品管圈活動對降低輸血病歷缺陷率的效果分析

王寧 孫繼芹 高晶 冷麗 余曉敏 李建琪 張靜瑤 耿蕊 陶然

品管圈活動對降低輸血病歷缺陷率的效果分析

王寧 孫繼芹 高晶 冷麗 余曉敏 李建琪 張靜瑤 耿蕊 陶然

目的 探討品管圈（QCC）活動對降低輸血病歷缺陷率的應用效果。方法 2016年11月曲靖市第二人民醫(yī)院輸血科成立QCC活動小組，通過小組討論評價法確定“降低輸血病歷缺陷率”作為活動主題，分析輸血病歷缺陷的原因，制定對策并評價改善前后的效果。結(jié)果 對策實施后全院輸血病歷質(zhì)量大大提高，輸血病歷缺陷率由實施QCC活動前的17.14%降低至4.14%。結(jié)論 通過開展QCC活動，優(yōu)化了臨床用血流程，降低了輸血病歷缺陷率，提高了輸血科運用質(zhì)量管理工具的能力，規(guī)范了臨床用血，同時提高了輸血科工作人員的團隊協(xié)作能力、自信心及工作熱情。

品管圈； 輸血病歷； 缺陷

品管圈（QCC）是由同一工作場所的5～12人為了解決現(xiàn)場工作問題、提高工作績效，自動自發(fā)地組成的一個團隊（圈），然后團隊成員分工合作，應用品質(zhì)管理的手法工具，分析、解決工作場所的各種問題以達到改善業(yè)績的目標［1-2］。輸血治療是臨床搶救生命的一種特殊手段，臨床上強調(diào)對輸血患者進行血液管理，即根據(jù)循證醫(yī)學及外科需要維持血紅蛋白濃度、適當凝血水平及最小的失血量，以改善患者預后的措施［3］。隨著社會的不斷進步，人們的法律意識普遍增強，包括因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多［4］。輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時的法律依據(jù)［5］。為了降低輸血病歷缺陷率，我院成立了QCC小組，通過分析導致輸血病歷缺陷的原因，制定實施對策，通過活動使輸血病歷缺陷率明顯下降，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2016年11月成立了由9人組成的QCC小組，科主任為組長，其中副高級職稱2人，中級職稱1人，初級職稱6人，平均年齡34.7歲。小組成員按照評價法進行圈名、圈徽投票，選定圈名為“同心圈”，設(shè)計制作圈徽。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 召開QCC小組成員會議選定主題，按照可行性、迫切性的原則，查找亟需解決的問題，并用評價法5、3、1分投票選出“降低輸血病歷缺陷率”作為本次QCC活動的主題。

1.2.2 活動計劃擬定 遵照計劃—執(zhí)行—檢查—實施行動（PDCA）循環(huán)法，確定各個步驟的時間，繪制活動計劃甘特圖，且每個步驟均指定有負責人。設(shè)定活動周期為6個月。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 采用抽樣法抽取本院2016年6月至12月輸血歸檔病歷240份，輸血申請單1 625份，每份輸血病歷檢查11項，依據(jù)《中華人民共和國獻血法》 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》［6］《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［7］《病歷書寫規(guī)范》 《云南省三級綜合醫(yī)院評價標準》 等輸血相關(guān)政策性文件，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定我院《輸血病歷檢查考核表》，對病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應證、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應、輸血前評估及療效評價、雙簽名、輸血時間進行檢查，共4 265項，其中缺陷731項，合格3 534項，缺陷率17.14%（現(xiàn)況值）。根據(jù)上述要求繪制輸血病歷缺陷原因柏拉圖。見圖1。

圖1 現(xiàn)狀把握輸血病歷缺陷原因柏拉圖

1.2.4 目標設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果進行原因分析，按80/20原則，確定缺陷原因為： ① 輸血申請單項目填寫不全、書寫不規(guī)范； ② 輸血病歷記錄不規(guī)范； ③ 輸血治療同意書填寫、簽字不規(guī)范； ④ 術(shù)中輸血記錄不完善。得到改善重點為81.95%。組員再以評價法進行圈能力評價，得到圈能力為64.44%。按照QCC方法的計算公式計算目標值。目標值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝17.14%－（17.14%×81.95%×64.44%）＝8.09%，即改善后輸血病歷缺陷率為8.09%。

1.2.5 解析 要求組員應用頭腦風暴，按照人、物、環(huán)、法4個方面對輸血病歷缺陷進行原因分析，再用評價法進行要因確認，按照80/20原則，得分在滿分的80%以上選項為主要原因，繪制出特性要因魚骨圖。見圖2。

