突聾患者內(nèi)耳MRI釓造影與cVEMP的相關(guān)性研究

肖恒 姚廣南 張榕 蔡德倫 葉勝難 陳曦

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所

·臨床研究·

突聾患者內(nèi)耳MRI釓造影與cVEMP的相關(guān)性研究

肖恒1姚廣南1張榕1蔡德倫1葉勝難1陳曦2

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所

目的通過對單側(cè)突發(fā)性耳聾患者進行純音測聽、內(nèi)耳釓造影MRI檢查、cVEMP檢查以探討突聾患者的可能發(fā)病機制及在突聾患者中膜迷路積水與cVEMP異常的相關(guān)性。方法根據(jù)純音測聽結(jié)果對65例單側(cè)突發(fā)性耳聾患者分為低頻組、高頻組、平坦組、全聾組，進行內(nèi)耳釓造影MRI及cVEMP檢查,比較各個組間釓造影陽性率和cVEMP陽性率;按照釓造影結(jié)果分組，分別計算釓造影陽性組、陰性組的cVEMP陽性率。結(jié)果65例患者中，低頻組14人，釓造影陽性率35.7%（5/14）,cVEMP陽性率50%（7/14）；高頻組11人，釓造影陽性率0（0/11），cVEMP陽性率9.1%(1/11)；平坦組17人，釓造影陽性率17.6%（3/17）,cVEMP陽性率35.3%（6/17）；全聾組23人，釓造影陽性率13.0%（3/23），cVEMP陽性率43.5%(10/23)；低頻組、平坦組、全聾組兩兩之間的釓造影陽性率無明顯差異性；各個頻率兩兩之間cVEMP陽性率未存在完全性明顯差異；釓造影陽性共11例，cVEMP陽性共24例。其中釓造影陽性組中cVEMP陽性率63.64%(7/11),釓造影陰性組中cVEMP陽性率31.48%(17/54),二者差值具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)耳釓造影MRI提示突發(fā)性耳聾目前仍是病因不明的疾病，膜迷路積水是低頻型突發(fā)性聾的一種可能發(fā)病機制,而平坦型、全聾型突聾的膜迷路積水可能為內(nèi)耳損傷后出現(xiàn)的一種病理結(jié)果；cVEMP可能在不同頻率的突聾類型檢出率無明顯獨特性，在一定程度上可能可以提示突發(fā)性聾患者存在膜迷路積水情況。

突發(fā)性耳聾；內(nèi)耳釓造影磁共振；膜迷路積水；cVEMP

突發(fā)感音神經(jīng)性聾，簡稱突聾，定義為72小時內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20dBHL。按中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，將其分為低頻型、高頻型、平坦型、全聾型四個類型[11]。Filipo曾報道在某些突聾患者中發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴水腫，表現(xiàn)為低頻型聽力減退，但其缺乏直接的證據(jù)[12]。近10余年來，前庭誘發(fā)肌源性電位(vestib ular evoked myogenic potentials,VEMPs)在臨床上應(yīng)用逐漸成熟，其中頸性前庭誘發(fā)性肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potentials,cVEMPs)主要來源于前庭下神經(jīng)、球囊功能[7]，應(yīng)用時間較oVEMP長,已廣泛應(yīng)用于前庭功能的評估。所以，本研究中，我們將聯(lián)合利用內(nèi)耳釓造影MRI與cVEMP檢查手段來探討突發(fā)性聾的可能發(fā)病機制，并研究釓造影結(jié)果與cVEMP檢查結(jié)果之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):2010年3月到2017年3月首診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉門診的符合2006年和2015年中華醫(yī)學(xué)會制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、[11]的單側(cè)突發(fā)性耳聾病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有中耳疾病癥狀病史、傳導(dǎo)性聽力損失、神經(jīng)肌肉疾病或者系統(tǒng)性疾?。?）有引起感音神經(jīng)性聾的病因，如藥物、頭外傷、噪聲等；3）既往波動性感音神經(jīng)性聾病史；4）腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位等中樞病變。

