從孕婦墜樓事件進(jìn)行孕婦權(quán)利的倫理學(xué)思考和分析

葛賢+劉東梅

摘要：目的：梳理孕產(chǎn)婦作為患者的基本權(quán)利，探討孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則，最終改善醫(yī)患關(guān)系。方法：通過對(duì)近日孕婦墜樓事件進(jìn)行倫理思考，分析孕婦生產(chǎn)過程中常遇到的問題。結(jié)果：孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中常遇到的問題有知情同意落實(shí)困難、患者自主權(quán)維護(hù)過程出現(xiàn)倫理沖突、產(chǎn)婦和家屬的醫(yī)療期望過高以及患者其他權(quán)利的沖突等。結(jié)論：孕婦生產(chǎn)過程中應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則有以患者為中心的知情同意原則、自主性原則、有利不傷害原則、尊重和公正原則，以及提高醫(yī)務(wù)工作者自身水平的原則如加強(qiáng)醫(yī)患溝通、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員高尚的醫(yī)德品格、提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平等。

關(guān)鍵詞：孕婦權(quán)利；倫理學(xué)原則；醫(yī)患關(guān)系

近日，產(chǎn)婦因被拒絕剖宮產(chǎn)而跳樓自殺身亡一事持續(xù)發(fā)酵，引起社會(huì)軒然大波。事件本身的是非曲直和責(zé)任承擔(dān)相信經(jīng)過嚴(yán)格的法律程序最終一定會(huì)真相大白塵埃落定，在此不再探討。但導(dǎo)致這一事件爭執(zhí)不下的核心即醫(yī)患之間的溝通告知問題、患者權(quán)利的問題卻是臨床醫(yī)療中幾乎需要天天面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，文章將從孕婦墜樓案出發(fā)，探討孕婦的權(quán)利、孕婦生產(chǎn)過程中常遇到的倫理問題、國外孕婦生產(chǎn)過程中的人文關(guān)懷以及孕婦在生產(chǎn)過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循的倫理原則。

1、孕婦墜樓事件的倫理學(xué)思考

1.1、官方調(diào)查意見

事件發(fā)生后，有關(guān)部門積極組織調(diào)查，榆林市官方調(diào)查組公布了產(chǎn)婦墜樓事件初步調(diào)查結(jié)果。調(diào)查組經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查后發(fā)布意見，認(rèn)為這次孕婦墜樓事件，主觀上反映出醫(yī)院對(duì)孕婦的人文關(guān)懷和周到服務(wù)不夠，客觀上也反映出了醫(yī)院在管理上存在一定的疏漏，主要有：一是未能落實(shí)緊急情況下人員調(diào)配制度，醫(yī)護(hù)人員的配備不能滿足緊急情況下工作需要；二是監(jiān)護(hù)存在漏洞，醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦觀察不夠細(xì)致，病程記錄不夠完整，對(duì)孕婦的整體評(píng)估不夠全面，與患者溝通交流不夠；三是醫(yī)療安全管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，如門禁制度、患者安全管理制度和孕婦安全制度落實(shí)不到位。

1.2、該事件引發(fā)的倫理學(xué)思考

從調(diào)查結(jié)論來看，聯(lián)合調(diào)查組肯定了醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕婦的診療措施合理，告知手續(xù)完備，搶救過程也符合診療規(guī)范。醫(yī)療單位的不足之處在于對(duì)孕婦的人文關(guān)懷和周到服務(wù)不夠，以及患者安全管理制度落實(shí)不到位等情況。醫(yī)院對(duì)孕婦的人文關(guān)懷和周到服務(wù)不夠，說明“始終把患者的利益放在第一位”落實(shí)不到位，醫(yī)患溝通不充分，醫(yī)務(wù)人員存在機(jī)械執(zhí)行規(guī)章制度，而不能夠靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，積極作為，也反映了當(dāng)前醫(yī)療規(guī)章制度部分條款與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的矛盾與沖突。在這個(gè)具體事件上，就是醫(yī)患缺乏有效溝通，孕婦本人的真實(shí)意愿和疼痛感受沒有得到醫(yī)務(wù)人員和親屬的充分理解、尊重和執(zhí)行，醫(yī)生的行為違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。