1.2.6 真因驗證 抽查2016年11月至2017年1月歸檔病歷240份，輸血申請單814份，每份病歷檢查11個項目，共查檢3 454項，其中缺陷959項，合格2 495項。根據(jù)80/20原則，確定真因為： ① 輸血申請單審核管理不力； ② 輸血科未開通電子病歷查閱權(quán)限； ③ 輸血科監(jiān)管流程不完善； ④ 術(shù)中輸血無標準操作規(guī)范。根據(jù)上述要求繪制真因驗證柏拉圖。見圖3。

圖3 真因驗證柏拉圖

1.2.7 對策擬定 小組討論，用評價法進行對策擬定，每人針對對策的可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行評價打分，最高5分、普通3分、最低1分，滿分135分，按照80/20原則，得分在滿分的80%（108分）以上選項為實施對策，共選出4個對策。見表1。

1.2.8 對策實施與效果評價

1.2.8.1 針對輸血申請單審核管理不力的問題實施整改 ① 修訂了《輸血申請單》模版； ② 加強了對《輸血申請單》檢查、審核、反饋力度，檢查不合格一律不接受輸血及備血，做到檢查率100%、合格率100%； ③ 加大了臨床醫(yī)生培訓、考核、檢查的力度，及時反饋檢查結(jié)果。對策實施后，《輸血申請單》缺陷率由實施前2017年1月28日的36.8%降低至2017年4月1日的0%。

圖2 輸血病歷缺陷原因魚骨圖

1.2.8.2 針對輸血科未開通電子病歷查閱權(quán)限，不能監(jiān)管運行病歷的問題實施整改 ① 輸血科向醫(yī)務部申請開通電子病歷查閱權(quán)限； ② 制訂了輸血電子病歷檢查、反饋管理制度； ③ 實行發(fā)血負責制，每天檢查前一天輸血患者的電子病歷，有問題立即反饋給主管醫(yī)生進行修正。對策實施后，輸血病程記錄缺陷率由2017年1月28日實施前的33.07%降低至2017年4月1日的3.05%。

1.2.8.3 針對輸血科監(jiān)管流程不完善、不監(jiān)管輸血治療同意書的問題實施整改 ① 輸血科修改輸血申請和取血流程，要求申請血液、取血時攜帶《輸血治療同意書》，由輸血科檢查，檢查合格后方可申請、取血； ② 輸血科將病歷檢查結(jié)果上報醫(yī)務部，定期公示輸血病歷檢查情況，按照醫(yī)院臨床用血處罰及獎勵辦法，每年評選出輸血病歷書寫優(yōu)秀的5名醫(yī)師及3名優(yōu)秀護理團隊，給予表彰獎勵。對策實施后，《輸血治療同意書》缺陷率由2017年2月8日實施前的9.17%降低至2017年4月1日的1.23%。

1.2.8.4 針對術(shù)中輸血記錄不規(guī)范，無標準操作規(guī)范的問題實施整改 制定術(shù)中輸血管理制度、術(shù)中輸血評估、申請、記錄及轉(zhuǎn)科操作規(guī)程，啟用《術(shù)中輸血記錄單》。對策實施后，術(shù)中輸血記錄缺陷率由2017年2月8日實施前的9.03%降低至2017年4月1日的0.74%。

表1 輸血病歷缺陷率高的對策擬定評分表

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 效果確認 抽查2017年2月至4月歸檔病歷120份，輸血申請單735份，每份病歷檢查11項，共2 055項，其中缺陷85項，缺陷率4.13%。通過6個月的QCC活動，輸血病歷缺陷率由17.14%降低至4.14%。見表2。

表2 6個月QCC活動前后輸血病歷缺陷率比較

2.1.2 目標達成率、進步率 按照QCC方法的計算公式計算目標達成率。目標達成率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%＝（4.14%－17.14%）/（8.09%－17.14%）×100%＝145.58%，進步率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%＝75.85%，目標達成。實施QCC活動前后輸血病歷缺陷改善情況見圖4。

圖4 實施QCC活動前后輸血病歷缺陷率改善情況

2.1.3 改善臨床用血流程 改善后的臨床用血流程見圖5。

2.1.4 改善前后柏拉圖

2.1.4.1 改善前的柏拉圖真因 ① 輸血申請單項目填寫不全、書寫不規(guī)范； ② 輸血病歷記錄不規(guī)范；③ 輸血治療同意書填寫、簽字不規(guī)范； ④ 術(shù)中輸血記錄不完善。

