玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德與激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察

曾觀金 鐘景賢

玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德與激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察

曾觀金 鐘景賢

目的探討玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德與激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療效果。方法選擇江門新會(huì)愛(ài)爾新希望眼科醫(yī)院2014年8月至2016年8月收入的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例，對(duì)照組患者給予雷珠單抗治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)合曲安奈德和激光光凝方法，觀察分析兩組患者臨床治療效果。結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療后的logMAR BCVA分別為（0.4±0.1）、（0.6±0.2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后CMT為（184.7±44.6）μm，顯著低于對(duì)照組的（371.6±91.3）μm（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波振幅密度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波的潛伏期顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。討論玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德與激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，能夠顯著提高患者視力，減輕黃斑水腫程度，改善患者視功能。

曲安奈德；激光光凝；雷珠單抗；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；斑水腫；玻璃體腔注射

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫主要發(fā)病于老年人群體[1]。一直以來(lái)，臨床上針對(duì)該類患者的首要治療方法為黃斑激光光凝，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)，存在部分患者在接受該項(xiàng)治療后視力改善幅度有限，不能達(dá)到理想的治療效果[2]。有學(xué)者[3]提出，玻璃體腔注射雷珠單抗治療效果顯著，視力改善效果理想，但是因其在玻璃體腔內(nèi)的半衰期短，故常常需要多次、反復(fù)注射來(lái)保持治療效果，這不僅會(huì)因?yàn)槎啻巫⑸涠沟没颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并且增加了患者玻璃體腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找安全、便捷的治療方式是目前臨床工作人員所研究的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇江門新會(huì)愛(ài)爾新希望眼科醫(yī)院2014年8月至2016年8月收入的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者70例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例，所有患者均為單眼發(fā)病。試驗(yàn)組患者中，男19例，女16例，年齡43～66歲，平均（55±4）歲，病程1周至3個(gè)月，平均（2.1±0.4）個(gè)月，眼壓正常；對(duì)照組患者中，男20例，女15例，年齡44～67歲，平均（55±4）歲，病程2周至3個(gè)月，病程（2.3±0.5）個(gè)月，眼壓正常。兩組患者在性別、年齡及病情發(fā)展等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且研究全程遵循患者知情、同意的原則。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OTC）確診；②病程＜3個(gè)月；③無(wú)相關(guān)眼底激光光凝或手術(shù)治療病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重白內(nèi)障等可影響觀察或治療效果的疾??；②存在肝、腎、心臟功能障礙患者；③合并有糖尿病患者；④合并有精神疾病患者；⑤臨床資料不全患者；⑥存在手術(shù)禁忌證；⑦依從性差。

1.2 治療方法對(duì)照組患者使用左氧氟沙星眼液滴進(jìn)行治療前3 d的瞳孔擴(kuò)大準(zhǔn)備，4次/d；利用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉后，按照無(wú)菌手術(shù)要求對(duì)患者患眼相關(guān)部位進(jìn)行消毒、鋪巾、貼膜，首先用5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，然后用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊，利用諾華公司自帶的注射針頭在顳上方距離角膜緣后3.5 mm處垂直進(jìn)針，將0.05 ml濃度為10 mg/ml的雷珠單抗（含雷珠單抗0.5 mg）緩慢注入，抽出針頭，使用無(wú)菌棉棒按壓進(jìn)針口，稍后在其周圍涂妥布霉素地塞米松眼膏，無(wú)菌紗布遮蓋術(shù)眼。治療后每月復(fù)查，當(dāng)效果不理想時(shí)可進(jìn)行再次重復(fù)注射雷珠單抗。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德和激光光凝方法。①安奈德注射：利用纖維剪刀剪開(kāi)球結(jié)膜、分離筋膜，以淚道沖洗針頭，針頭順鞏膜表面進(jìn)入后筋膜囊，注入曲安奈德注射液40 mg/ml，抽出針頭，妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，無(wú)菌紗布遮蓋術(shù)眼。②激光光凝：以多波長(zhǎng)激光治療儀進(jìn)行黃斑區(qū)格柵樣光凝，波長(zhǎng)568 nm，光斑大小100 μm，能量100～150 mW，曝光時(shí)間0.1 s，光斑反應(yīng)Ⅱ級(jí)，行格柵樣光凝。對(duì)所有患者進(jìn)行出院后1年的隨訪，隨訪包括定時(shí)復(fù)診以及電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前、治療后1年的最小分辨角對(duì)數(shù)最佳矯正視力（logMAR BCVA）、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）、P1波的振幅密度及潛伏期的變化。P1波觀察：利用羅蘭公司生產(chǎn)的mfERG檢查儀及系統(tǒng)對(duì)檢查得到的各個(gè)刺激單元的一階反應(yīng)波形進(jìn)行提取，將得到的61個(gè)局部反應(yīng)波按照不同離心度解析為以黃斑中心凹為中心的同心圓排列的三環(huán)反應(yīng)，由內(nèi)而外分別為1環(huán)（視野半徑2.2度）、2環(huán)（視野半徑9.42度）、3環(huán)（視野半徑16.19度），分析各區(qū)域的P1波的振幅密度（反應(yīng)振幅除以刺激單元面積所得，單位為nV/deg2）和潛伏期（ms）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 logMAR BCVA、CMT變化試驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療后的logMAR BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療后CMT顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 P1波的振幅密度及潛伏期變化試驗(yàn)組患者治療后1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波振幅密度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而且試驗(yàn)組治療后1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波的潛伏期顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2-3。