2、孕產(chǎn)婦的權(quán)利

目前，我國并沒有專門關(guān)于孕婦就醫(yī)的權(quán)利，孕產(chǎn)婦到醫(yī)院就醫(yī)，患者的權(quán)利即孕產(chǎn)婦的權(quán)利，有關(guān)患者權(quán)利的法律規(guī)定體現(xiàn)在《中華人民共和國憲法》、《中華人民共和國民法通則》等法律以及一系列單行的衛(wèi)生行政法規(guī)之中?；颊邫?quán)利，是指醫(yī)療過程中患者應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)力和權(quán)益，一般包括法律上的權(quán)利和道德上的權(quán)利?？偟膩碚f，患者權(quán)利包括：生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療保障權(quán)、緊急救治權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、自主決定權(quán)、獲得賠償權(quán)、監(jiān)督維護(hù)自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利、免除一定社會(huì)責(zé)任和義務(wù)的權(quán)利等[1]，孕婦在此基礎(chǔ)上還享有生育權(quán)、終止妊娠權(quán)、享受生育保險(xiǎn)待遇權(quán)（享受生育醫(yī)療費(fèi)用）等權(quán)利。

3、孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中常遇到的問題

3.1知情同意落實(shí)的困境

患者知情同意是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的義務(wù)，它是在醫(yī)療實(shí)踐過程中，患者有知曉自己病情的權(quán)利，醫(yī)生必須向患者提供充分的病情資料和準(zhǔn)備實(shí)施的治療方案，以及治療方案的益處、危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的其他意外情況，患者可以根據(jù)醫(yī)生提供的信息自由地作出取舍，接受或不接受某種治療。知情同意是一項(xiàng)重要的人權(quán)，而且是一項(xiàng)前提性的基本人權(quán)，它是實(shí)現(xiàn)其他權(quán)利的基礎(chǔ)[2]。產(chǎn)婦在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前，院方均需取得患者同意或簽署知情同意書，但這些行為在遇到某些特殊情況或?qū)嵤┲委?、手術(shù)時(shí)，很難一一落實(shí)，為了所謂的“知情同意”而耽誤患者的生命救治，這是本末倒置。且知情同意在實(shí)踐過程中還存在著其他問題，如知情同意法規(guī)在我國醫(yī)療診治中有不同法規(guī)之間的沖突、知情告知同意的對(duì)象是誰、知情同意告知的內(nèi)容和形式如何選擇等問題。

3.2患者自主權(quán)維護(hù)過程中的倫理沖突

患者的自主權(quán)指病人對(duì)有關(guān)自己的醫(yī)護(hù)問題，經(jīng)過深思熟慮所作出的合乎理性的決定并采取行動(dòng)的權(quán)利。正如自由是人的基本權(quán)利一樣，醫(yī)療過程中患者的自由決定也是患者的基本權(quán)利。在孕婦墜樓事件中，患者要求剖宮產(chǎn)手術(shù)而患者家屬拒絕簽字，醫(yī)院未進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，最終患者無法忍受痛苦最終跳樓自殺的行為在社會(huì)上引起了很大的反響。在中國的文化背景下，個(gè)人和家庭的聯(lián)系非常緊密，家屬常常在患者進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)起到重要作用，然而，當(dāng)患者的選擇不同于家屬的選擇時(shí)，院方究竟應(yīng)該遵從誰的意見？此外，還有患者及家屬不同意醫(yī)生的治療方案時(shí)，患方的選擇不利于臨床治療時(shí)究竟如何抉擇，特定情況下的優(yōu)先保護(hù)機(jī)制[3]等，這些都是值得大家認(rèn)真思考的問題。

3.3產(chǎn)婦和家屬的醫(yī)療期望過高

孕婦臨產(chǎn)后，由于劇烈的疼痛，對(duì)胎兒安危的擔(dān)心，大多孕婦會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，希望在第一時(shí)間得到醫(yī)院的救治和醫(yī)務(wù)人員周到的服務(wù)，但是由于醫(yī)療資源不足，醫(yī)生少而患者較多，且每位產(chǎn)婦的產(chǎn)程長短未知，醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間傾聽患者的情感訴求，這讓患者覺得醫(yī)務(wù)人員冷漠，不關(guān)心患者[4]。此外，由于專業(yè)知識(shí)不對(duì)等，患者和家屬缺乏足夠的醫(yī)療知識(shí)，想當(dāng)然地認(rèn)為到了醫(yī)院自己的問題都可以得到有效解決，將醫(yī)生神圣化。事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，許多醫(yī)學(xué)難題得以攻克，但新的疾病、各種疑難雜癥層出不窮，不管醫(yī)學(xué)如何進(jìn)步，醫(yī)生怎么努力，也有醫(yī)生無法預(yù)見的突發(fā)情況和無法治愈的嚴(yán)重疾病。

