Costello綜合征合并皮膚松弛癥一例基因突變檢測(cè)

陽(yáng)芳 胡錦濤 鄭利雄 姚勇豐 宋彪 孫兆軍 石翠萍 房思寧

518020深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院皮膚病與性病科（陽(yáng)芳、鄭利雄、姚勇豐、宋彪、孫兆軍、石翠萍、房思寧），病理科（胡錦濤）

Costello綜合征合并皮膚松弛癥一例基因突變檢測(cè)

陽(yáng)芳 胡錦濤 鄭利雄 姚勇豐 宋彪 孫兆軍 石翠萍 房思寧

518020深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院皮膚病與性病科（陽(yáng)芳、鄭利雄、姚勇豐、宋彪、孫兆軍、石翠萍、房思寧），病理科（胡錦濤）

目的報(bào)告1例并發(fā)皮膚松弛癥的Costello綜合征患者，并進(jìn)行分子遺傳學(xué)診斷。方法收集1例合并有皮膚松弛癥的Costello綜合征患者臨床資料，提取該患者皮膚組織和其父母及150例無(wú)關(guān)健康對(duì)照的外周血基因組DNA，對(duì)HRAS基因所有外顯子和側(cè)翼序列測(cè)序。結(jié)果患兒女，13月齡，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，重度營(yíng)養(yǎng)不良，面容粗糙，四肢皮膚嚴(yán)重松弛，皮下脂肪減少甚至消失。患兒HRAS基因第2外顯子出現(xiàn)突變c.34G＞T（p.Gly12Cys），但其父母及健康對(duì)照均未檢測(cè)到該位點(diǎn)突變。結(jié)論HRAS基因第2外顯子c.34G＞T（p.Gly12Cys）突變可能為該例Costello綜合征的致病原因。

染色體障礙；皮膚松弛癥；皮膚表現(xiàn)；DNA突變分析;Costello綜合征；基因，HRAS

Costello綜合征（Costello syndrome）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾?。∣MIM 218040），臨床特征為粗糙面容、皮膚和肌肉骨骼、心血管系統(tǒng)異常，體格與智力發(fā)育遲滯，易并發(fā)腫瘤；皮膚異常通常表現(xiàn)為皺縮、變軟和增厚，常出現(xiàn)頸部、手足部皮膚松弛。該病由HRAS基因雜合錯(cuò)義突變引起［1］。我們對(duì)1例Costello綜合征進(jìn)行基因突變分析。

一、病歷資料

患兒女，13月齡。喂養(yǎng)困難、體重不增、皮膚松弛11個(gè)月。其母訴患兒出生后體重輕微增高后降至出生時(shí)體重，喂養(yǎng)極度困難，體重不增。出生時(shí)全身皮膚粗糙，四肢皮膚明顯松弛。曾就診多家醫(yī)院，診斷不明。既往史：孕37周出生，出生體重2.7 kg，身高45 cm，低于正常同齡新生兒，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，極度喂養(yǎng)困難，4個(gè)月大時(shí)診斷心律不齊，心房顫動(dòng)，胃食管返流，心功能Ⅰ級(jí)，胃扭轉(zhuǎn)，重度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，先天性腎上腺皮質(zhì)功能異常，肝大，13月齡時(shí)死亡。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)遺傳病史或類似病史。

體檢：消瘦面容，面色蒼白；身高60 cm，體重2.8 kg（出生時(shí)體重2.7 kg）。患兒頭發(fā)稀少，手足粗大，皮下脂肪缺少，腸蠕動(dòng)型明顯可見(jiàn)。四肢皮膚明顯松弛、粗糙，可見(jiàn)色素加深（圖1）；股部、下肢及足部可見(jiàn)邊界清楚紅斑，邊緣有鱗屑。實(shí)驗(yàn)室檢查：8個(gè)月時(shí)血常規(guī)示血小板547×109/L，血肌酐 40 μmol/L（參考值 44 ～ 133 μmol/L），血糖 2.8 mmol/L（3.6～6.1 mmol/L），β羥丁酸1.71 mmol/L（0.03～0.3 mmol/L），丙酮酸130 μmol/L（30 ～ 100 μmol/L），尿常規(guī)、乳酸、電解質(zhì)正常，染色體：46，xx，染色體核型分析未見(jiàn)異常。

