腦心同治理論對臨床的指導意義

劉衛(wèi)紅 周明學 李思耐 任攀 劉紅旭

摘要 從中醫(yī)理論對心、腦功能的認識以及心和腦在生理病理上的密切聯(lián)系闡述了腦心同治理論提出的生理病理學基礎。重點闡明腦心同治理論在雙心疾病治療中應用的基礎，指出炎性反應是腦心同治共同的病理基礎，“氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法。進一步明確了腦心同治理論的適用范圍，評價了腦心同治理論對臨床的指導意義。

關鍵詞 腦心同治；雙心疾?。粍用}粥樣硬化；炎性反應

Abstract The codependent relationship between brain and heart in traditional Chinese medicine provides physiological and biological foundation of the brain-heart concurrent regulation therapy.This article aims to elaborate on the mechanism of such a therapy.It puts forward that inflammation is the pathological cause of brain-heart disease，and concurrent regulation of qi，phlegm and stagnation is the major measure in this therapy.Furthermore，it discussed the applicable diseases of the therapy and its clinical significance.

Key Words Brain-heart concurrent regulation therapy；Pshycardiological disease；Atherosclerosis；Inflammation

中圖分類號：R256；R233.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.001

1 腦心同治理論提出的生理病理學基礎

1.1 中醫(yī)理論對心的認識 中醫(yī)藏象學說認為心主神明，在以五臟為中心的人體活動中，神志活動由“心”主宰?！鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄鹅`樞·大惑論》：“心者，神之舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”?！吧衩鳌敝溉说木褚庾R和思維活動，它不僅是人體生理功能的重要組成部分，而且在一定條件下能夠影響人體各方面生理功能的協(xié)調(diào)平衡[1]。

1.2 中醫(yī)理論對腦的認識 腦居顱內(nèi)，為髓聚之處，《靈樞·海論》：“腦為髓之?！?，為中醫(yī)奇恒之府之一。關于腦的生理功能，雖然諸多論述并沒有明確提出“腦主神志”，但已初步認識到腦與神志活動具有密切關系，《素問》：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。西漢《春秋元命苞》中說：“頭者，神之居也?！崩顣r珍也明確提出，“腦為元神之府”。同時也認識到腦與聽覺、視覺、嗅覺及思維、記憶、言語等功能有關?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“髓海不足”可出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴”，“目無所見”，“懈怠安臥”等視覺、聽覺及精神狀態(tài)的病理變化。清·汪昂在《本草備要》中有“人之記性皆在腦中”的記載。清·王清任在前人的基礎上對腦的功能有了更深層次的認識?！夺t(yī)林改錯》中記載：“靈機記性不在心而在腦”；“靈機記憶在腦者……，精汁之清者，化而為髓，有脊髓上行入腦，名曰腦髓，兩耳通于腦，所聽之聲歸腦；兩目系如線長與腦，所見之物歸腦；鼻通于腦，所聞香臭歸腦；小兒周歲腦漸成，舌能言一二字?！睂⑺季S、記憶以及聽、視、嗅、語言等功能歸于腦。

1.3 心和腦在生理病理上聯(lián)系密切 張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“心腦息息相通，其神明自湛然長醒”，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”，“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成。”提出了心腦相通理論，心腦共主神明?！澳X心同治”理論是在中醫(yī)學異病同治的治則指導下，在心腦密切的生理關系及心腦血管病變共同的病理基礎（即動脈粥樣硬化）上提出的，是心腦血管疾病中醫(yī)整體觀思維的創(chuàng)新與發(fā)展[2]。

筆者認為中醫(yī)學“心”的概念包涵三方面內(nèi)容：一為主血脈之心（《素問·痿論》：“心主身之血脈?！保蔷唧w的解剖學概念，現(xiàn)代醫(yī)學循環(huán)系統(tǒng)的功能；二為藏神之心（《素問·調(diào)經(jīng)論》：“心藏神”），是指的五藏（cang）的抽象概念，包括了神經(jīng)系統(tǒng)的功能，涉及現(xiàn)代醫(yī)學的心理和精神狀態(tài)；三為中心之意，半夏瀉心湯之“心”指的就是中心，即人體的中焦，是氣機升降之樞紐。

所謂“同治”可做兩解，一者為同樣治療，即異病同治之意，不同的疾病由于病機相同，采用相同的治療方法。心腦血管疾病同源于動脈粥樣硬化，因此同治于動脈粥樣硬化；二者為同時治療，近年來提出的雙心疾病則是腦心同時治療的例證。

