超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石的臨床應用

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科,安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學·

超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石的臨床應用

章 靜，李茂林，王治國，敖 平，柯炳虎，黃后寶，卓 棟

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科,安徽 蕪湖 241001)

目的：探討使用超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石的可行性及優(yōu)缺點。方法回顧性分析2016年11月～2017年4月使用超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石30例。對結石清除率、術后住院時間及手術并發(fā)癥等臨床資料進行分析。結果30例患者的結石清除率為93.33%(28例)。兩例患者二期行體外碎石治療，結石完全排出。所有患者術中未發(fā)生大出血、氣胸及其他臟器損傷等并發(fā)癥。術后無發(fā)熱、感染、出血等并發(fā)癥。術后住院時間4～9 d，平均(6.4±1.14)d。結論使用超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石是一種效果良好、安全可靠的治療方法。

超微通道可視經皮腎鏡；復雜性腎結石；無積水腎結石；孤立腎；腎下盞結石

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，經皮腎鏡取石術憑借其損傷小、殘石率低、術后恢復快等優(yōu)勢，逐步取代開放手術成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法[1]。但其出血、感染等并發(fā)癥也較高。超微通道可視經皮腎鏡碎石術作為一種新型的微創(chuàng)手術方式給泌尿外科醫(yī)生在處理腎結石時，提供了一種更安全的選擇。本文回顧分析我院2016年11月～2017年4月使用超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石患者的臨床資料，探討該手術方式的可行性及優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月～2017年4月我院收治的采用超微通道可視經皮腎鏡碎石術患者資料共30例(較大的復雜性腎結石22例，腎下盞結石6例，孤立腎結石2例)，其中無積水腎結石16例。使用超微通道可視經皮腎鏡碎石術7例(腎下盞結石6例，孤立腎結石1例)，均為無積水腎結石。使用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術8例(較大的復雜性腎結石7例，孤立腎結石1例),無積水腎結石4例。使用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術15例(均為較大的復雜性腎結石)，無積水腎結石5例(詳細一般臨床資料見表1)。合并尿路感染12例，尿培養(yǎng)陽性6例，高血壓病8例，糖尿病6例，高血壓、冠心病1例。

表1 一般臨床資料

組別n年齡/歲性別男女結石負荷/cm超微通道可視經皮腎鏡碎石術748．1±12．6611．9±0．3a可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術849．5±10．7623．4±0．6b可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術1558．7±9．91053．7±0．6bF3．17626．500P0．058 0．863?0．000

注：多組間兩兩比較，符號不同表示P<0.05，*表示Fisher確切概率法。

1.2 檢查及治療 術前完善常規(guī)檢查(尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、泌尿系CT、KUB、靜脈腎盂造影等)。注意圍手術期伴發(fā)疾病的治療，如高血壓、糖尿病需降至手術安全范圍內，服用抗血小板藥物的患者術前需停藥1周，尿培養(yǎng)陽性者需使用敏感抗生素直至復查中段尿培養(yǎng)陰性。

1.3 手術方法 全麻氣管插管成功后，取膀胱截石位，手術側放置F7輸尿管導管，退鏡留置導尿管改俯臥位。術野常規(guī)消毒,鋪無菌巾及帶漏斗貼膜，向放置的F7輸尿管導管中持續(xù)注入生理鹽水建立人工腎積水，B超引導下用F4.8可視穿刺針向目標腎盞穿刺，見到腎結石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，若為較小的結石先將通道擴至F8再行鈥激光碎石術；若為較大的結石先置入導絲，再使用筋膜擴張器建立F24標準通道，利用第4代EMS碎石機的超聲碎石功能或聯(lián)合氣壓彈道功能碎石取石，當腎鏡探查術野無結石后再行B超探查，若平行盞還有較大結石殘留，再用可視穿刺針建立超微通道行可視經皮腎鏡碎石術。術后常規(guī)留置F7雙J管，所有患者均不留置腎造瘺管。術后對癥治療，殘留結石4 mm以下視為無意義殘石，5 mm以上可根據(jù)情況二期碎石取石或配合ESWL，必要時行輸尿管軟鏡術碎石取石。術后4～6 d拔除導尿管。2周復查腹部平片，根據(jù)殘石情況決定是否拔除雙J管。

2 結果

所有患者術中未發(fā)生大出血、氣胸及其他臟器損傷等并發(fā)癥；術后無發(fā)熱、感染、出血等并發(fā)癥，無1例輸血(詳細手術資料見表2)。

表2 手術資料

組別n通道建立總時間/min手術時間/min術后住院時間/d血紅蛋白下降值/(g/L)一期結石清除率/%超微通道可視經皮腎鏡碎石術75．4±0．9a43．8±9．96．0±1．75．0±1．5a100可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術85．5±1．2a44．3±19．26．8±0．77．0±1．9ab100可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術1513．3±2．4b57．3±14．86．4±1．07．7±1．9b86．67F65．2282．8460．9305．282-P0．0000．0760．4070．0120．724?

