膀胱腫瘤的個性化治療

蛛絲馬跡早發(fā)現(xiàn)

膀胱腫瘤首發(fā)癥狀往往是無痛性肉眼血尿，部分患者的血尿不經(jīng)特別治療也會“自愈”。因此特別容易造成患者的忽視，認(rèn)為就偶爾一次小便出血還不痛，應(yīng)該沒有什么問題。有些患者一年后再次因血尿回來就診，已經(jīng)錯過了最佳的治療時間。因此，對于中老年患者任何無痛性血尿，都建議做一個泌尿系統(tǒng)超聲檢查和脫落細胞學(xué)檢查，排除膀胱腫瘤或者其他尿路上皮腫瘤的可能。

區(qū)分類型很關(guān)鍵

膀胱腫瘤絕大多數(shù)屬于尿路上皮腫瘤。又根據(jù)其是否伴有膀胱肌層的侵犯，分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱腫瘤（MIBC）兩大類。這兩類腫瘤的治療方法和預(yù)后結(jié)果是截然不同的。其中NMIBC以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TURBT）為常用治療方法。近年來經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)逐漸成為NMIBC治療的新標(biāo)準(zhǔn)，其與傳統(tǒng)的TURBT相比更具有優(yōu)勢。同時，激光en bloc剜除膀胱癌技術(shù)可以獲得完整的腫瘤標(biāo)本，病理學(xué)分級和分期更加準(zhǔn)確，為后續(xù)治療提供了更可靠的依據(jù)；而且止血效果徹底，還能減少TURBT中較常見的閉孔反射，避免膀胱穿孔的發(fā)生。

對于MIBC，由于腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱肌層，腫瘤細胞通過血管和淋巴向周圍及遠處轉(zhuǎn)移的機會大大增加，原則上需要行膀胱全切除和盆腔淋巴結(jié)清掃，同時行尿流改道手術(shù)。如果勉強保留膀胱，雖然短期生活質(zhì)量有所提高，但對于患者長期的腫瘤復(fù)發(fā)、局部和遠處轉(zhuǎn)移會帶來不利影響，甚至還會危及生命。因此，從膀胱腫瘤治療的總體效果上看，對已經(jīng)診斷為MIBC的患者及時進行膀胱全切除顯得尤為重要。

微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快

目前NMIBC治療以各類經(jīng)尿道手術(shù)為主，包括傳統(tǒng)的TURBT和最新的膀胱腫瘤激光剜除術(shù)。后者手術(shù)范圍更徹底，術(shù)后出血少，恢復(fù)快。而MIBC可以在腹腔鏡下行全膀胱切除術(shù)。作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，腹腔鏡手術(shù)就是在患者腹壁打幾個0.5～1.0厘米大小的小孔，并通過腔鏡攝像頭把局部的病灶放大，在高清屏幕的實時監(jiān)視下完成手術(shù)精細操作。因此，腹腔鏡手術(shù)比起傳統(tǒng)的開放手術(shù)，不僅僅是刀疤變小，更重要的是手術(shù)解剖更加精細和準(zhǔn)確。一些重要的血管和神經(jīng)都得到了良好的保護，手術(shù)出血量明顯減少，基本可以做到術(shù)后不輸血。

個性治療是關(guān)鍵

膀胱腫瘤由于腫瘤性質(zhì)、大小、部位、數(shù)量和是否復(fù)發(fā)等情況，治療上的選擇存在一定差別，合理選擇個性化治療方案是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。最新的歐洲泌尿外科診療指南建議，對每位膀胱腫瘤的患者按照腫瘤侵犯深度、病理分級、腫瘤大小、是否多發(fā)腫瘤、是否復(fù)發(fā)腫瘤、是否伴有原位癌等情況，分為低危、中危、高危和極高危四組不同級別。對于部分膀胱腫瘤已經(jīng)侵犯黏膜固有層，或者腫瘤較大、多發(fā)，或者懷疑第一次腫瘤切除不徹底，Re-TURBT能夠提供更準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果。對于高危以上的NMIBC，二次切除和腫瘤基底部活檢能夠提供更好的膀胱腫瘤治療效果評價和預(yù)后判斷。同時綜合激光剜除、二次切除和腫瘤基底部活檢、定期膀胱內(nèi)灌注化療和膀胱鏡復(fù)查等規(guī)范化和個性化的綜合治療，也能夠大幅度提高膀胱腫瘤的治療效果。