3.4患者其他權(quán)利的沖突

臨床上，孕婦在生產(chǎn)過程中常常會(huì)發(fā)生某些突發(fā)狀況，如有的產(chǎn)婦發(fā)生大出血，需要切除子宮挽救生命，部分孕婦想要再次生孩子而拒絕切除子宮，此時(shí)患者的生命與患者的意愿如何選擇？有情況非常危急的情況下，大人小孩只能保一個(gè)，究竟是保大人還是保小孩？有患者家屬因家庭經(jīng)濟(jì)困難，放棄產(chǎn)婦或胎兒的救治時(shí)，醫(yī)院該如何抉擇？另有小孩生下來后不健康或重度殘疾家屬拒絕繼續(xù)救治孩子時(shí)醫(yī)生如何抉擇等。

4、孕婦生產(chǎn)過程中應(yīng)遵循的倫理原則

4.1以患者為中心原則

4.1.1知情同意原則

醫(yī)務(wù)人員向患者介紹生產(chǎn)的治療方案時(shí)，務(wù)必提供包括診斷、生產(chǎn)方案、產(chǎn)后恢復(fù)、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是生產(chǎn)治療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使患者或其家屬在經(jīng)過深思熟慮后謹(jǐn)慎作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕某種治療方案的意愿。在患方明確表達(dá)意見后，醫(yī)生才可最終確定和實(shí)施擬定的治療或手術(shù)方案。此外，實(shí)行知情同意有助于行使患者的其他自主權(quán)，有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，化解醫(yī)患危機(jī)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧、穩(wěn)定。

4.1.2自主性原則

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條表述非常清楚：醫(yī)務(wù)人員在一般診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意[5]。即醫(yī)務(wù)人員需要“說明病情和醫(yī)療措施”、“說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況”“并取得書面同意”的對(duì)象均為患者本人，患者具有自主選擇、自助維護(hù)權(quán)。只有在“不宜向患者說明的”特殊情況下，知情告知的對(duì)象才變更為“患者的近親屬”。這一立法規(guī)定是符合只有患者本人才享有合法處分自己身體的權(quán)利這一基本倫理和法理基本精神的，也是和世界大多數(shù)國家同類立法相一致的。因此，孕婦在生產(chǎn)過程中，醫(yī)院應(yīng)充分尊重患者本人的自主選擇權(quán)。

4.1.3有利不傷害原則

醫(yī)務(wù)人員在孕婦生產(chǎn)過程中應(yīng)遵循有利不傷害原則，有利原則的主要內(nèi)容由為療效最佳、損傷最小、痛苦最輕和耗費(fèi)最少，既包含醫(yī)務(wù)人員的主觀動(dòng)機(jī)，也包含客觀結(jié)果；既應(yīng)考慮患者的身體和心理健康利益，也應(yīng)注重患者的經(jīng)濟(jì)利益。最優(yōu)化原則是建立在不傷害原則基礎(chǔ)之上、使患者利益最大化的原則，其出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)都是患者，要最大限度地以患者為中心，維護(hù)患者的醫(yī)療權(quán)益，盡可能使每一位患者得到最佳的診療效果。有利原則把追求療效和避免傷害、減少痛苦和避免過度醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合為一個(gè)整體，指導(dǎo)和調(diào)控著治療全過程，體現(xiàn)了對(duì)每一位患者高度重視、高度負(fù)責(zé)和高度關(guān)愛的人道主義精神。不傷害原則是指在診治過程中不使患者的身心受到損傷。然而，不傷害原則不是絕對(duì)的，醫(yī)療傷害在臨床實(shí)踐工作中是客觀存在的，具有一定的必然性，即絕大多數(shù)醫(yī)療行為在客觀上都會(huì)給患者帶來心理或生理上的傷害。不傷害原則的真正意義不在于消除所有醫(yī)療傷害，而在于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，保護(hù)患者健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理作風(fēng)和理念，正確對(duì)待醫(yī)療傷害，在臨床工作中努力使患者免受不應(yīng)有的醫(yī)療傷害[6]。

4.1.4尊重和公正原則

有10%到20%的女性會(huì)在懷孕期間就患上產(chǎn)前抑郁癥，而加拿大研究產(chǎn)后抑郁癥問題的專家維格特醫(yī)生說，有多達(dá)50%到80%的新生兒母親在產(chǎn)后會(huì)有心情灰暗的經(jīng)歷。因此，孕產(chǎn)婦和需要社會(huì)和家屬的尊重、關(guān)懷和公平對(duì)待。尊重原則是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方應(yīng)真誠地尊重對(duì)方的人格，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要尊重患者及其家屬的人格和尊嚴(yán)。尊重原則是現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)人道主義基本原則的必然要求和體現(xiàn)。醫(yī)方對(duì)患方的尊重是尊重原則實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，但同時(shí)也需要患方對(duì)醫(yī)方的尊重。如果患方缺少對(duì)醫(yī)方應(yīng)有的尊重，良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療秩序就難以建立，并可能給醫(yī)療過程及效果帶來嚴(yán)重影響。公正原則是指在醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程中公平地對(duì)待每一位患者。公正原則體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即醫(yī)患交往公正和資源分配公正。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)每一位患者的人格、權(quán)利和正當(dāng)健康需求給予同樣的尊重和關(guān)心[6]。實(shí)現(xiàn)尊重和公正原則也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系以及保障患者根本權(quán)益的必要條件和可靠基礎(chǔ)。

