超聲結(jié)構(gòu)篩查在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的鑒別診斷中的應(yīng)用研究

師曉娟， 張 鑫， 張 昕， 段世玲， 高 潔

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 陜西 延安 716000)

超聲結(jié)構(gòu)篩查在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的鑒別診斷中的應(yīng)用研究

師曉娟， 張 鑫， 張 昕， 段世玲， 高 潔

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 陜西 延安716000)

目的探討超聲結(jié)構(gòu)篩查在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)1551例(1551胎)早孕期(11周～13+6周)胎兒進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查，對(duì)所有孕婦妊娠進(jìn)展進(jìn)行跟蹤隨訪，與產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果孕11周～11+6周胎兒114例，孕12周～12+6周胎兒856例，孕13周～13+6周胎兒581例，正常胎兒1503例。異常胎兒48例。早孕期胎兒脊柱長(zhǎng)軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側(cè)腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%，各孕周在各斷面超聲影像顯示率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形15例共22處畸形，其中早孕期診斷12例，中晚孕期診斷3例，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率為9.67‰(15/1551)，其中單一中樞神經(jīng)畸形9例，兩處及以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形6例。與中晚期及出生或流產(chǎn)結(jié)果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經(jīng)中樞畸形的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.0%、100%、100%、99.81%。結(jié)論運(yùn)用超聲影像標(biāo)準(zhǔn)面能夠有效診斷早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，其診斷準(zhǔn)確率高、顯示率清晰，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

超聲篩查; 胎 兒; 中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形; 診 斷

胎兒娩出前在子宮內(nèi)發(fā)生的功能、身體結(jié)構(gòu)、代謝異常成為出生缺陷[1]。由于我國(guó)人口基數(shù)大，研究顯示，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率為5.6%，每年大約有100萬(wàn)先天畸形或有缺陷的嬰兒出生，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的發(fā)生位居前列[2]。因此，臨床上對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形開(kāi)展早期診斷，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、降低出生缺陷、提高人口素質(zhì)具有極其重要意義[3]。臨床上對(duì)于產(chǎn)前檢查，超聲技術(shù)常常作為篩查及診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形的首選檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)主要為：安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦，整個(gè)妊娠期均可檢查，早孕期可以通過(guò)陰道超聲觀察到最初腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，妊娠中晚期掃描胎兒顱腦重要切面，能夠?qū)δX膜膨出、露腦畸形、無(wú)腦畸形等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[4]。本研究通過(guò)采用超聲影像標(biāo)準(zhǔn)面對(duì)早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯示情況，計(jì)算超聲診斷早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，旨在為臨床早孕期診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月至2016年3月于我院超聲診斷科進(jìn)行早孕期(11～13+6周)超聲影像檢查的孕婦為研究對(duì)象，年齡18～38歲，平均年齡(28.57±3.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮荒┐卧陆?jīng)明確。月經(jīng)周期規(guī)律，并經(jīng)孕早期超聲檢查核實(shí)孕齡，超聲檢測(cè)指標(biāo)包括頭臀長(zhǎng)或雙頂徑；孕婦無(wú)既往不良生育史及貧血、高血壓、糖尿病、腎病等妊娠高危因素；產(chǎn)前檢查過(guò)程中均未見(jiàn)自然流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡病例。檢查前為每位孕婦在儀器工作站建立資料檔案，主要包含姓名、年齡、末次月經(jīng)、胎次、胎兒數(shù)量、聯(lián)系方式。

1.2方法：采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz～3.5MHz進(jìn)行檢測(cè)。檢查前核對(duì)孕婦一般資料，如姓名、年齡、末次月經(jīng)、胎次等，將孕婦資料錄入超聲工作站系統(tǒng)建立檔案。檢查前20min排空膀胱，孕婦取平臥位，對(duì)于體形肥胖或高度懷疑胎兒結(jié)構(gòu)畸形孕婦經(jīng)受檢者同意后可經(jīng)陰道超聲影像檢查。嚴(yán)格按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)師對(duì)早孕期胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲影像學(xué)檢查及生物學(xué)測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)(CRL)、頸部透明層(NT)值、鼻骨、心率及羊水深度，在此基礎(chǔ)上對(duì)胎兒脊柱長(zhǎng)軸斷面、頭胸部正中矢狀斷面、側(cè)腦室水平橫斷面，觀察胎兒中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)的發(fā)育。

