跟骨解剖型鋼板與鎖定型鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的療效比較

王占卓

跟骨解剖型鋼板與鎖定型鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的療效比較

王占卓

目的探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者分別實(shí)施解剖型鋼板和鎖定型鋼板治療的臨床療效差異。方法選取2015年6月至2017年1月遼寧省營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院收治的72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者作為研究對象，以患者入院治療時(shí)間先后順序隨機(jī)分為對照組與研究組，各36例，分別給予兩組患者解剖型鋼板治療和鎖定型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療。于術(shù)前與術(shù)后36周時(shí)進(jìn)行兩組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度以及Maryland足部評分等臨床指標(biāo)的記錄和比較。結(jié)果術(shù)后36周時(shí)，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者M(jìn)aryland足部評分、跟骨長軸長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論術(shù)后36周，經(jīng)鎖定型鋼板治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者術(shù)后恢復(fù)效果相比解剖型鋼板治療的患者更好，因此患者可在治療中選擇鎖定型鋼板以保證臨床效果及預(yù)后。

解剖型鋼板；鎖定型鋼板；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；臨床療效

跟骨骨折是臨床常見骨折疾病之一，在骨折發(fā)病率中約占2%，該疾病多在青壯年人群中發(fā)生，致病因素主要以暴力為主，類型復(fù)雜，80%患者在發(fā)生跟骨骨折后病情會累積至距下關(guān)節(jié)面，造成顯著性骨折位移[1]。以往該疾病多采用保守方法治療，但是手法復(fù)位、石膏外固定等方法效果較差，還會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵硬、足部疼痛、腫脹不消，甚至行動受限等不良情況發(fā)生[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，外科手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于骨折治療中，本研究就跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者分別實(shí)施解剖型鋼板和鎖定型鋼板治療的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年1月營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院收治的72例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者作為研究對象，患者均因高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致單側(cè)骨折。以患者的入院治療時(shí)間先后順序隨機(jī)分為對照組與研究組，各36例。對照組中男28例，女8例，年齡25～48歲，平均（37±4）歲；骨折類型：Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。研究組中男26例，女10例，年齡24～49歲，平均（37±5）歲；骨折類型：Ⅲ型患者23例，Ⅳ型患者13例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前需進(jìn)行常規(guī)檢查，骨折處行冰敷消腫，術(shù)前3 d于骨折處使用碘仿進(jìn)行擦拭，直至皮膚起皺可開展手術(shù)（即骨折后7 d左右）。術(shù)前行腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，止血應(yīng)用氣囊止血帶?；继幐峭鈧?cè)做“L”形切口，切口起點(diǎn)為外踝尖處后上1 cm，下經(jīng)足底與足背部皮膚交接處，直至第5跖骨前上方處1 cmm。以此劃開表層皮膚和皮下組織，暴露神經(jīng)，游離腓骨肌腱，剝離跟骨外側(cè)壁，暴露距下關(guān)節(jié)，使用2.5 mm克氏針共2枚進(jìn)行距骨固定，維持暴露距下關(guān)節(jié)，在復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)應(yīng)用1.5 mm克氏針進(jìn)行固定。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇不同類型骨骼支撐。

對照組患者實(shí)施解剖型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，基于上述步驟，經(jīng)C-arm檢視，置入解剖型鋼板，選用3.5 mm普通螺釘6～9枚于松質(zhì)骨處擰入，確保鋼板與跟骨外側(cè)面貼服，完成固定。研究組患者行鎖定型鋼板跟骨復(fù)位固定，經(jīng)C-arm檢視，明確固定位置后置入鎖定型鋼板，在鋼板頂端的3個角上采用3.5 mm普通螺釘于松質(zhì)骨處擰入，確保鋼板與跟骨外側(cè)面貼服，在其他螺釘孔選擇存在抗垂直壓力位置進(jìn)行鎖釘螺釘擰入，完成固定。術(shù)后置入引流管引流，縫合切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后36周比較兩組患者Bohler角、Cissane角、跟骨寬度與長軸長度、跟骨丘部高度以及Maryland足部評分[3]，其中Maryland足部評分分值與患者足部功能恢復(fù)程度成正相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將本研究數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件中，以±s表示計(jì)量資料，并予以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者Bohler角度、Cissane角度、Maryland足部評分、跟骨寬度、跟骨長軸長度、跟骨丘部高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后36周時(shí)，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者M(jìn)aryland足部評分、跟骨長軸長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后36周術(shù)前 術(shù)后36周 術(shù)前 術(shù)后36周Bohler角度(°) Cissane角度(°) Maryland足部評分(分)對照組 36 2.3±2.1 17±3 88±3 90.3±2.8 53±4 85.1±2.8研究組 36 2.2±2.1 20±3 89±3 105.6±3.3 54±3 86.4±3.0 t值 0.389 3.308 1.317 21.221 1.363 1.762 P值 0.698 0.002 0.192 0.000 0.177 0.082組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后36周 術(shù)前 術(shù)后36周 術(shù)前 術(shù)后36周跟骨寬度(mm) 跟骨長軸長度(mm) 跟骨丘部高度(mm)對照組 36 42±3 35.2±3.4 45.4±2.4 58±3 27±4 35.4±2.5研究組 36 41±3 30.5±2.3 46.4±2.4 58±3 27±4 40.4±3.4 t值 1.316 6.958 1.791 0.899 0.410 6.976 P值 0.193 0.000 0.078 0.372 0.967 0.000

