依達(dá)拉奉缺血后處理對(duì)急性心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及機(jī)制研究

周玨珉

(遂寧市中心醫(yī)院心電圖室，四川 遂寧 629000)

依達(dá)拉奉缺血后處理對(duì)急性心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及機(jī)制研究

周玨珉

(遂寧市中心醫(yī)院心電圖室，四川 遂寧 629000)

目的：分析急性心肌缺血再灌注損傷中依達(dá)拉奉缺血后處理的作用及其機(jī)制。方法選取2014年01月～2017年01月本院收治的100例住院急性心肌梗死患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)和依達(dá)拉奉后處理組(B組)，每組各50例，A組患者采用普通經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)， B組患者采用依達(dá)拉奉(30 mg加0.9% 氯化鈉注射液100 mL中心靜脈滴注，持續(xù)至PCI術(shù)后1 h)后處理。PCI術(shù)后1 h對(duì)比再灌注心律失常、梗死后心絞痛以及ST段再抬高發(fā)生狀況，選取冠脈CT對(duì)血管再通情況予以測(cè)定，同時(shí)記錄4周病死率。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤壞死因子(Tumor nerosis factor α，TNF-α)、腫瘤壞死因子(Tumor nerosis factor α，TNF-α)以及血清白細(xì)胞介素1β(Interleukin-1β，IL-1β)予以檢測(cè)，同時(shí)對(duì)超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)活性與血清丙二醛(Malondialdehyde，MDA)含量予以測(cè)定。結(jié)果(1)與B組比較，A組患者的ST段再抬高、梗死后心絞痛以及再灌注心律失常發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)A組冠狀動(dòng)脈再通率94%略低于B組的98%，但是兩者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4 周病死率B組16% 明顯低于A組的26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)與A組相比，B組血清TNF-α、IL-1β、IL-6含量均明顯降低(P<0.05)。(4)與A組相比，B組血清中MDA 含量降低，而血清SOD活性則明顯升高(P<0.05)。結(jié)論依達(dá)拉奉藥物后處理可降低心肌缺血再灌注損傷，能有效清除氧自由基、提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，最終降低急性心肌梗死后再灌注心律失常、梗死后心絞痛發(fā)生率及病死率。

缺血/再灌注損傷；自由基；缺血后處理；依達(dá)拉奉

再灌注治療(Percutaneous coronary interention，PCI)或溶栓是急性心肌梗死的有效治療方法，然而缺血-再灌注損傷(Ischemic reperfusion injury)[1-2]可進(jìn)一步加重心肌損傷。近年國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)及熱點(diǎn)轉(zhuǎn)移為對(duì)心肌梗死發(fā)生后心肌的保護(hù)研究，由以前的預(yù)處理變?yōu)樗幬锖筮m應(yīng)[3](后處理，Pharmacologicpostconditioning，PP)。藥物后處理，實(shí)質(zhì)上就是于缺血后再灌注治療前選取一系列藥物使心肌梗死面積減少與再灌注損傷降低。與缺血預(yù)處理比較，缺血后處理的可預(yù)測(cè)性、可控性更優(yōu)，在臨床上的應(yīng)用更為實(shí)用。

依達(dá)拉奉作為一種自由基清除劑，可對(duì)病變部位的多種氧自由基予以有效清除，進(jìn)一步降低腦缺血再灌注損傷，其在臨床上的應(yīng)用范圍呈現(xiàn)逐漸擴(kuò)展的趨勢(shì)，對(duì)于心肌缺血再灌注保護(hù)具有十分重要的意義。本文主要選取我院2014年01月～2017年01月期間收治的100例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，分析急性心肌缺血再灌注損傷中依達(dá)拉奉缺血后處理的作用及其機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年01月～2017年01月期間收治的100例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署知情同意書(shū)；②2個(gè)或2個(gè)以上肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；③急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction，AMI)胸痛癥狀發(fā)作6 h以內(nèi)；④心肌缺血癥狀持續(xù)≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有主動(dòng)脈夾層瘤者；②凝血功能差，且伴有出血傾向者；③3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中者；④確診顱內(nèi)惡性腫瘤者；⑤伴有活動(dòng)性感染者；⑥有顱內(nèi)出血史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組(A組)和后處理組(B組)，每組各50例，A組50例患者中，男32例，女18例，年齡43-78歲，平均56.4歲；B組50例患者中，男34例，女16 例，年齡40-75歲，平均55.7歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法與標(biāo)本采集