注：多組間兩兩比較，符號完全不同表示P<0.05，*表示Fisher確切概率法。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的進步，泌尿系結石的治療方式也變得越來越多樣化。而在經皮腎鏡術式的變化上則是由以往的大通道發(fā)展至現(xiàn)在的超微通道。超微通道與其他穿刺通道相比，具有對腎臟損傷小，術中損傷血管概率低、出血量少、術后恢復快的優(yōu)勢，且適用于對兒童及嬰幼兒上尿路結石的治療[2-3]。近年來國外學者采用超微通道可視經皮腎鏡技術，聯(lián)合鈥激光碎石，手術后結石的清除率達到88.9%，手術并發(fā)癥少[4-5]。精準的微創(chuàng)經皮腎穿刺是經皮腎鏡碎石取石手術成敗的關鍵[6]。通常，經皮腎鏡通道的建立都是借助B超或X線穿刺的，難免會有穿刺過深、重復穿刺或者盲穿而引起血管破裂導致的出血[7]。可視穿刺針讓穿刺變得更加精準，它是在直視下穿刺，一旦穿刺到目標腎盞即可停止穿刺，降低了穿刺出血的風險。

目前對于較大復雜性腎結石的治療主要采取經皮腎鏡碎石清石術，同時它也是較大的復雜性腎結石的一線治療方案[6]。較大復雜性腎結石由于一些結石位于平行盞及角度偏大的腎盞內，單一通道幾乎不可能將其取凈，多采用多通道(增加手術創(chuàng)傷及出血風險)；且術中會大角度撬動鏡體來提高清石率(增加腎盞頸撕裂引起出血的風險)。對于以上情況，可視穿刺針可在原有標準通道基礎上再建立多個超微通道進行可視經皮腎鏡碎石術(因為超微通道可視經皮腎鏡鏡鞘細、穿刺風險小及對腎組織損傷輕)，大大提高結石清除率，降低手術風險。本組中有22例較大復雜性腎結石，15例使用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術，7例使用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術，手術均順利，術后2周復查腹部平片有2例患者結石未完全排出，給予體外碎石治療，術后一月再次復查腹部平片，結石均完全排出。

以上資料顯示:選用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術與可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術的結石負荷要大于可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術的結石負荷(P<0.05)。當結石負荷偏小時我們采用超微通道可視經皮腎鏡碎石術，結石負荷較大采用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術，而結石負荷較大且多發(fā)腎盞結石采用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術。通過統(tǒng)計學分析可見三種術式中可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術在通道建立總時間上要長于另外兩種術式(P<0.05)，因該手術方式需要多次穿刺，30例患者中，所有穿刺均為一次成功?？梢暣┐虡藴释ǖ澜浧つI鏡碎石清石術+多個超微通道可視經皮腎鏡碎石術的血紅蛋白下降值高于超微通道可視經皮腎鏡碎石術(P<0.05),但均未出現(xiàn)嚴重出血。

人體腎下盞位于腎臟最低部位，尿液中的細胞、晶體以及其他異物沉積，從而易形成結石，且腎下盞與腎盂夾角小，結石不易排出，臨床上常采用手術方式進行治療腎下盞結石[8-9]。而一些腎下盞結石患者，在選擇輸尿管軟鏡手術時往往無法找到結石。這類患者將選擇經皮腎鏡手術，而使用經皮腎鏡又增加手術風險。有了超微通道可視經皮腎鏡，我們可以采用這種超微通道進行碎石，不僅減小了手術風險，降低了手術難度，而且提高了清石率。本組中有6例腎下盞結石，均使用超微通道可視經皮腎鏡碎石術，手術均順利，術后2周復查腹部平片，結石均完全排出。

對于孤立腎的腎結石患者，醫(yī)生往往著重關注手術風險及排石周期。在手術方式的選擇上通常不會優(yōu)先考慮手術風險較大的經皮腎鏡。而超微通道可視經皮腎鏡的到來，將會給孤立腎的腎結石患者帶來福音?？梢暯浧つI鏡不僅可以大大降低手術風險，而且降低結石的殘留率，縮短排石周期。本組中有2例孤立腎結石，1例使用超微通道可視經皮腎鏡碎石術，1例使用可視穿刺標準通道經皮腎鏡碎石清石術，手術均順利，術后2周復查腹部平片結石均完全排出。