1.3病例隨訪：對(duì)所有孕婦妊娠進(jìn)展進(jìn)行跟蹤隨訪，方法包括胎兒出生后生長(zhǎng)發(fā)育情況的評(píng)估及影像學(xué)檢查，胎兒引產(chǎn)后經(jīng)家屬同意后尸體解剖，均與產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn):超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《產(chǎn)前超聲檢查指南》[6]，所觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)可清晰辨認(rèn)視為顯示，不可辨認(rèn)或辨認(rèn)不清視為不顯示。脊柱長(zhǎng)軸面：胎兒處于自然姿勢(shì)時(shí)，將探頭置于胎兒正上方，調(diào)整探頭方向獲取胎兒脊柱長(zhǎng)軸斷面，調(diào)整圖像大小，清晰顯示連續(xù)完整的背部皮膚，正常胎兒的脊柱呈連續(xù)整齊排列，并呈現(xiàn)一定生理性彎曲。頭胸部正中矢狀斷面：近似于頸部透明層測(cè)量斷面，在頭臀長(zhǎng)斷面的基礎(chǔ)上，調(diào)整探頭位置并放大圖像，獲得頭胸部正中矢狀斷面，此斷面不僅需要顯示胎兒鼻骨和測(cè)量NT厚度，同時(shí)能夠顯示第三及第四腦室等胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。側(cè)腦室水平橫斷面：調(diào)整探頭角度，使得聲束平面由胎兒的前額進(jìn)入，此時(shí)聲束可通過(guò)側(cè)腦室水平對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查，此掃查斷面即為側(cè)腦室水平橫斷面。側(cè)腦室斷面不僅要顯示胎兒顱骨強(qiáng)回聲環(huán)，還需要清楚顯示胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，主要包括腦中線，側(cè)腦室以及脈絡(luò)叢，兩側(cè)側(cè)腦室大部分被脈絡(luò)叢占據(jù)，雙側(cè)脈絡(luò)叢呈典型“蝴蝶形”結(jié)構(gòu)。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)孕婦產(chǎn)后的隨訪結(jié)果，包括病理解剖結(jié)果和電話隨訪結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況：根據(jù)我院超聲診斷科行孕11～13+6周胎兒NT檢查孕婦1591例，經(jīng)超聲測(cè)量胎兒CRL后估測(cè)孕齡>13+6周胎兒40例，本研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入1551例，孕婦年齡20～38歲，平均年齡(28.51±4.21)歲，胎兒孕齡78～96d，平均孕齡(85.32±3.28)d，其中孕11～11+6周胎兒114例，孕12～12+6周胎兒856例，孕13～13+6周胎兒581例。對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查，根據(jù)妊娠結(jié)果顯示，正常胎兒1503例，異常胎兒48例。

2.2早孕期胎兒神經(jīng)中樞顯示情況：如表中所示，早孕期胎兒脊柱長(zhǎng)軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側(cè)腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%，各孕周在各斷面超聲影像顯示率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早孕期胎兒神經(jīng)中樞顯示情況

2.3不同斷面超聲影像圖:見(jiàn)圖1。

圖1 不同斷面超聲影像

注：BM：腦中線；CP：脈絡(luò)叢；CM：顱后窩池；TV：第三腦室；NB：鼻骨；CV：小腦蚓；M：中腦；SP：脊柱；Skin：皮膚。

2.4早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷價(jià)值的評(píng)估：本研究中共診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形15例共22處畸形，其中早孕期診斷12例，均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形，中晚孕期診斷3例，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率為9.67‰(15/1551)，其中單一中樞神經(jīng)畸形9例，露腦畸形2例、無(wú)腦畸形2例、脊柱側(cè)彎畸形3例、雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫1例、全前腦畸形1例，合并兩處及以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形6例，無(wú)腦畸形伴開(kāi)放脊柱裂2例；脊柱后凸側(cè)彎畸形1例；無(wú)腦畸形伴開(kāi)放性脊柱裂1例；露腦畸形伴開(kāi)放性脊柱裂1例；顱腦畸形伴開(kāi)放性脊柱裂、脊柱側(cè)彎畸形1例。與中晚期及出生或流產(chǎn)結(jié)果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經(jīng)中樞畸形的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.0%、100%、100%、99.81%。見(jiàn)表2。