出生時(shí)超聲心動(dòng)圖示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉。頭顱MRI正常。腹部B超示腸管脹氣。5個(gè)月大時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早搏，短陣性房性心動(dòng)過(guò)速。1歲時(shí)誘發(fā)電位檢查示雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路損傷。在征得患兒父母知情同意并簽署知情同意書后，于患兒死亡后1 h取其腘窩皮膚做病理檢查，示表皮角化過(guò)度。

圖1 Costello綜合征患兒臨床表現(xiàn) 1A：面容消瘦，頭發(fā)稀少，生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，重度營(yíng)養(yǎng)不良，腹部膨?。?B：下肢皮膚松弛、粗糙，膚色加深；1C：患兒手部皮膚皺褶多，手指粗大

二、HRAS基因突變檢測(cè)

1.DNA提?。喝』純耗N窩皮膚組織，抽取患兒父母和150例無(wú)關(guān)健康人外周靜脈血3～5 ml，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，用天根生化科技（北京）有限公司基因組DNA提取試劑盒（DP318?03，DP304）提取DNA，按照試劑盒說(shuō)明書操作，-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

2.HRAS基因序列分析：引物序列參見(jiàn)文獻(xiàn)［2］，擴(kuò)增HRAS基因所有外顯子及側(cè)翼序列，PCR反應(yīng)體系50 μl：模板（50 mg/L）2 μl，dNTPs 8 μl，正向引物和反向引物（10 μmol/L）各2 μl，5 U/μl Taq DNA聚合酶0.5 μl，DNA聚合酶緩沖液25 μl，滅菌去離子水10.5 μl。PCR反應(yīng)條件：95 ℃變性5 min，94℃變性30 s，59.5℃退火30 s，72℃延伸45 s，共35個(gè)循環(huán)，72℃延伸10 min。PCR產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳鑒定后酶切測(cè)序，發(fā)現(xiàn)的堿基序列改變均進(jìn)行DNA雙向測(cè)序證實(shí)。

三、結(jié)果

患兒HRAS基因第2外顯子區(qū)存在雜合突變c.34G＞T（圖2），該錯(cuò)義突變導(dǎo)致密碼子編碼的蛋白質(zhì)由甘氨酸突變?yōu)榘腚装彼幔╬.Gly12Cys）。患兒父母和150例健康對(duì)照均未檢測(cè)到堿基改變。

圖2 測(cè)序結(jié)果 患兒HRAS基因2號(hào)外顯子c.34G＞T（p.Gly12Cys）雜合點(diǎn)突變，患兒父母及健康對(duì)照均未見(jiàn)相應(yīng)突變

四、討論

目前，Costello綜合征全球報(bào)道約300例，國(guó)內(nèi)偶有報(bào)道［3］。關(guān)于該病的診斷目前形成了專家共識(shí)［1］?；颊叱](méi)有單一的特點(diǎn)，可累及多臟器，臨床上出現(xiàn)喂養(yǎng)嚴(yán)重困難，出生后生長(zhǎng)遲滯，心臟畸形，骨骼肌肉異常，皮膚粗糙，特征性面容（如頭顱大、毛發(fā)卷曲稀少、耳廓位置低下、耳垂及耳輪增厚、鼻梁短小低平、唇厚）?；颊呷菀壮霈F(xiàn)惡性腫瘤如兒童期橫紋肌肉瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，良性腫瘤主要為皮膚乳頭狀瘤［1，4?5］。本例患兒有多種上述表型，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、面容消瘦、耳廓位置低下、心臟病變等。

有研究總結(jié)46例Costello綜合征患者的皮膚表現(xiàn)［6］，發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)手背及足背部皮膚松弛，掌跖部皮紋深大，毛發(fā)卷曲，甲發(fā)育不良，黑棘皮病，四肢尤其手足部局灶性角化過(guò)度，還可在鼻周或肛周出現(xiàn)乳頭瘤，其中乳頭瘤和黑棘皮病是最常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)。該患兒出生后數(shù)周出現(xiàn)一些典型的表型，同時(shí)具有嚴(yán)重表型及特殊的臨床表現(xiàn)，13個(gè)月齡時(shí)在家猝死，四肢關(guān)節(jié)、手足背皮膚明顯松弛、粗糙，伴褐色色素沉著，與既往報(bào)道的該位點(diǎn)突變患兒有相似的皮膚表現(xiàn)［7］?；颊叱霈F(xiàn)皮膚松弛的病理機(jī)制目前不完全清楚，雖未發(fā)現(xiàn)彈性纖維基因突變，但已有研究顯示，Costello綜合征患者來(lái)源成纖維細(xì)胞中含硫酸軟骨素的蛋白多糖異常增加，使彈性蛋白結(jié)合蛋白和其伴侶分子間的正常結(jié)合受到破壞，彈性蛋白結(jié)合蛋白脫落，功能缺陷，影響彈性纖維組裝［8］。硫酸軟骨素降解后能恢復(fù)Costello綜合征患者正常的彈性纖維組裝，提示彈性蛋白結(jié)合蛋白在Costello綜合征致病中發(fā)揮重要作用［9］，患兒皮膚松弛可能與彈性纖維合成功能異常有關(guān)。

