顳葉癲癇的手術選擇及對其認知功能記憶功能的影響

張 凌， 郭子運， 李玉雄， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科， 陜西 榆林 719000)

顳葉癲癇的手術選擇及對其認知功能記憶功能的影響

張 凌， 郭子運， 李玉雄， 張海平， 張雄新

(陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科， 陜西 榆林719000)

目的研究顳葉癲癇(TLE)患者的手術選擇及對其認知功能、記憶功能的影響。方法將96例TLE病例隨機分為兩組，各48例，甲組予以前顳葉切除術(ATL)，乙組予以選擇性海馬杏仁核切除術(SAH)，比較兩組術后效果、并發(fā)癥產(chǎn)生率、手術前后總智商(FIQ)、語言智商(VIQ)及記憶商數(shù)(MQ)。結果甲組癲癇有效控制率(91.67%)與乙組(87.50%)比較無顯著差異(P>0.05)；術后2年，兩組優(yōu)勢半球側MQ均降低(P<0.05)，乙組非優(yōu)勢半球側MQ與FIQ升高程度稍高于甲組，且VIQ各分項評分亦較高于甲組；兩組術后新發(fā)精神障礙率及并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。結論ATL與SAH對顳葉癲癇及患者術后并發(fā)癥情況控制效果相當，但SAH可能較益于保護認知功能及記憶能力。

顳葉癲癇； 手術選擇； 認知功能； 記憶功能

臨床上主要采取手術方式治療顳葉癲癇(TLE)，約70%患者預后良好[1,2]。主要術式包括選擇性海馬杏仁核切除術(SAH)與前顳葉切除術(ATL)[3]。由于顳葉結構，尤其是海馬與人記憶存在緊密聯(lián)系，手術治療可對患者認知功能產(chǎn)生一定影響，故在選擇手術方式時，需將這種影響降至最低。本文以96例TLE病例作為研究對象，探討TLE患者合理手術方式的選擇，分析手術對患者認知功能及記憶功能產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料：選取2010年1月至2015年1月我院96例TLE病例作為研究對象，1.2納入標準：①經(jīng)影像學、癥狀學以及腦電圖得到確診[4]；②未進行WADA試驗，且優(yōu)勢大腦半球是利手對側腦半球；③影像學檢查發(fā)現(xiàn)無一側顳葉之外的其他病變；④術后病理檢查結果支持海馬硬化臨床診斷[5]；⑤發(fā)作期以及發(fā)作間期腦電圖結果一致；⑥術后隨訪時間超過2年；⑦知曉本研究，主動簽署入組同意書；⑧達到倫理委員會要求。

1.2排除標準：①影響血檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)發(fā)育不良等海馬硬化外病變；②有腦梗死、腦外傷或者腦炎病史；③繼發(fā)于腫瘤或者血管病變所引起的癲癇；④腦電圖顯示發(fā)作起始于影像學檢查可見病變兩側或?qū)劝l(fā)作起始。按照簡單隨機法隨機分為兩組，甲組男29例，女19例，年齡16～58歲，平均(26.34±6.07)歲，發(fā)病年齡2～43歲，平均(10.28±1.15)歲，病程14～21年，平均(14.67±2.18)年，17例合并精神障礙，利手情況：2例左，46例右，0例雙；27例優(yōu)勢半球側，21例非優(yōu)勢半球側；乙組男28例，女20例，年齡17～59歲，平均(26.51±6.14)歲，發(fā)病年齡1～42歲，平均(10.17±1.12)歲，病程16～20年，平均(14.85±2.23)年，19例合并精神障礙，利手情況：4例左，43例右，1例雙；30例優(yōu)勢半球側，18例非優(yōu)勢半球側。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3方法：96例患者均處于氣管插管全麻狀態(tài)下接受手術治療。甲組予以ATL：于切除患者顳中下回前中段相應皮質(zhì)(其中優(yōu)勢以及非優(yōu)勢半球側具體切除后界分別處于顳極后4.5cm與5.5cm處)之后，進入患者側腦室顳角，然后將杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬旁回以及海馬頭部、體部逐次切除。乙組予以SAH：通常取顳下入路，留下全顳葉外皮質(zhì)，通過梭狀回造瘺到達側腦室顳角，將患者顳葉內(nèi)側結構有效切除。其中，應控制海馬-海馬旁回結構手術切除長度處于2.5～3.0cm范圍內(nèi)[6]。

1.4癲癇控制效果評估標準：參照經(jīng)修改Engel分類表[7]：完全沒有發(fā)作或只存在先兆(I級)；發(fā)作頻率降低超過90%，偶爾出現(xiàn)復雜部分性發(fā)作現(xiàn)象(Ⅱ級)；發(fā)作頻率降低50%～90%(Ⅲ級)；發(fā)作頻率降低不到50%(IV級)。有效控制率=(Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù))/治療例數(shù)×100%。