4.2提高醫(yī)務(wù)工作者自身水平的原則

4.2.1加強(qiáng)醫(yī)患溝通

良好的溝通方式是醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向孕產(chǎn)婦及其家屬介紹生產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)，介紹順利生產(chǎn)的例子，增加患者自信心，積極配合生產(chǎn)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理反應(yīng)，針對(duì)不同的心理反應(yīng)、不同時(shí)期的心理特征給予相應(yīng)的建議和指導(dǎo)。對(duì)產(chǎn)后患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、哺乳指導(dǎo)，多與患者交流，給予體貼和關(guān)心，使其感到被尊重、被支持理解、被重視。此外，應(yīng)讓患者家屬知道，家人的心理支持對(duì)產(chǎn)婦非常重要，家屬應(yīng)多關(guān)心支持患者。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)重視患者家屬的需求，及時(shí)提供相關(guān)信息。

4.2.2培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員高尚的醫(yī)德品格

凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。因此，醫(yī)者，要培養(yǎng)高尚的醫(yī)德品格，要有尊重生命、濟(jì)世救人的貴人思想，重義輕利、淡泊名利、清正廉潔的道德品質(zhì)，尊重同道、刻苦鉆研的學(xué)習(xí)作風(fēng)，謹(jǐn)慎小心、認(rèn)真負(fù)責(zé)的從業(yè)態(tài)度，要踐行“醫(yī)乃仁術(shù)”、普同一等的行醫(yī)宗旨。

4.2.3提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平

歷代醫(yī)家都把精通醫(yī)理、掌握高超的醫(yī)術(shù)作為濟(jì)世救人的一個(gè)基本條件。認(rèn)為醫(yī)家是“至精至微之事”，“學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦”，“醫(yī)非精不能通，非通不能精，非精不能?！保搬t(yī)學(xué)貴精，不精則害人匪細(xì)”。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)刻苦鉆研醫(yī)術(shù)，廣泛而深入地研究醫(yī)學(xué)淵源，在技術(shù)上精益求精，任勞任怨，孜孜不倦，不斷地挖掘自己的潛能，為解救人類痛苦，作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。只有這樣，才不會(huì)貽誤自己貽誤病人。

此外，在堅(jiān)持以患者為中心和提高醫(yī)務(wù)人員水平的前提下，醫(yī)務(wù)人員在孕產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中應(yīng)耐心傾聽患者的需求，滿足患者的合理需要，給予患者安慰和鼓勵(lì)，盡可能多地為其提供人文關(guān)懷，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

5、總結(jié)

醫(yī)患之間最本質(zhì)的是一種道德關(guān)系，尊重患者的權(quán)利，最根本的是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的道義感，增強(qiáng)他們履行道德義務(wù)的自覺性，這樣才能使醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過程中的主觀故意從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)向積極維護(hù)患者的身體健康和權(quán)力。我們應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的終極人文價(jià)值、倫理原則，不斷完善患者權(quán)利保障立法，實(shí)現(xiàn)一般情況下患者所以權(quán)利的同等保護(hù)和特定情況下的對(duì)患者某些權(quán)利的優(yōu)先保護(hù)，并在司法程序中嚴(yán)格運(yùn)用法律解釋的標(biāo)準(zhǔn)與方法驚醒法益的權(quán)衡，追求公正的判決，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)與善的統(tǒng)一。

參考文獻(xiàn)：

[1]官銳園.患者權(quán)利.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（17）：1539-1540.

[2]陳飛.試論權(quán)利意識(shí)視野中患者知情同意的倫理意義.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18（10）：35-36.

[3]蘇玉菊.患者權(quán)利沖突的法倫理思考.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35，（498）：52-55.

[4]劉海金，林慧禎，等.淺談急診搶救中的倫理問題.創(chuàng)傷與急診電子雜志，2015，3（4）：63-65.

[5] 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條.

[6]劉東梅.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2016年第二版：40-42.

作者簡介：葛賢（1990-），女，四川冕寧，助教，從事馬克思主義中國化研究；劉東梅（1968-），女，四川成都，教授，從事思想政治教育研究，通訊作者。