1.2 一般資料

符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為單側(cè)突發(fā)性耳聾患者65例，其中男19例，女46例，年齡13-77歲，平均44.6歲。專科檢查、聽力檢查、相關(guān)影像學(xué)如中耳高分辨CT、內(nèi)耳水成像等已排除中耳病變、聽神經(jīng)瘤和大前庭水管綜合癥等病變的單側(cè)感音神經(jīng)聾患者均在就診后安排cVEMP檢查。其后行內(nèi)耳造影檢查。疾病從發(fā)作到內(nèi)耳釓造影檢查的時間間隔天數(shù)的95%可信區(qū)間為19.3±11.3天，針對各個分組（內(nèi)耳釓造影陽性組與內(nèi)耳釓造影陰性組）的一般情況如性別等差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 參照國內(nèi)2015年突發(fā)性聾診斷治療指南分型意見[11]分為:

低頻組：1 000 Hz(含)以下頻率聽力下降，至少250、500 Hz處聽力損失≥20 dBHL。高頻下降型：2 000 Hz(含)以上頻率聽力下降，至少4 000、8 000 Hz處聽力損失≥20 dBHL；平坦下降型：所有頻率聽力均下降，250～8 000 Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均聽閾≤80 dBHL。全聾型：所有頻率聽力均下降，250～8 000Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均聽閾≥81 dBHL。

1.4 本項目開展前已通過我院倫理委員會論證同意，所有患者均簽署知知情同意書。

2 研究方法

2.1 純音測聽檢查方法

每個突發(fā)性耳聾患者在首次就診時都做了純音測聽(pure tone audiometry，PTA）以評估聽力水平。在標(biāo)準(zhǔn)隔音室中完成測試，采用“升降法”進行測試，聽力水平的評估取250Hz，500 Hz，1000 Hz，2000Hz,3000Hz,4000Hz,8000Hz這7個頻率的平均值。

2.2 cVEMP檢查方法

（1）記錄方法：儀器選取美國ICS公司的CHARTR EP腦干聽覺誘發(fā)電位儀。

（2）評價標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)電位振幅之比≥1.61或不對稱性≥0.29或cVEMP未引出者判定為異常[8]。

2.3 鼓室內(nèi)釓造影3D-FLAIR MRI檢查方法

（1）藥劑的配制：釓噴酸葡胺注射液(商品名：馬根維顯，廣州先靈藥業(yè)有限公司)經(jīng)生理鹽水八倍稀釋。

（2）給藥方法。消毒后，在鼓膜表面麻醉10-15分鐘，給藥0.4-0.5ml。由同一位有經(jīng)驗的耳科醫(yī)師操作，注射后病人頭后仰坐位休息1個小時，并囑其盡量少說話、不做吞咽動作，24小時后內(nèi)耳MRI釓造影檢查。

（3）磁共振掃描：采用16通道頭線的德國SIE-MENS Verio的3.0T磁共振機進行采集。

（4）圖像后期處理及評分：由2個有經(jīng)驗的影像科副主任醫(yī)師在syngo工作站行三維圖像多平面重建和最大密度投影法重建，并用雙盲法獨立對釓造影劑在迷路內(nèi)的分布情況量化評分。

積水評定方法采用方哲明、陳曦等[6]發(fā)表的膜迷路積水評價標(biāo)準(zhǔn)。

3 統(tǒng)計分析方法

運用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，采用卡方檢驗分析釓造影陽性組及釓造影陰性組中cVEMP陽性率。組間顯著性差異按α=0.05水準(zhǔn)判斷。

表1 內(nèi)耳釓造影MRI陽性患者的一般資料Table 1 Date of patients with positive Gadolinium-enhanced inner-ear MRI result

表2 不同頻率的突聾患者的膜迷路積水情況Table 2 Labyrinthine hydrops of ISSHL patients with different frequency