對于MIBC的患者，切除膀胱后需要利用腸道進行膀胱替代。其中又主要分為不可控尿的流出道（如回腸膀胱Brick術(shù)）、可控尿的流出道（如Kock術(shù)）和原位膀胱術(shù)。其中回腸膀胱術(shù)適合于膀胱頸部、三角區(qū)和前列腺部尿道受侵犯的膀胱腫瘤，手術(shù)相對簡便，并發(fā)癥較少；而原位膀胱是利用腸道重新排列后和尿道直接吻合，手術(shù)后還可以維持正常排尿狀態(tài)，生活質(zhì)量較高，但不適合上述部位的膀胱腫瘤，同時也需要患者配合進行術(shù)后膀胱訓(xùn)練和定期隨訪。個性化地針對每一個MIBC患者選擇最合適的尿流改道手術(shù)，一方面能夠控制好腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，另一方面也能更好地保障患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

定期復(fù)查防復(fù)發(fā)

膀胱腫瘤手術(shù)后的復(fù)查非常重要。由于膀胱腫瘤容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)查的目標(biāo)主要也圍繞上述兩方面。術(shù)后定期膀胱鏡復(fù)查，首次一般術(shù)后3月，然后根據(jù)低危、中危、高危和極高危等不同類型，進行不同時間點的復(fù)查。膀胱鏡檢查應(yīng)該作為首選，結(jié)合CT、胸片等影像學(xué)檢查，能夠較好預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，進行及時治療和處理。

盡管NMIBC惡性程度相對肌層浸潤性膀胱腫瘤要低，但腫瘤的復(fù)發(fā)率卻較高。膀胱內(nèi)灌注化療就是一項預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段，其又分為術(shù)后即刻灌注（手術(shù)后6小時內(nèi)）和術(shù)后持續(xù)灌注。手術(shù)后即刻膀胱內(nèi)灌注絲裂霉素、吡柔比星等化療藥物，可以殺滅膀胱內(nèi)殘留的腫瘤組織；手術(shù)后膀胱內(nèi)定期灌注化療藥物還能預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)；對于高危以上膀胱腫瘤患者，膀胱內(nèi)灌注卡介苗更能調(diào)動全身免疫應(yīng)答反應(yīng)，防止腫瘤向肌層浸潤性進展。

戒煙拒染好預(yù)防

膀胱腫瘤雖然較常見，但還是有辦法可以進行預(yù)防的。從多項研究結(jié)果來看，吸煙被認(rèn)為是造成膀胱癌最大的危險因素。另外一個造成膀胱癌發(fā)生的危險因素是化學(xué)染料，這往往多見于職業(yè)因素暴露?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》也指出，吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，30%～50%的膀胱癌由吸煙引起。研究表明，吸煙能使膀胱癌危險率增加2～4 倍，而通過戒煙能使膀胱癌的發(fā)生率下降60%。同時長期染發(fā)，密切接觸油漆、含苯染料、汽車廢氣和人造甜味劑，伴發(fā)膀胱結(jié)石、膀胱憩室、慢性炎癥和尿潴留等，都會增加罹患膀胱腫瘤的風(fēng)險。主動預(yù)防膀胱腫瘤還要注意保證良好的生活和飲食習(xí)慣。保證充足的睡眠，不熬夜，不酗酒。平時要多喝水，不長時間憋尿，多吃西紅柿、西蘭花、洋蔥、蘋果等抗氧化食物。

膀胱腫瘤雖然較常見，但該腫瘤的惡性程度與其他國內(nèi)常見的實體瘤（肺癌、胃癌、肝癌等）相比不高?；颊咧灰龅健霸缙跈z查不遺漏、規(guī)范治療個性化、微創(chuàng)技術(shù)來保障、積極隨訪勤預(yù)防”，其疾病總體預(yù)后還是較好的。