2 腦心同治理論內(nèi)涵的擴展——雙心疾病

雙心醫(yī)學又稱為心理心臟病學或精神心臟病學，是心身醫(yī)學的一個重要分支，研究心理疾患與心臟病的相關性，即研究人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系，以及控制這些心理疾患對心血管疾病轉(zhuǎn)歸的影響[3]。雙心疾病既不能歸為單純的心血管疾病，也不是單純的精神心理問題，屬于心身疾病范疇，是一門新興的交叉醫(yī)學學科。關于心血管疾病合并精神心理問題即所謂“共病”的最新資料表明，心血管門診患者中發(fā)生率為15%～30%，住院心血管患者中發(fā)生率更高，尤其是對于因心臟急癥住院的患者，其共病的發(fā)生率可達60%～75%[4]。鑒于心腦血管疾病的密切關系，雙心疾病不應僅僅局限在心臟病與心理疾患，腦血管疾病由于較高的致殘率，常常合并抑郁、焦慮等心理疾患的發(fā)生，因此雙心疾病應包括心腦血管疾病與心理疾病的共病。中風后抑郁是腦血管病常見的并發(fā)癥，是指腦血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁癥，相當于中醫(yī)郁證的范疇。近年來，隨著社會人口老齡化和心腦血管發(fā)生率的居高不下，中風后抑郁有逐年增加的趨勢：在美國，PSD的發(fā)病率約為22%～69%；在國內(nèi)，PSD的發(fā)病率更高，約為23%～76%。PSD不僅影響患者的精神狀況，而且對中風的進展及預后都具有不良的影響，妨礙了中風患者神經(jīng)功能的恢復，還可使病殘率和死亡率增加，給家庭和社會造成沉重的負擔。因此，臨床上及時診斷并予以有效的治療PSD，對于提高患者的生存質(zhì)量，顯得十分重要[5]。心腦血管疾病常伴發(fā)抑郁、焦慮等情志改變，而情志改變又會加重心腦血管疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量和預后，導致其病死率的增加，對患者的預后造成不良轉(zhuǎn)歸。對患者的心血管疾病預后和預期壽命造成不良影響。因此，雙心疾病的提出提示要重視心腦血管疾病同時干預患者焦慮、抑郁狀態(tài)的重要性和必要性，這是腦心同治（同時治療）理論的有力證據(jù)。

3 炎性反應是腦心同治共同的病理基礎

動脈粥樣硬化為心腦血管疾病共同的病理基礎，而炎性反應是動脈粥樣硬化的始動因素。炎性激活后，激活動脈粥樣硬化斑塊帽中的巨噬細胞，通過細胞因子和其他參與炎性反應的遞質(zhì)導致斑塊破裂，引發(fā)急性冠脈綜合征的發(fā)生與發(fā)展。細胞因子是免疫活性細胞分泌的具有調(diào)節(jié)免疫應答生物活性的信號分子。無論有無基礎疾病的抑郁癥患者，其外周血液及腦脊液中炎性反應細胞因子水平相對于非抑郁癥患者均升高[6]。許多高并發(fā)抑郁癥狀的疾病都擁有一個共同的病理過程-慢性炎性反應[7]。大量的研究證實，冠心病患者抑郁組血清IL-17、TNF-α、hs-CRP水平均明顯高于非抑郁組，抑郁情緒可使冠心病患者血小板活性進一步增高，并加重患者體內(nèi)的炎性反應，而血清炎性反應因子水平與中老年冠心病患者預后有關[8-10]。血清白介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤細胞壞死因子（TNF）-α、hsCRP水平的升高是為腦卒中后抑郁的重要危險因素，并與病情進展和不良預后有較密切的關系[11]。高炎性反應表達和焦慮情緒是心腦血管疾病后的生物行為學反應，影響心腦血管疾病的預后。因此，炎性因子可能是心腦血管疾病和心理疾病之間的“橋梁”，是心血管疾病和精神情感障礙之間相互影響、相互促進的生物學基礎。

4 “氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法

我國古代醫(yī)家很早就意識到情志因素是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，七情內(nèi)傷是最重要的內(nèi)因，對其多有論述。如《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》：“愁憂恐懼則傷心?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》以降歷代醫(yī)家對此各有發(fā)揮，張子和的“五志所發(fā)，皆從心造”；李東垣的“七情所傷，皆損元氣”；朱丹溪的“人身諸病，多生于郁”；張介賓的“情志之傷，從心而發(fā)”；葉桂的“七情之郁，總由乎心”；沈金鰲的“七情之傷，發(fā)而過其節(jié)也”；費伯雄的“七情之傷，必歸于心”等等[12]，為“雙心”同治提供了理論依據(jù)。因此心腦血管疾病伴焦慮、抑郁多因情志失調(diào)，氣機不暢，痰濁內(nèi)聚，侵入血脈，滯塞脈絡，日久營血瘀滯，痰瘀互結(jié)，沉積血府，脈道失柔，氣血不暢。氣滯是痰、瘀的產(chǎn)生的初始因素，痰濁、血瘀內(nèi)阻必加重氣滯，氣滯、痰濁、血瘀是雙心疾病發(fā)病的病理基礎。因此，氣痰瘀同治”是“腦心同治”的主要治法。

5 “腦心同治”的適用范圍

需明確腦卒中（中風?。┘肮谛牟⌒慕g痛（胸痹心痛?。┌l(fā)病時的病機、臨床癥狀表現(xiàn)及體征明顯不同，需針對不同的病機采取不同的中醫(yī)治療策略和方法。腦卒中急性期的治療原則為通透表里為主，即解表降逆，又溫里，兼清上焦熱、活血化瘀。采用續(xù)命湯類方療效卓著。而“陽微陰弦，即胸痹而痛”，表明胸痹心痛病的病機為上焦胸陽虧虛，中下兩焦的寒邪乘虛上逆，上焦的陽氣被寒邪圍困而產(chǎn)生郁熱。用瓜蔞薤白白酒湯等方劑振奮胸中陽氣，通痹散結(jié)，清熱滌痰。因此，腦卒中（中風）及冠心病心絞痛（胸痹心痛）急性期的治療原則和治療方法不同。

6 腦心同治理論提出的意義

基于以上分析，不論是針對心腦血管疾病共同的病理基礎動脈粥樣硬化和炎性反應，還是重視七情內(nèi)傷在心腦血管疾病病理機制中的重要作用，腦心同治理論的提出，必然更加系統(tǒng)、全面的認識心腦血管疾病的核心病機，采用氣痰瘀同治之法，祛除氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，以達到臨床精準而高效治愈心腦血管疾病的目的。

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