4 結(jié)果

2010年3月至2017年3月就診我院的單側(cè)突聾患者65位。年齡：13-77歲，平均年齡為44.6歲。男性患者19例（29.23%），女性患46例（70.77%）。在本研究里，65例患者中，低頻組14人，其中釓造影陽性5人，釓造影陽性率35.7%（5/14）,cVEMP陽性7人,cVEMP陽性率50%（7/14）；高頻組11人，其中釓造影陽性0人，釓造影陽性率0（0/11），cVEMP陽性1人,cVEMP陽性率9.1%(1/11)；平坦組17人，其中釓造影陽性3人，釓造影陽性率17.6%（3/17）,cVEMP陽性6人,cVEMP陽性率35.3%（6/17）；全聾組23人，其中造影陽性3人，釓造影陽性率13.0%（3/23）,cVEMP陽性10人,cVEMP陽性率43.5%(10/23)；低頻組、平坦組、全聾組兩兩之間的釓造影陽性率無明顯差異性(表2)；高頻組的cVEMP陽性率與低頻組、全聾組的cVEMP陽性率存在統(tǒng)計學(xué)差異，其他頻率兩兩之間cVEMP陽性率未存在明顯差異性（表3）；釓造影陽性共11例，cVEMP陽性共24例。其中釓造影陽性組中cVEMP陽性率63.64%(7/11),釓造影陰性組中cVEMP陽性率31.48%(17/54),二者差值具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。The picture shows the 44-year-old female patients with right ear High frequency deafness data.It shows that the lateral outer semicircular canal,the posterior semicircular canal,the cochlea and the vestibular contrast agent are well filled.

圖1

圖2

表3 不同頻率的突聾患者的cVEMP情況Table 3 cVEMP Result of ISSHL patients with different frequency

表4 膜迷路積水患者cVEMP陽性率比較Table 4 Comparison of cVEMP positive rate in labyrinthine hydrops patients

圖3

圖4

5 討論

突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾(sudden sensorineural hearing loss,SSHL)的發(fā)病率通常為每年5-20/100000[2]，是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，學(xué)者研究表明突聾發(fā)病有增多趨勢[16]。有研究表示，一定比例的遺傳性耳聾[18]、血液易栓癥[19]可能表現(xiàn)為突發(fā)性耳聾，但由于病因及病理機制未明，突發(fā)性聾目前尚無特效治療方法。在2015年中國突發(fā)性耳聾診斷和治療指南[11]中，認(rèn)為低頻型突聾是膜迷路積水所致。同時趙鵬舉等[10]在全聾患者中也發(fā)現(xiàn)了少數(shù)膜迷路積水的存在。張呈輝等研究表明[9]突聾與內(nèi)淋巴積水存在著顯著性關(guān)聯(lián)。這進一步提示膜迷路積水作為突聾的發(fā)病機制的可能。

經(jīng)中耳注射的劑釓噴酸葡胺進入內(nèi)耳外淋巴腔隙，當(dāng)膜迷路積水時，使得外淋巴液增強顯影，而膜迷路中的內(nèi)淋巴液仍呈低信號，從而分辨出內(nèi)、外淋巴間隙的邊界，清晰顯示膜迷路情況。周定蓉等[14]報告對160例突聾患者的可能病因作回顧性分析，有12.5%（20/160）與內(nèi)淋巴積水有關(guān)，本次研究的釓造影陽性率為16.9%(11/65),二者相當(dāng)，提示我們突發(fā)性聾發(fā)病機制復(fù)雜，膜迷路積水可能為突發(fā)性耳聾的一種病理機制。就目前檢查而言，釓造影檢查操作較為繁瑣，且價格偏貴，但它可以直觀地反映膜迷路的積水情況，甚至可以精確到球囊、橢圓囊或半規(guī)管等解剖結(jié)構(gòu)。相對應(yīng)的cVEMP的操作流程和價格方面，都較有優(yōu)勢，但其受很多因素影響，而且無法直觀反映膜迷路積水情況，陽性率的意義有待進一步探討。所以本研究中將兩者結(jié)合在一起進行分析比較。

