 15(3):387,391.

[30]Engelbrecht E, Nieder E, Strickle E, et al. Intracondylar knee joint prosthesis with rotation capacity Endo-model[J]. Chirurg,1981, 52(6):368,375.

[31]Bae DK, Song SJ, Yoon KH, et al. Long-term outcome of total knee arthroplasty in charcot joint: a 10 to 22 year follow-up[J].J Arthroplasty, 2009, 24(8):1152-1156.

[32]Engh GA, Herzwurm PJ, Parks NL. Treatment of major defects of bone with bulk allografts and stemmed components during total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(7):1030-1039.

[33]Zeng M, Xie J, Hu Y. Total knee arthroplasty in patients with Charcot joints[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016,24(8):2672-2677.

[34]Yang JH, Yoon JR, Oh CH, et al. Primary total knee arthroplasty using rotating-hinge prosthesis in severely aff ected knees[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012, 20(3):517-523.

[35]Barrack RL, Lyons TR, Ingraham RQ, et al. The use of a modular rotating hinge component in salvage revisiontotal knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2000, 15(7):858,866.

[36]Hernández-Vaquero D, Sandoval-García MA. Hinged total knee arthroplasty in the presence of ligamentous deficiency[J].Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(5):1248,1253.

[37]Lozano LM, López V, Ríos J, et al. Better outcomes in severe and morbid obese patients (BMI ＞ 35 kg/m2) in primary Endo-Model rotatinghinge total knee arthroplasty[J]. Sci World J,2012, 2012:249391.

[38]Davila J, Malkani A, Paiso JM. Supracondylar distal femoral nonunions treated with a megaprosthesis in elderly patients: a report of two cases[J]. J Orthop Trauma, 2001, 15(8):574-578.

[39]Fuchs S, Sandmann C, Gerdemann G, et al. Quality of life and clinical outcome in salvage revision total knee replacement:hinged vs total condylar design[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004, 12(2):140-143.

[40]Sculco TP. The role of constraint in total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2006, 21(4 Suppl 1):S54-56.

[41]Sugitani K, Arai Y, Takamiya H. Total knee arthroplasty for neuropathic joint disease after severe bone destruction eroded the tibial tuberosity[J]. Orthopedics, 2012, 35(7):e1108-1111.

[42]Kucera T, Urban K, Sponer P. Charcot arthropathy of the knee.A case-based review[J]. Clin Rheumatol, 2011, 30(3):425-428.

[43]Lambert AP, Close CF. Charcot neuroarthropathy of the knee in Type 1 diabetes: treatment with total knee arthroplasty[J].Diabet Med, 2002, 19(4):338-341.

[44]Nakajima H, Uchida K, Oki H, et al. Rapidly progressive neuropathic arthropathy of the knee in possible assocition with a huge extruded cervical intervertebral disc herniation[J].Rheumatol Int, 2010, 30(6):811-815.

[45]Nakajima A, Tsuge S, Aoki Y, et al. Intra-articular giant heterotopic ossification following total knee arthroplasty for charcot arthropathy[J]. Case Rep Orthop, 2013, 2013:472378.

[46]Dennis DA, Little LR. The structural allograft composite in revision total knee arthroplasty[J]. Orthopedics, 2005 Sep;28(9):1005-1007.

[47]及松潔, 李玉軍, 黃野, 等. 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體臨床應(yīng)用 30 例隨訪觀察[J]. 中國矯形外科雜志, 2009, 17(19):1455-1458.

[48]Ewald FC. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic evaluation and scoring system[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989, (248):9-12.

[49]Ryd L, Albrektsson BE, Carlsson L, et al. Roentgen stereophotogrammetric analysis as a predictor of mechanical loosening of knee prostheses[J]. J Bone Joint Surg Br, 1995,77(3):377-383.

[50]Mankin HJ, Doppelt S, Tomford W. Clinical experience with allograft implantation. The first ten years[J]. Clin Orthop Relat Res, 1983, (174):69-86.

[51]Puri L, Wixson RL, Stern SH, et al. Use of helical computed tomography for the assessment of acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002,84-A(4):609-614.