表2 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷價(jià)值的評(píng)估

3 討 論

胚胎早期僅僅由兩層結(jié)構(gòu)盤組成，在胚胎發(fā)育2周時(shí)，外側(cè)盤出現(xiàn)局部外皮增厚，形成神經(jīng)板；在胚胎發(fā)育3周左右，神經(jīng)板內(nèi)凹形成神經(jīng)溝，神經(jīng)溝發(fā)育向兩側(cè)增生，增厚形成神經(jīng)褶，神經(jīng)褶邊緣向內(nèi)延伸連接形成神經(jīng)管[7]。胚胎發(fā)育至第5周時(shí)，神經(jīng)管形成單一腦泡形成三個(gè)膨大，分別為前腦泡、中腦泡和菱腦泡，胚胎發(fā)育6周時(shí)，前腦泡頭端兩側(cè)膨大形成兩個(gè)尚未分開(kāi)的端腦，尾端逐漸形成間腦，胚胎發(fā)育9周時(shí)，大腦半球逐漸形成，中腦泡形成中腦，菱腦泡發(fā)育形成頭側(cè)的后腦和末腦，神經(jīng)管空腔發(fā)育為腦室系統(tǒng)與脊髓中央管。同時(shí)在胚胎發(fā)育到11周以后，單腦泡向顱腦喉部移動(dòng)，此時(shí)在超聲影像下能夠顯示第四腦室與小腦、延髓池和脊柱的結(jié)構(gòu)[8]。而胚胎發(fā)育第9周時(shí)胎兒頂骨由充質(zhì)膜結(jié)構(gòu)發(fā)育成具有骨小梁和透明軟骨片結(jié)構(gòu)，到第11周時(shí)胎頭結(jié)構(gòu)在超聲條件下均可清晰顯示。胚胎發(fā)育在11周時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)大致結(jié)構(gòu)基本成型，為超聲影像篩早孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分畸形提供了胚胎發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)[9]。國(guó)際產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)和英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)建議把早孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形的產(chǎn)前篩查時(shí)間定在孕11周～13+6周[10]。國(guó)外學(xué)者研究表明，運(yùn)用二維超聲影像對(duì)早孕期胎兒進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)掃描，其解剖結(jié)構(gòu)的顯示率高達(dá)93.71%[11]。本研究中共納入早孕期胎兒1551例，四個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)斷面顯示結(jié)構(gòu)包括：顱骨、腦中線、側(cè)腦室、脈絡(luò)從。第三腦室、第四腦室、脊柱、鼻骨、NT、背部皮膚等，早孕期胎兒脊柱長(zhǎng)軸斷面超聲、頭胸部正中矢狀斷面超聲、側(cè)腦室水平橫斷面超聲影像顯示率分別為97.42%、96.91%、98.64%、98.64%，同時(shí)各斷面不同孕周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯示率比較差異不顯著，說(shuō)明早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的顯示和孕齡大小無(wú)關(guān)，這與徐燕等[12]研究報(bào)道一致。

早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率較低，其類型主要為露腦畸形、無(wú)腦畸形、前腦無(wú)裂畸形、腦膨出以及開(kāi)放性脊柱裂等。研究顯示，早孕期超聲影像檢查對(duì)胎兒前腦無(wú)裂畸形的篩查具有重要價(jià)值，同時(shí)經(jīng)陰道超聲診斷發(fā)現(xiàn)前腦無(wú)裂畸形導(dǎo)致胎兒顏面異常的嚴(yán)重程度常與其腦部結(jié)構(gòu)異常程度有關(guān)[13]。本研究共診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形15例，其中早孕期12例，中晚孕期3例，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率為9.67‰(15/1551)，這可能我院開(kāi)展超聲檢查時(shí)間較早，在超聲檢查方面經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)有部分病例由外院轉(zhuǎn)送我院會(huì)診，導(dǎo)致本研究中胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道。而本研究中經(jīng)超聲診斷的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形類型僅僅包含露腦畸形、無(wú)腦畸形、全前腦畸形、開(kāi)放性脊柱裂及脊柱側(cè)彎畸形等，而未發(fā)現(xiàn)胎兒膨出畸形、脈絡(luò)從囊腫，這可能與本研究中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形病例數(shù)較少有關(guān)，此外本研究未對(duì)胎兒染色體進(jìn)行分析，限制胎兒中樞神經(jīng)畸形的診斷分析。本研究經(jīng)隨后隨訪調(diào)查，與中晚孕期及出生或流產(chǎn)結(jié)果比較，早孕期超聲診斷胎兒神經(jīng)中樞畸形的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.0%、100%、100%、99.81%，說(shuō)明超聲篩查在早孕期診斷的檢出率存在一定遺漏，需要中晚孕期超聲篩查進(jìn)行補(bǔ)充和確定，進(jìn)一步說(shuō)明在胚胎發(fā)育的過(guò)程中可以綜合不同孕期進(jìn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形進(jìn)行篩查。

綜上所述，運(yùn)用超聲影像標(biāo)準(zhǔn)面能夠有效診斷早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，其顯示率高不受孕周影響，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以綜合不同孕期的篩查結(jié)構(gòu)，為臨床判斷畸形胎兒提供更加準(zhǔn)確依據(jù)。

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1006-6233(2017)12-2021-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，(編號(hào)2014JM49656)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.025