Costello綜合征由原癌基因HRAS雜合突變導(dǎo)致。81%的患者由HRAS p.Gly12Ser突變所致，該突變引起的是經(jīng)典臨床表現(xiàn)［10］。一些少見(jiàn)的突變?nèi)鏗RAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突變型與導(dǎo)致嬰幼兒死亡的嚴(yán)重表型相關(guān)［7，11］。多數(shù)患者的突變?yōu)樾掳l(fā)突變，父母均不是患者，再次娩出患兒風(fēng)險(xiǎn)極低，患者通常不能生育［1］。本例HRAS基因發(fā)生c.34G＞T突變，造成氨基酸由甘氨酸突變?yōu)榘腚装彼幔╬.Gly12Cys），該突變少見(jiàn)，患兒均表現(xiàn)為嚴(yán)重致死性表型，如嚴(yán)重的肥厚性心肌病、肺高壓和呼吸衰竭，多在嬰兒期死亡［7，12］。

Costello綜合征屬于RAS相關(guān)疾?。≧ASopathies），由編碼RAS/MAPK通路成分的基因發(fā)生突變引起［13］，這類疾病均有特殊的臨床表現(xiàn)，如顱面變形、心臟畸形、皮膚和肌肉骨骼異常以及不同程度的神經(jīng)認(rèn)知功能損害，不同RAS相關(guān)疾病的臨床特征可以交叉。Costello綜合征與其他RAS相關(guān)疾病如心面皮膚綜合征（cardiofaciocutanous syndrome）和經(jīng)典的Noonan綜合征在嬰兒期及幼年時(shí)難以從臨床表現(xiàn)上區(qū)分，到青春期時(shí)較容易區(qū)分。Costello綜合征和心面皮膚綜合征比Noonan綜合征在嬰兒期更常出現(xiàn)喂養(yǎng)問(wèn)題和存活困難。雞胸和漏斗胸是Noonan綜合征的特點(diǎn)，Costello綜合征特征性表現(xiàn)有腕尺偏位、明顯的小關(guān)節(jié)松弛、手掌皮膚松弛、乳頭瘤和手部胼胝，3種疾病都可以有相似的心臟畸形。由于3種疾病局部臨床癥狀可有交叉重疊，基因檢測(cè)非常必要［14］。

Costello綜合征的治療是對(duì)癥治療，患者預(yù)后主要與心臟和腫瘤并發(fā)癥相關(guān)，但是HRAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突變型與嚴(yán)重表型相關(guān)，患者更易出現(xiàn)致死性表型，預(yù)后差，常在嬰兒期死亡［12］。

［1］Gripp KW,Lin AE.Costello syndrome［M/OL］//Pagon RA,Adam MP,Ardinger HH,et al.GeneReviews.［Internet］（2012?01?12）［2017?05?26］.Seattle（WA）:University of Washington,1993?2017.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1507/.

［2］Sol?Church K,Stabley DL,Demmer LA,et al.Male?to?male transmission ofCostello syndrome:G12S HRAS germline mutation inherited from a father with somatic mosaicism［J］.Am J Med Genet A,2009,149A（3）:315?321.DOI:10.1002/ajmg.a.32639.

［3］張寒冰,邱正慶,王薇,等.國(guó)內(nèi)首例Costello綜合征患兒HRAS基因突變分析［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,30（12）:1274?1277.

［4］Kerr B,Delrue MA,Sigaudy S,et al.Genotype?phenotype correlation in Costello syndrome:HRAS mutation analysis in 43 cases［J］.J Med Genet,2006,43（5）:401 ?405.DOI:10.1136/jmg.2005.040352.

