分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效

郭繼鋒 朱建國 單顯民 王毅東

分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效

郭繼鋒 朱建國 單顯民 王毅東

目的探討分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效。方法隨機抽取2015年2月至2017年2月大連市第三人民醫(yī)院收治的重型腦外傷患者68例為研究對象，按照治療方法不同將其分為研究組（34例患者進行分步控制性減壓術）與對照組（34例患者進行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術），比較兩組患者的治療效果。結果兩組患者手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后6個月，研究組、對照組患者恢復率分別為70.6%、44.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者Barthel評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.8%、32.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論重型腦外傷采用分步控制性減壓術治療效果理想，能改善恢復效果，提升日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

重型腦外傷；分步控制性減壓術；開顱血腫清除；去骨瓣減壓術

作為臨床上一種常見的外科危急重癥，重型腦外傷患病率、致殘率及病死率均處于較高水平[1]。近年來，隨著國內工業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，交通、意外等造成的重型腦外傷人數不斷增多。臨床上治療重型腦外傷的關鍵是快速減壓，控制病情進展。目前，臨床上多采用手術方法進行治療，常用的有標準大骨瓣減壓術，能獲得一定臨床效果，但也可導致患者出現(xiàn)術中急性腦膨出、術后腦梗死等并發(fā)癥[2-3]。而作為標準大骨瓣減壓術的改良手術方法，分步控制性減壓術能在有效控制顱內壓、提高臨床療效的同時，減少術中及術后并發(fā)癥發(fā)生[4]。但是，臨床上針對分步控制性減壓術在重型腦外傷治療中的應用效果及安全性的研究仍較少[5]。本研究就分步控制性減壓術治療重型腦外傷患者的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2015年2月至2017年2月大連市第三人民醫(yī)院收治的68例重型腦外傷患者作為研究對象。按照治療方法不同，將68例患者分為研究組與對照組，各34例。研究組男20例，女14例；年齡40～78歲，平均（62±4）歲；致傷原因：12例為交通事故傷，10例為高空墜落傷，8例為頭部打擊致傷，4例為其他。對照組男22例，女12例；年齡42～76歲，平均（62±5）歲；致傷原因：11例為交通事故傷，11例為高空墜落傷，9例為頭部打擊致傷，3例為其他。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準后正式啟動。納入標準：均符合重型顱腦損傷診斷標準[6]，且經頭顱CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診；就診時格拉斯哥評分為3～8分；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。排除標準：合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎疾??；合并心、肝、腎等重要臟器疾??；休克；骨折。

1.2 治療方法對照組患者實施開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，確保骨瓣去除后，放射狀切開硬腦膜，清除顱內血腫，將失活腦組織切除。若控制效果不佳，切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織，以顳筋膜或人工硬膜修補，對硬膜進行縫合。常規(guī)留置引流管，關顱。研究組患者在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術中實施分步控制性減壓術：切開額顳部頭皮及顱骨，快速剝離骨膜。切開硬膜，置入顱內壓監(jiān)測探頭。抽出部分血腫及血性腦脊液，實施減壓。去除骨瓣后，將蝶骨嵴咬除，以20%甘露醇250 ml靜脈滴注，控制顱內壓。于硬腦膜下呈藍色處作幾個小口，緩慢抽吸血腫。于外側裂附近硬膜上作一弧形切口，置入顱內壓監(jiān)測探頭，將外側裂處血性腦脊液及血腫緩慢抽出，促使患者顱內壓降低。對患者顱內壓變化情況進行觀察，確保其下降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，放射狀剪開硬腦膜，對血腫及失活組織進行清除，再次降壓。若控制效果不佳，切除顳葉或額葉非功能區(qū)腦組織。對顱內壓變化情況進行觀察，待其控制在理想范圍后，以顳筋膜或人工硬膜修補，對硬膜進行縫合。常規(guī)留置引流管。兩組患者術后均密切監(jiān)測中心靜脈壓，給予20%甘露醇及速尿脫水降顱壓；確保呼吸道通暢，實施營養(yǎng)支持、康復理療等。