1.5觀察指標：對所有病例進行2年隨訪。觀察患者術后新發(fā)精神障礙率、并發(fā)癥產(chǎn)生率(包括顱內(nèi)出血、感染、一過性復視、暫時語言困難以及性格改變等)、手術前與術后3個月、2年總智商(FIQ)、語言智商(VIQ)及記憶商數(shù)(MQ)。以龔耀先修訂1989年所修訂的《修訂韋氏記憶量表》(第二版)[8]進行MQ的檢測，并用《修訂韋氏成人智力測試量表》[9]測試FIQ、VIQ。

2 結 果

2.1兩組術后癲癇控制效果比較：見表1。手術治療后，兩組癲癇有效控制率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.447，P>0.05)。

表1 兩組術后癲癇控制效果比較(n)

2.2兩組手術前后MQ比較：見表2。術后3個月，兩組優(yōu)勢半球側接受手術的患者MQ均降低(P<0.05)，術后2年有所升高，但依然低于術前(P<0.05)；兩組術后3個月非優(yōu)勢半球側MQ與術前相比有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2年非優(yōu)勢半球側MQ高于術前(P<0.05)，且乙組升高程度稍高于甲組(7.38vs8.53)。

表2 兩組手術前后MQ比較

注：與術前相比，*P<0.05

2.3兩組手術前后FIQ、VIQ比較：見表3。術后3個月，兩組FIQ、VIQ均有所升高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2年，兩組FIQ、VIQ評分均高于術前(P<0.05)，乙組FIQ升高程度稍高于甲組(9.61vs6.05)，且VIQ各分項評分亦較高于甲組。

表3 兩組手術前后FIQ、VIQ比較(分，

注：與術前相比，*P<0.05

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：見表4。兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.335，P>0.05)。

表4 兩組術后新發(fā)精神障礙率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

相關統(tǒng)計調(diào)查顯示，顳葉內(nèi)側癲癇占局限性癲癇大約60%～70%，并且海馬硬化屬于顳葉癲癇手術切除主要病理，通常采取ATL或者SAH治療該類顳葉癲癇[10]。現(xiàn)階段，涉及兩種術式對顳葉癲癇患者神經(jīng)心理產(chǎn)生影響的研究并不多，臨床上選擇手術方式時，需將其對患者認知及記憶能力的影響納入考慮范疇。

本組研究結果顯示，兩組癲癇有效控制率比較無顯著差異，與賈延增等[11]研究結論一致。說明ATL與SAH手術方式對顳葉癲癇控制效果較接近。結果還顯示，術后3個月與術后2年，兩組優(yōu)勢半球側接受手術治療患者MQ均顯著低于術前；術后3個月，非優(yōu)勢半球側接受手術治療患者MQ稍微高于術前，并且術后2年明顯升高，說明優(yōu)勢側顳葉癲癇病人面臨較高術后記憶功能減退風險。大多數(shù)右利手顳葉癲癇患者左側大腦半球就是優(yōu)勢側半球，其于記憶形成以及鞏固過程中發(fā)揮著重要作用，實施左側手術可對該作用機制產(chǎn)生造成一定破壞，使得術后記憶功能減退[12]。乙組非優(yōu)勢半球側MQ升高程度稍高于甲組，提示SHA治療顳葉癲癇，患者癲癇改善概率較高于ATL。

有研究者認為，TLE手術治療之后神經(jīng)心理學降低所持續(xù)的時間最長大于3個月，并且6個月后患者認知功能將產(chǎn)生不同程度提升現(xiàn)象[13]。該情況不僅和局部腦組織所具有的自我修復功能、同側新記憶環(huán)路產(chǎn)生、對側顳葉結構發(fā)生的代償相關，同時與手術有效控制癲癇發(fā)作存在緊密聯(lián)系。結果還顯示，術后3個月，兩組FIQ、VIQ均有所升高，與上述研究相符。同時，乙組FIQ升高程度及VIQ各分項評分均較高于甲組，提示SAH可能對TLE患者術后認知功能的恢復更加有益。此外，兩組術后新發(fā)精神障礙率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較無顯著差異，與計彩紅等[14]研究結論一致。說明ATL與SAH治療TLE的術后并發(fā)癥情況相當。由于受到研究樣本少、個體差異等方面的影響，本研究結論存在一定局限，有待后續(xù)研究進一步證實。

綜上所述，ATL與SAH治療法均能對顳葉癲癇產(chǎn)生良好控制效果，同時術后精神障礙及并發(fā)癥情況較接近，安全性高，但對于患者認知功能及記憶能力恢復方面，SAH可能更加有益。

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1006-6233(2017)12-2034-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號2014JM3956)

郭子運

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.030