3 討論

跟骨骨折在臨床中較為常見，屬于跗骨骨折的一種，指的是跟骨遭受巨大壓縮力影響，導(dǎo)致跟骨外側(cè)膨出或塌陷，形成前外側(cè)跟骨粉碎性骨折，同時(shí)距下關(guān)節(jié)面受到平面不整因素影響發(fā)生位移情況[4]。關(guān)節(jié)面之間存在的正常結(jié)構(gòu)受到外力作用影響，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)受力運(yùn)動發(fā)生異常變化，進(jìn)而引起距下關(guān)節(jié)以及周圍關(guān)節(jié)之間發(fā)生繼發(fā)性損傷，可對患者的正常行走運(yùn)動以及生活工作均帶來極大不便。同時(shí)該疾病治療不及時(shí)可導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，為避免這種情況出現(xiàn)，需盡早治療，選擇合理的治療時(shí)機(jī)和方案對患者預(yù)后具有重要意義。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，距下關(guān)節(jié)在人體中起到承擔(dān)體重的作用，是支撐人體的重要關(guān)節(jié)，能夠支配跗中關(guān)節(jié)以及前足進(jìn)行活動，同時(shí)也是人體后足的力學(xué)中心點(diǎn)之一，對足部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有保障作用[5-6]。

臨床跟骨解剖特點(diǎn)包括結(jié)構(gòu)復(fù)雜的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，基于此，另外還有4個小型關(guān)節(jié)作為解剖特點(diǎn)，因此跗橫關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)之間可開展高度耦合、精確連動，這對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極意義[7]。此外，跟骨的主要構(gòu)成為足弓，這使得患者的足部彈性佳，能夠有效緩解外力帶來的震蕩。

跟骨骨折可分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，嚴(yán)重程度逐漸提升，骨折程度超過Ⅱ型的跟骨骨折給予傳統(tǒng)保守治療效果不理想，因此有專家提出骨折累積跟距關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)采用外科手術(shù)提升治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。對此，國外有專家進(jìn)行了相應(yīng)研究，結(jié)果顯示人體組踝關(guān)節(jié)長期處于制動狀態(tài)下，會導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬和纖維化改變，在研究中讓患者在無關(guān)節(jié)復(fù)位和固定狀態(tài)下進(jìn)行早期活動，其臨床治療優(yōu)良率偏低[9]。Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的距下關(guān)節(jié)面有顯著性移動，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，引發(fā)后足疼痛，造成患者關(guān)節(jié)活動能力下降[10]。目前，切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)在臨床骨科疾病治療中的應(yīng)用十分廣泛，受損程度嚴(yán)重的跟骨骨折毗鄰關(guān)系更為復(fù)雜，加之在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動的過程中前踝力量也在不斷沖擊患處，手術(shù)后難以為患者選擇合適的鞋子等多種原因，可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

以往跟骨骨折患者實(shí)施切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療中，常應(yīng)用直型和重建鋼板，或采用Y、H型鋼板，由于該類鋼板的應(yīng)用需要在手術(shù)過程中進(jìn)行塑性，也未能綜合考量骨折患者的生物力學(xué)機(jī)制，導(dǎo)致效果并不理想。近年來，解剖型鋼板在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，其優(yōu)勢在于該鋼板與跟骨外側(cè)壁相符，充分考量了患者骨折處的生物力學(xué)，遠(yuǎn)端加長并附有兩孔為骨折的固定治療提供了可選擇的空間。但是，解剖型鋼板也存在很大不足，包括鋼板與螺釘之間的界面可發(fā)生變動，加之摩擦力的長期影響可導(dǎo)致固定失敗。而鎖定型鋼板不僅遵循了外固定方案的生物力學(xué)特點(diǎn)與原則，其作用等同于內(nèi)支架，螺釘與鋼板形成了穩(wěn)定的固定界面，且其不依賴與骨界面與鋼板之間的摩擦，從而提升了其抗拔出強(qiáng)度。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后36周時(shí)，研究組患者Bohler角度、Cissane角度、跟骨寬度、跟骨丘部高度均明顯優(yōu)于對照組，可見鎖定型鋼板的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于解剖型鋼板。

綜上所述，為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者實(shí)施鎖定型鋼板+螺釘固定治療的效果確切，不僅術(shù)后恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)，同時(shí)還能有效避免固定螺釘頭對患者跟部外側(cè)皮膚的刺激。

[1]劉文虎.鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:有預(yù)防關(guān)節(jié)復(fù)位丟失的優(yōu)勢[J].中國組織工程研究,2017,21(15):2383-2387.

[2]王慶賢,周亞斌,趙士猛,等.解剖鋼板+加壓骨栓內(nèi)固定順勢治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(7):602-607.

[3]王小平,吳瑋偉,黃儉,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)治療螺釘并發(fā)癥防范的探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(4):614-617.

[4]湯文杰,王金輝,王滿宜.解剖鎖定鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效對比[J].中國矯形外科雜志,2016,24(8):706-711.

[5]陳康武,王根林,張洪濤,等.單軸與多軸鎖定鋼板治療復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(3):198-202.

[6]倪明,牛文鑫,梅炯.交叉螺釘與鋼板內(nèi)固定治療SanderⅢ型跟骨骨折的有限元分析[J].醫(yī)用生物力學(xué),2015,30(6):501-505.

[7]李景光,陳先進(jìn),呂維寶,等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].中國矯形外科雜志,2016,24(16):1449-1455.

[8]馬東弟,楊振建,宋錦旭,等.鋼板與克氏針內(nèi)固定修復(fù)跟骨骨折:Gissane角及Bohler角與跟骨高度比較[J].中國組織工程研究,2015,19(9):1423-1428.

[9]劉德淮,黃暉,莊小強(qiáng),等.兩種不同方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2015,23(6):496-501.

[10]李偉康,周業(yè)金.經(jīng)跗骨竇間隙空心釘內(nèi)固定與微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥,2017,57(13):85-87.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.043

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