1.3 觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量及術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況；術后隨訪6個月，以格拉斯哥預后量表評估患者恢復效果：得分為5分，可正常生活，為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾，且意識清醒；2分為植物生存；1分為病死[7]?？偦謴吐剩?）=（恢復良好例數+輕度殘疾例數）/總例數×100%。兩組日常生活能力采用Barthel評分表示，100分為滿分，得分越高，提示情況越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據資料，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml)對照組 34 62±8 121±19研究組 34 61±8 112±19 t值 0.985 1.847 P值 0.328 0.069

2.2 術后恢復效果比較術后6個月，研究組患者恢復率較對照組更為理想，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者恢復效果比較

2.3 Barthel評分比較研究組患者Barthel評分為（77±5）分，明顯優(yōu)于對照組的（66±7）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.583，P=0.000）。

2.4 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且無1例合并兩種或以上并發(fā)癥，見表3。

表3 兩組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

重型腦外傷在臨床上較為常見，以往多采用標準大骨瓣減壓術治療，目的是將骨瓣去除，徹底清除血腫，使受損水腫的腦組織有向顱腔外適當膨出的空間，減輕水腫腦組織對腦干等部位的壓迫[9]。但是，部分患者因存在嚴重腦組織受損，致使術前顱內壓較高，已出現(xiàn)一側或雙側瞳孔散大現(xiàn)象，在實施標準大骨瓣減壓術時，術中極易出現(xiàn)急性腦膨出，且術后復查CT，腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率高，會影響手術療效。一般認為，術中急性腦膨出主要發(fā)生原因為開顱術中快速減壓導致形成進展性顱內血腫及彌漫性腦腫脹。此外，術前高顱壓導致腦灌注壓降低，致使腦血管失去自主調節(jié)能力，使腦血流減少，而術中快速減壓后，腦血管擴張，無阻力影響，致使腦組織呈高灌注狀態(tài)，可增加深部挫傷腦組織出血量，形成遲發(fā)性腦內血腫。術后腦梗死主要是因術中為防止出現(xiàn)急性腦膨出，將收縮壓控制在較低水平，致使腦灌注減少所致。而分步控制性減壓術能有效克服上述弊端，是標準大骨瓣減壓術的改良術式，能經由分步減壓，緩慢去除腦組織壓迫，降低術中及術后并發(fā)癥發(fā)生風險[10]。此外，分步控制性減壓術能避免因突然填塞效益，導致出現(xiàn)硬腦膜剝離、血管損傷現(xiàn)象，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生風險[11]。術中對硬腦膜逐步多處、分次剪開，能促使顱內壓降低，防止出現(xiàn)腦組織位移現(xiàn)象，且能避免對腦血管造成牽拉，控制大面積腦梗死發(fā)生[12]。本研究中，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，凸顯出這一觀點。而且，本研究中，兩組患者手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示分步控制性減壓術不會增加術中出血量，不會延長手術時間。術后隨訪6個月，研究組恢復率明顯高于對照組，Barthel評分顯著高于對照組。提示分步控制性減壓術能改善患者預后，促使其盡快康復。

此外，實施分步控制性減壓術治療重型腦外傷時，需要注意以下幾個方面：①針對合并急性硬膜下血腫患者，需要在顳側血腫較厚處快速鉆孔，將硬腦膜局部切開，釋放出部分血腫液減壓；②緩慢去除骨瓣，確保麻醉師有足夠的時間對血壓及顱內壓進行調整；③針對存在較高硬腦膜壓力，且出現(xiàn)腦膨出趨勢患者，先將顳極方向硬腦膜弧形剪開，直至蝶骨嵴，將顳極切開，減輕對腦干造成的壓迫。

綜上所述，重型腦外傷采用分步控制性減壓術治療效果理想，能改善恢復效果，提升患者日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.051

大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 116033