2.1.4.2 改善后的柏拉圖真因 ① 輸血適應證不合理； ② 輸血病歷記錄不規(guī)范； ③ 輸血申請分級管理執(zhí)行不當； ④ 術(shù)中輸血記錄不完善。

左縱軸表示輸血病歷缺陷數(shù)量，右縱軸表示累計百分比。見圖6。

圖5 改善前后臨床用血流程圖

圖6 輸血病歷缺陷原因改善前后柏拉圖比較

2.2 無形成果 通過QCC活動，組員提高了發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、逐步排查、解決問題的能力，增強了自信心；組員學會了運用質(zhì)量管理工具，提高了溝通能力，增強了集體意識。QCC活動后輸血科與臨床科室、后勤等部門溝通能力提高，工作效率提高，醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量大大提高，減少了醫(yī)療隱患，提升了醫(yī)療質(zhì)量。見圖7。

圖7 無形成果雷達圖

2.3 效果維持 活動結(jié)束后通過3個月的觀察，活動效果維持良好。見圖8。

圖8 效果維持推移圖

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。推行QCC活動，能使組員們自動自發(fā)地發(fā)掘、改善問題，而產(chǎn)生的有形成果及無形成果，能有效提升醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和服務水平［8-9］。輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代的治療手段，其重要性與風險性并存［10-11］。病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一［12］，病歷質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平及管理水平［13］，輸血病歷標準化、規(guī)范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

QCC活動中，輸血科與醫(yī)務部、護理部、臨床科室、信息科合作，改進工作流程，制定了《臨床用血標準作業(yè)指導書》，修訂了《輸血管理制度》，啟用了標準化輸血記錄模版，通過電子病歷監(jiān)管每一份輸血運行病歷，使輸血病歷缺陷率由17.14%降低至4.14%，醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量明顯提高，成功防范和避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

QCC以關(guān)注質(zhì)量為核心，要求過程中每一項活動都圍繞“改善質(zhì)量”這一共同目標來開展［14］。QCC活動提倡運用PDCA循環(huán)的科學程序，改進與解決現(xiàn)實工作中的質(zhì)量問題。PDCA循環(huán)使臨床用血管理的理想方法和工作步驟更條理化、系統(tǒng)化、圖像化，且更具高效性、科學性和時效性［15］。QCC活動是自下而上由基層員工自發(fā)組成的活動團隊，而不是由行政命令組成的，它通過“頭腦風暴”、小組討論、評價法等工具方法的運用，體現(xiàn)了團隊智慧、自主自發(fā)，使科室形成了積極向上的工作氛圍，實現(xiàn)了“要我做”到“我要做”的“質(zhì)”的提升。對今后工作的開展起到了良好的推動作用。

通過開展QCC活動，運用品管方法改善工作中存在的問題，不斷優(yōu)化工作流程，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，還提升了工作人員的綜合素質(zhì)和積極性。綜上，QCC活動的開展是非常必要的。

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Effect of quality control circle activities on reducing the defect rate of blood transfusion medical records

Wang Ning, Sun Jiqin, Gao Jing, Leng Li, Yu Xiaomin, Li Jianqi, Zhang Jingyao, Geng Rui, Tao Ran. Department of Blood Transfusion, the Second People's Hospital, Qujing 655000, Yunnan, China
Corresponding author: Wang Ning, Email: 2900255604@qq.com

Objective To investigate the effect of quality control circle (QCC) activities on reducing the rate of transfusion medical record defects. Methods Since November 2016, our blood transfusion department of Qujing Second People's Hospital had established the QCC activity group. Through the panel discussion evaluation method, we identified "reducing the rate of transfusional medical record defects" as the theme of the activity,analyzed the reasons for the transfusion medical records defects, formulated the countermeasure and evaluated the effect before and after the improvement. Results After the implementation of the measures, the blood transfusion medical record quality greatly improved, transfusion medical record defect rate reduced from 17.14% before QCC activity to 4.14%. Conclusions By carrying out the QCC activities, the clinical blood flow was optimized, the medical record defect rate was reduced, the ability of using quality management tools in blood transfusion department was improved, the clinical use of blood was standardized. At the same time, the teamwork, self-confidence and work enthusiasm of blood transfusion staff were improved.

Quality control circle; Blood transfusion medical record; Defect

655000 云南曲靖，曲靖市第二人民醫(yī)院輸血科

王寧，Email：2900255604@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.04.003

2017-09-06）

楊程伍 張耘菲）