A組為普通經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，B組靜脈滴注30mg依達(dá)拉奉注射液(江蘇先聲藥業(yè)有限公司)+0.9%氯化鈉注射液100 mL，持續(xù)至PCI術(shù)后1h。同時(shí)，抽取3mL肘靜脈血，標(biāo)本以3000 r·min-1離心10 min，對(duì)血標(biāo)本上層血清予以提取，提取之后將其貯藏于- 20°冰箱內(nèi)，統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前及術(shù)后持續(xù)行(心電監(jiān)護(hù))每30 min測(cè)一次十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及進(jìn)行持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，觀察梗死后心絞痛、再灌注心律失常以及ST段再抬高發(fā)生情況。同時(shí)，選取冠脈CT對(duì)血管再通情況予以測(cè)定，并對(duì)4周病死率予以評(píng)估與記錄。

1.4 雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6、IL-1β、TNF-α濃度

選取雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(Biantibody sandwich enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)對(duì)血清TNF-α、IL-1β以及IL-6濃度予以檢測(cè)，測(cè)試使用Sigma試劑有限公司生產(chǎn)的試劑盒購(gòu)，相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行。

1.5 血清丙二醛(MDA)含量及超氧化物歧化酶(SOD)活性測(cè)定

嚴(yán)格按照Sigma試劑有限公司提供的試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，對(duì)血清MDA含量、SOD活性予以測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

2.1 梗死后心絞痛、再灌注心律失常以及ST 段再抬高發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，依達(dá)拉奉缺血后處理組患者的ST段再抬高、再灌注心律失常及梗死后心絞痛發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 冠狀動(dòng)脈再通率、4周病死率比較

對(duì)照組冠狀動(dòng)脈再通率為94%略低于后處理組的98%，但是兩者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4周病死率后處理組為16%明顯低于對(duì)照組的26%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈再通率、4周病死率比較(例(%)，n=50)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度比較

ELISA檢測(cè)顯示，與對(duì)照組相比，后處理組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 濃度明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 TNF-α、IL-1β及IL-6 濃度注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.4 血清MDA 含量及SOD活性比較

與對(duì)照組相比，后處理組血清中MDA 含量降低，而血清SOD活性則明顯升高(P<0.05)，圖2。

圖2 血清MDA含量及SOD活性注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

急性冠脈綜合征作為一種心內(nèi)科疾病，促進(jìn)心肌再灌注恢復(fù)與及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建能夠在很大程度上降低患者的病死率，但是潛在的再灌注損傷極易造成無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、凋亡加重以及心肌細(xì)胞壞死等不良狀況，對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不良影響。血液再關(guān)注過(guò)程中，一旦出現(xiàn)繼發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，極易造成心肌再灌注損傷，而TNF-α、IL-1β和IL-6是引起此癥狀發(fā)生的主要因素。其中，TNF-a可對(duì)中性粒細(xì)胞向缺血再灌注區(qū)域的浸潤(rùn)予以促進(jìn)，通過(guò)對(duì)一氧化氮、氧自由基以及溶酶體等予以釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性與心肌細(xì)胞損害增大，造成心肌壞死面積擴(kuò)大。IL-1β作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子在損傷區(qū)域聚集大量的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞持續(xù)釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)加重?fù)p傷，其主要手段為增加細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)。炎癥反應(yīng)主要標(biāo)志之一為IL-6，其在直接激活炎癥細(xì)胞的同時(shí)又能誘導(dǎo)急性期蛋白合成，產(chǎn)生的結(jié)果為催化和放大炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為組織細(xì)胞的損害。

本研究中，A組血清IL-6、TNF-α以及IL-1β 濃度高于B組，這一結(jié)果表明急性ST段抬高心肌梗死患者通過(guò)再灌注治療后發(fā)生再灌注損傷性心電圖改變的原因之一可能是炎癥反應(yīng)加重。