[52]Kitamura N, Pappedemos PC, Duffy PR, et al. The value of anteroposterior pelvic radiographs for evaluating pelvic osteolysis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 453:239-245.

[53]Kimmo TM, Jouni TH, Allan JA, et al. Massive osteoarticular knee allografts: structural changes evaluated with CT[J].Radiology, 1995, 196(3):657-560.

[54]von Rechenberg B, Akens MK, Nadler D, et al. Changes in subchondral bone in cartilage resurfacing--an experimental study in sheep using different types of osteochondral grafts[J].Osteoarthritis Cartilage, 2003, 11(4):265-277.

[55]Fehring TK, Valadie AL. Knee instability after total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 1994, (299):157-162.

[56]Koshino T. Stage classifications, types of joint destruction, and bone scintigraphy in Charcot joint disease[J]. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst, 1991, 51(2):205-217.

[57]Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, et al. The natural history of acute Charcot’s arthropathy in a diabetic foot speciality clinic[J]. Diabet Med, 1997, 14(5):357-363.

[58]Green DP, Parkes II JC, Stinchfield FE. Arthrodesis of the knee: a follow-up study[J]. J Bone Joint Surg Am, 1967, 49(6):1065-1078.

[59]Sobel JW, Bohlman HH, Freehafer AA. Charcot’s arthropathy of the spine following spinal cord injury[J]. J Bone Joint Surg Am, 1985, 67(5):771-776.

[60]Pacha VD, Malik A, Castellet-Feliu E, et al. Dislocation of rotating-hinge knee prostheses with antidislocation mechanism[J]. J Arthroplasty, 2008, 23(2):299-303.

[61]Petrou G, Petrou H, Tilkeridis C, et al. Medium-term results with a primary cemented rotating-hinge total knee replacement.A 7- to 15-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(6):813-817.

[62]Pour AE, Parvizi J, Slenker N, et al. Rotating hinged total knee replacement: use with caution[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(8):1735-1741.

[63]Argenson JN, Aubaniac JM. Total knee arthroplasty in femorotibial instability[J]. Orthopade, 2000, 29(Suppl 1):S45-47.

[64]Yasuda M, Inoue K, Ikawa T, et al. A giant thigh mass in a patient with total knee arthroplasty for Charcot joint[J]. Clin Orthop Relat Res, 1995, (317):159-161.

[65]Deirmengian CA, Lee SG, Jupiter JB. Neuropathic arthropathy of the elbow: a report of five cases[J]. J Bone Joint Surg Am,2001, 83-A(6):839-344.

[66]Jostel A, Jude EB. Medical treatment of Charcot neuroosteoarthropathy[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2008, 25(1):63-69.

Clinical progress in total knee arthroplasty for Charcot arthropathy

CHENG Gong, YANG Shu-hua, LIU Xian-zhe.Department of Orthopedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology.Wuhan, Hubei, 430022, China

YANG Shu-hua, Email: shuhuayabc@vip.sina.com

Charcot arthropathy is a rare clinical disease, characterized by the damage of sensory, motor, and autonomic nerves, severe articular injuries, joint instability and osteoporosis. With the wide use of antibiotics, syphilis,the traditional main cause of Charcot joint disease has gradually decreased, whereas the cases of Charcot arthropathy caused by diabetes have gradually increased. Common treatments of Charcot joints include conservative treatment and total knee arthrodesis, but the effect is not satisfactory. Total knee arthroplasty was once considered as the strict contraindication to Charcot arthropathy and the clinical results vary in different researches. The purpose of this paper is to summarize the surgical indications and contraindications, perioperative management, prosthesis selection of total knee arthroplasty, key points of surgical techniques, therapeutic effects observation, advantages of total knee arthroplasty over conservative treatment and total knee arthrodesis, which illustrates the total knee arthroplasty is the indication for Charcot disease. Besides, this article aims at offering references and clinical guidelines for surgeons,when they encounter this disease.

Arthropathy, neurogenic; Arthroplasty, replacement, knee; Knee joint; Review

關(guān)節(jié)病，神經(jīng)源性；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝關(guān)節(jié)；綜述

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.007

R687.4, R684

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科

楊述華，Email: shuhuayabc@vip.sina.com

2017-03-19 )

李貴存 )