［5］Hartung AM,Swensen J,Uriz IE,et al.The splicing efficiency of activating HRAS mutations can determine Costello syndrome phenotype and frequency in cancer［J/OL］.PLoS Genet,2016,12（5）:e1006039［2017?05?26］.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4873146/.DOI:10.1371/journal.pgen.1006039.

［6］Siegel DH,Mann JA,Krol AL,et al.Dermatological phenotype in Costello syndrome:consequences ofRas dysregulation in development［J］.Br J Dermatol,2012,166（3）:601 ?607.DOI:10.1111/j.1365?2133.2011.10744.x.

［7］Lo IF,Brewer C,Shannon N,et al.Severe neonatal manifestations of Costello syndrome［J］.J Med Genet,2008,45（3）:167?171.DOI:10.1136/jmg.2007.054411.

［8］Hinek A,Smith AC,Ctiongco EM,et al.Decreased elastin deposition and high proliferation of fibroblasts from Costello syndrome are related to functional deficiency in the 67?kD elastin?binding protein［J］.Am J Hum Genet,2000,66（3）:859 ?872.DOI:10.1086/302829.

［9］Lin AE,Alexander ME,Colan SD,et al.Clinical,pathological,and molecularanalysesofcardiovascularabnormalitiesin Costello syndrome:a Ras/MAPK pathway syndrome［J］.Am J Med Genet A,2011,155A（3）:486?507.DOI:10.1002/ajmg.a.33857.

［10］Gripp KW,Lin AE.Costello syndrome:a Ras/mitogen activated protein kinase pathway syndrome（rasopathy） resulting from HRAS germline mutations［J］.Genet Med,2012,14（3）:285 ?292.DOI:10.1038/gim.0b013e31822dd91f.

［11］Kerr B,Delrue MA,Sigaudy S,et al.Genotype?phenotype correlation in Costello syndrome:HRAS mutation analysis in 43 cases［J］.J Med Genet,2006,43（5）:401 ?405.DOI:10.1136/jmg.2005.040352.

［12］Lorenz S,Petersen C,Korda? U,et al.Two cases with severe lethal course of Costello syndrome associated with HRAS p.G12C and p.G12D［J］.Eur J Med Genet,2012,55（11）:615?619.DOI:10.1016/j.ejmg.2012.07.007.

［13］Rauen KA.The RASopathies［J］.Annu Rev Genomics Hum Genet,2013,14:355?369.DOI:10.1146/annurev?genom?091212?153523.

［14］Myers A,Bernstein JA,Brennan ML,et al.Perinatal features of the RASopathies: Noonan syndrome, cardiofaciocutaneous syndrome and Costello syndrome［J］.Am J Med Genet A,2014,164A（11）:2814?2821.DOI:10.1002/ajmg.a.36737.

Mutation detection in a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa

Yang Fang,Hu Jintao,Zheng Lixiong,Yao Yongfeng,Song Biao,Sun Zhaojun,Shi Cuiping,Fang Sining
Department of Dermatology and Venereology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Yang F,Zheng LX,Yao YF,Song B,Sun ZJ,Shi CP,Fang SN）;Department of Pathology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Hu JT）

Fang Sining,Email:452290276@qq.com

ObjectiveTo report a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa,and to make a molecular genetic diagnosis.MethodsClinical data were collected from a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa.Skin tissues were resected from the patient,and peripheral blood samples were obtained from the patient′s parents and 150 unrelated healthy controls.Genomic DNA was extracted from these samples,and all the exons and their flanking sequences of the HRAS gene were analyzed by DNA sequencing.ResultsThe 13?month?old female patient presented with growth retardation,severe malnutrition,coarse facial appearance,severely loose skin over the limbs,and decrease or disappearance of subcutaneous fat.A heterozygous mutation c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）was detected in exon 2 of the HRAS gene in the patient,but not in her parents or 150 unrelated healthy controls.ConclusionThe c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）mutation in exon 2 of the HRAS gene may be responsible for Costello syndrome in the patient.

Chromosome disorders;Cutis laxa;Skin manifestations;DNA mutational analysis;Costello syndrome;Gene,HRAS

房思寧，Email：452290276@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.016

志謝深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部劉寶華教授

2016?10?11）

尚淑賢）