表1 兩組患者治療前后logMAR BCVA和CMT變化比絞(±s)

表1 兩組患者治療前后logMAR BCVA和CMT變化比絞(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值logMAR BCVA CMT(μm)對(duì)照組 35 0.7±0.3 0.6±0.2 1.741 ＜0.05 457±74 372±91 4.287 ＜0.05試驗(yàn)組 35 0.7±0.2 0.4±0.1 7.937 ＜0.05 455±73 185±45 18.627 ＜0.05 t值 0.000 5.292 0.114 10.898 P值 0.05 ＜0.05 0.450 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后P1波的振幅密度變化比較(nV/deg2,±s)

表2 兩組患者治療前后P1波的振幅密度變化比較(nV/deg2,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值 治療前治療后t值P值治療前 治療后 t值P值1環(huán) 2環(huán) 3環(huán)試驗(yàn)組 35 42±15 76±26 6.701 0.000 35±1042±132.5250.01418.7±7.9 23.1±1.9 3.204＜0.05對(duì)照組 35 42±15 61±19 4.643 0.000 34±1037±121.1360.26018.6±8.0 19.4±2.1 0.5720.285 t值 0.000 2.756 0.418 1.672 0.053 2.678 P值 1.000 0.008 0.677 0.099 0.479 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后P1波的潛伏期變化比較(ms,±s)

表3 兩組患者治療前后P1波的潛伏期變化比較(ms,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值 治療前治療后t值P值治療前 治療后 t值P值1環(huán) 2環(huán) 3環(huán)試驗(yàn)組 35 42.4±3.1 38.2±2.1 6.636 ＜0.0540.2±2.538.3±2.13.443＜0.0539.1±1.7 37.4±1.1 4.967＜0.05對(duì)照組 35 42.5±3.2 41.3±2.9 1.644 0.524 40.5±2.639.7±2.51.3120.09739.4±1.7 38.8±1.3 1.6590.509 t值 0.133 5.122 0.492 2.537 0.738 4.864 P值 0.447 ＜0.05 0.312 ＜0.05 0.231 ＜0.05

3 討論

目前，臨床針對(duì)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，初步認(rèn)為可能是動(dòng)脈血供不充足、血流動(dòng)力學(xué)異常、靜脈管壁增厚或者受損等情況所引發(fā)的炎性反應(yīng)，該病的發(fā)病原因通常為糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障人工晶體術(shù)后造成。有研究顯示，黃斑水腫在視網(wǎng)分支靜脈阻塞中的發(fā)生率為20%，對(duì)患者的最大威脅為視力的降低[4]。臨床上，對(duì)于該病的常見(jiàn)治療方法為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子拮抗劑或者糖皮質(zhì)激素，常用的拮抗劑為雷珠單抗，糖皮質(zhì)激素為曲安奈德。雷珠單抗為新一代的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子類藥物，其主要通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的濃度，降低患者血管通透性，加速視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的吸收，緩解黃斑水腫癥狀，避免或緩解視力下降。但因其半衰期短，需要多次注射，且成本昂貴，給患者及其家庭帶來(lái)極為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者提出，可以結(jié)合曲安奈德進(jìn)行治療，作為一種含氟、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其特點(diǎn)是具有較為長(zhǎng)久的抗炎能力[5]。激光光凝原理是借助高溫粘連神經(jīng)上皮層和色素上皮層，使視網(wǎng)膜避免脫落，但因高溫同樣也會(huì)對(duì)患者視網(wǎng)膜造成功能性損傷，所以臨床上推薦在黃斑區(qū)域內(nèi)只能進(jìn)行不多于一次的激光光凝治療，而黃斑區(qū)域以外對(duì)于次數(shù)沒(méi)有限制。楊樂(lè)等[6]研究顯示，治療前BCVA經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后為（0.68±0.35），治療后6個(gè)月為（0.34±0.23），與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前平均CMT為（487.30±63.58）μm，治療后6個(gè)月CMT降為（238.84±52.66）μm，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個(gè)月后患者1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波振幅密度均有提高，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后6個(gè)月后患者1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波潛伏期均有縮短，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；玻璃體腔注射后2眼出現(xiàn)結(jié)膜下出血，給予治療4～6 d出血自行吸收。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后logMAR BCVA較對(duì)照組低，CMT也顯著低于對(duì)照組；且試驗(yàn)組治療后1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波振幅密度顯著高于對(duì)照組，1環(huán)、2環(huán)、3環(huán)的P1波潛伏期顯著低于對(duì)照組。同楊樂(lè)等[6]研究結(jié)果基本一致。本研究尚存還在研究樣本數(shù)量較少、觀察時(shí)間不是特別長(zhǎng)等不足，后期需要長(zhǎng)時(shí)間的大規(guī)模研究來(lái)進(jìn)一步論證。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德與激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，能夠顯著降低患者logMAR BCVA和CMT數(shù)值，提高患者視力，減輕黃斑水腫程度，改善患者視功能。

[1]張菁,蔡小軍,陳曉敏,等.玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察[J].中華眼底病雜志,2015,31(1):22-26.

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.013

江門新會(huì)愛(ài)爾新希望眼科醫(yī)院，廣東江門 529100