活性氧自由基(ROS，Reactive oxy gen species)能夠通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化對(duì)生物膜、蛋白質(zhì)產(chǎn)生損傷，造成細(xì)胞凋亡、DNA 斷裂以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等不良狀況發(fā)生。因此，再灌注開(kāi)始幾分鐘內(nèi)的時(shí)間窗、緩解ROS細(xì)胞毒性損傷以及清除再灌注過(guò)程中生成的自由基對(duì)再灌注心肌保護(hù)具有十分重要的意義。測(cè)定MDA可對(duì)組織脂質(zhì)過(guò)氧化程度予以有效反映，其血清水平的高低能夠?qū)C(jī)體受到自由基攻擊的嚴(yán)重程度予以間接反映，主要在于MDA是氧自由基攻擊生物膜上多不飽和脂肪酸造成脂質(zhì)過(guò)氧化的一種標(biāo)志產(chǎn)物。SOD作為自由基清除的一種特異酶，若是活性下降，極易造成氧自由基堆積，所以其活性變化能夠?qū)w內(nèi)抗氧化應(yīng)激、氧自由基清除的能力予以有效反映。本研究中依達(dá)拉奉缺血后處理組MDA含量明顯低于對(duì)照組，而且SOD活性也較對(duì)照組明顯增高。可見(jiàn)，依達(dá)拉奉缺血后處理能明顯降低急性心肌梗死后再灌注所產(chǎn)生的氧自由基，從而達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。

本研究結(jié)果表明，依達(dá)拉奉于再灌注開(kāi)始之前給予藥物后處理可達(dá)到心肌保護(hù)目的，具有安全有效、簡(jiǎn)易可行等優(yōu)點(diǎn)。所以，臨床治療急性冠脈綜合征患者選取急診介入血運(yùn)重建方式的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)在開(kāi)通之前冠脈中心靜脈予以依達(dá)拉奉予以藥物后處理，在此基礎(chǔ)上對(duì)再灌注早期氧化應(yīng)激予以抑制，并對(duì)缺血再灌注損傷予以進(jìn)一步緩解，改善預(yù)后質(zhì)量。同時(shí)，開(kāi)展缺血后處理及藥物后處理的基礎(chǔ)及臨床的進(jìn)一步研究工作迫在眉急，其關(guān)鍵點(diǎn)在于確定后處理的實(shí)施時(shí)間、臨床手段、原理機(jī)制、在臨床運(yùn)用中的安全性和有效性，這些關(guān)鍵點(diǎn)的研究透徹可以夯實(shí)防治缺血心肌的再灌注損傷的理論基礎(chǔ)，對(duì)實(shí)現(xiàn)其臨床應(yīng)用價(jià)值也有著決定性的作用。

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Protectiveeffectandmechanismofedaravonepostconditioninginjectiononacutemyocardialischemiareperfusioninjury

Zhou Jue-min

(Department of Electrocardiogram, Suining Central Hospital, Sichuan Suining 629000)

Objective： To explore the protective effect and mechanism of edaravone postconditioning injection on acute myocardial ischemia reperfusion injury.MethodsOne hundred patients with acute myocardial infarction in our hospital from June 2011 to June 2016 were selected and randomly divided into the observation group (B group) for 50 cases and the control group (A group) for 50 cases according to the random number table method. Patients in A Group were treated with ordinary percutaneous coronary interention (PCI), and patients in B group were treated with edaravone postconditioning injection (30 mg+0.9% NaCl 100 ml). Raising of ST segment, arrhythmia, and fatality rate of 4 weeks at 1 hour post-operation were observed. The serum content of TNF-α, IL-1β, IL-6, methane dicarboxylic aldehyde (MDA) and activity of superoxide dismutase (SOD) were tested by bi-antibody sandwich enzyme-linked immune-sorbent assay.Results(1) Compared with group A, raising of ST segment, arrhythmia, and fatality rate of 4 weeks significantly decreased in Group B (P<0.05). (2) The recanalization rate of B group was 98%，there was no significant difference group A(94%) and B，the mortality for 4 weeks of B group was 16%，it was significantly lower than the 26% of A group，the differences were statistically significant (P<0.05). (3) Compared with group A, levels of serum TNF-a, IL-1β, IL-6significantly decreased in group B (P<0.05). (4) Compared with group A, the level of serum MDA significantly decreased in group B (P<0.05), and the activity of SOD significantly increased in group B (P<0.05).ConclusionIn acute myocardial ischemia, after edaravone treatment before reperfusion can alleviate myocardial ischemia reperfusion injury, effectively clear oxygen free radical, improve the ability of antioxidative stress. Edaravone can reduce the rate of arrhythmia, stenocardia and fatality in 4 weeks after ischemia reperfusion.

Ischemia/reperfusioninjury; Free radical; Ischemic postconditioning; Edaravone

周玨珉，女，主治醫(yī)師，主要從事心電圖研究，Email：64322048@qq.com。

2017-6-28)