臨床資料顯示：微創(chuàng)手術治療無積水腎結石,有減輕機體刺激、減少創(chuàng)傷、緩解疼痛、降低并發(fā)癥的優(yōu)點；同時,腎結石在鏡下觀察與取石方面,有視野清晰、手術方便的優(yōu)點[10-11]。建立人工腎積水的無積水腎結石患者與中-重度腎積水患者相比，由于集合系統(tǒng)無擴張及腎皮質較厚，術前穿刺往往比較困難且易出血。超微通道可視經皮腎鏡可清楚地辨別穿刺針是否完全穿入目標腎盞，避免因穿刺不完全造成的不必要多次穿刺，節(jié)省穿刺時間。本組中16例無積水腎結石患者均一次性穿刺成功。

本組中30例使用超微通道可視經皮腎鏡治療腎結石患者，術后一天復查血常規(guī)均無明顯血紅蛋白下降，無一例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱、嚴重出血等并發(fā)癥，術后兩周結石清除率為93.33%?？梢?，超微通道可視經皮腎鏡是一種效果良好、結石清除率高、手術風險低的治療方式。然而，我們也應該正視超微通道可視經皮腎鏡的缺點，如通道小，在治療較大結石時，手術時間較長、術后排石周期較長等，但毋庸置疑的是，超微通道可視經皮腎鏡可作為治療腎結石的一種新型治療方法。

【參考文獻】

[1] KALAMI H，ARBAB AH，HOSSEINI SJ，etal．Impacted uper-ureteral caleuli>1 cm:blind access and totally tubeless percultaneous antegrade removal or retrograde approach[J]．J Endourol，2006，20(9):616-619.

[2] DEDE O,SANCAKTUTAR AA,BAS O,etal.Micro-percutaneous nephrolithotomy in infants:a single-center experience[J].Urolithiasis,2016,44(2):173-177.

[3] BAS O,DEDE O,AYDOGMUS Y,etal.Comparison of retrograde intrarenal surgery and micro-percutaneous nephrolithotomy in moderately sized pediatric kidney stones[J].Journal of Endourology,2016,30(7):765-760.

[4] BADER MJ，GRATZKE C，SEITZ M，etal．The“all-seeing needle”：initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy [J]．Eur Urol，2011，59(6)：1054-1059．

[5] DESAI MR，SHARMA R，MISHRA S，etal．Single-step percu-taneous nephrolithotomy (microperc)：the initial clinical report[J]．J Urol，2011，186(1)：140-145．

[6] PREMINGER GM，ASSIMOS DG，LINGEMAN GE，etal．AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recomendations[J]．J Urol，2005，173(6):1991-2000.

[7] 田龍江，陳保春，劉利峰.經皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血的原因及治療[J].山東醫(yī)藥，2013，15(21)：66-67.

[8] 廖歡，陳瑤，唐園，等.經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術治療直徑10～20 mm腎下盞結石的療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(5)：342-345.

[9] 田曉軍，馬潞林，李剛，等.電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療腎下盞結石35例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12)：1089-1091.

[10] 王佳榮,彭洪濤,趙春利,等.210例無積水腎結石微創(chuàng)治療的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2013(7):529-532.

[11] 夏強,賴建生,鄭東升,等.微創(chuàng)經皮腎取石術治療無積水腎結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(3):258-259.

Clinicalapplicationofvisualminimallychannelpercutaneousnephrolithotomytorenalcalculi

ZHANGJing,LIMaolin,WANGZhiguo，AOPing，KEBinghu，HUANGHoubao，ZHUODong

Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the feasibility as well as advantages and disadvantages of visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy(mPCNL)in the treatment of renal calculi.Methods:The clinical data were obtained in 30 cases of renal calculi treated with visual mPCNL in our department between November 2016 and April 2017,were retrospectively analyzed concerning the stone free rate(SFR), postoperative hospital stay and complications.Results:The SFR was 93.33%(28/30 cases).Two patients required secondary extracorporeal shock wave lithotripsy( ESWL).No intraoperative incidence,including massive hemorrhage,pneumothorax and other organ injury as well as postoperative complications,including fever,infection and hemorrhage occurred in all patients. The postoperative hospital stay was 4 to 9 days,with an average of (6.4±1.14)d.Conclusion:Visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy may be safe and effective in treatment of renal calculi.

visual minimally channel percutaneous nephrolithotomy; complex renal calculi；renal calculi without hydronephrosis;solitary kidney；lower calyceal calculi

1002-0217(2017)06-0545-04

安徽省科技廳公益性技術應用研究聯(lián)動計劃項目(1704F0804046)

2017-05-24

章 靜(1991-)，男，2016級碩士研究生，(電話)17681326335，(電子信箱)17681326335@163.com；

卓 棟，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，(電子信箱)whzhuo2008@sina.com，通信作者。

R 699.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.010