在內(nèi)耳解剖中，由于球囊缺乏Bast瓣膜的保護作用，當(dāng)內(nèi)淋巴嚴(yán)重積水時，球囊膜更易破裂使球囊和耳蝸塌陷，而橢圓囊次之[3-4]。2007年Nakashima等通過行鼓室內(nèi)耳釓造影3D-FLAIR MRI(3D fluid-attenuated inversion recovery MRI)直接觀察到膜迷路積水[5]；2013年，Shimono等[17]報告了應(yīng)用釓噴酸葡胺核磁成像技術(shù)對25名單耳急性低頻聾患者內(nèi)淋巴積水的研究結(jié)果，其中23例（92%）檢測到耳蝸積水，22例（88%）檢測到前庭積水。所以我們推測，存在膜迷路積水的突聾，累及靠近耳蝸的球囊的概率可能多于橢圓囊。本次研究中，低頻組釓造影陽性5人，釓造影陽性率35.7%（5/14）；高頻組釓造影陽性0人，釓造影陽性率0（0/11）；平坦組釓造影陽性3人，釓造影陽性率17.6%（3/17）；全聾組釓造影陽性3人，釓造影陽性率13.0%（3/23）；低頻組、平坦組、全聾組兩兩之間的釓造影陽性率無明顯差異性(表2)，這結(jié)果雖與Shimono等[17]報告的相反，但在11例釓造影陽性患者中，低頻所占比例最高45.5%（5/11），聯(lián)合指南[11]中對于低頻型突聾的機制的探討，故我們推測膜迷路積水可能為低頻型突聾的發(fā)病機制；另外，根據(jù)2015年我國的突發(fā)性耳聾的治療和診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，目前認(rèn)為：高頻下降型多為毛細(xì)胞損傷；平坦下降型多為血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣；全聾型多為內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成。本次試驗中高頻組的釓造影陽性患者為0，平坦組和全聾組的釓造影陽性患者皆為3人，我們猜想，由于迷路動脈的損傷，導(dǎo)致內(nèi)淋巴囊及血管紋等處離子交換功能出現(xiàn)障礙，引起膜迷路內(nèi)淋巴液吸收、分泌及循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)了膜迷路積水的病理改變。當(dāng)然，具體有待大樣本數(shù)據(jù)的進一步驗證。

通過比較各個頻率的cVEMP陽性率，我們發(fā)現(xiàn)各個頻率間的cVEMP陽性率并未存在完全差異性，這提示我們cVEMP可能在不同頻率的突聾類型檢出率無明顯獨特性；釓造影陽性組中，cVEMP陽性率63.64%(7/11),釓造影陰性組中cVEMP陽性率31.48%(17/54),二者差值具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；李斐[15]等人研究表示：梅尼埃病內(nèi)耳積水的范圍隨著疾病的進展，向解剖上與之毗鄰的球囊蔓延，造成球囊功能受累最終出現(xiàn)不可逆性球囊功能損害，而導(dǎo)致cVEMP的引出率下降。本組實驗中，積水累及球囊時，cVEMP未引出率44.44%（4/9）,引出率55.56%（5/9），所以我們推測突發(fā)性聾患者的膜迷路積水會影響cVEMP的檢出率，并且提示我們使用cVEMP對膜迷路積水的突聾患者進行初篩具有可行性。張青等認(rèn)為突發(fā)性耳聾患者在耳蝸受損的同時可伴有前庭傳導(dǎo)通路的受損[13]。因此，我們推測，膜迷路積水是突發(fā)性聾的一種可能病理機制，cVEMP可以在一定程度上反映突發(fā)性聾患者的膜迷路積水的情況。在臨床上，對于突發(fā)性聾患者，通過cVEMP可以篩選出可疑的膜迷路積水患者，進行針對性治療后，這既可以減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也可以早期拯救突聾患者的聽力，還可以對突發(fā)性聾的發(fā)病機制及治療進行補充，對突聾的發(fā)生、發(fā)展及治療、預(yù)后的研究有一定幫助。

綜上，突發(fā)性耳聾目前仍是病因不明的疾病，膜迷路積水是低頻型突發(fā)性聾的一種可能發(fā)病機制,而平坦型、全聾型突聾的膜迷路積水可能為內(nèi)耳損傷后出現(xiàn)的一種病理結(jié)果；cVEMP可能在不同頻率的突聾類型檢出率無明顯獨特性，可用于對突發(fā)性聾患者的膜迷路積水進行初篩。故對于突聾患者，如伴有眩暈、耳悶且cVEMP檢查陽性等提示膜迷路積水可能的，尤其是低頻突聾患者，考慮利用釓造影檢查以了解內(nèi)耳積水情況，并針對性地進行脫水等處理；這可以對我們的診斷、治療，以及預(yù)后評估提供了直接的客觀影像學(xué)證據(jù)。另外，在釓造影的基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他聽力學(xué)檢查以探討突發(fā)性耳聾的可能發(fā)病機制及治療方案，這是我們未來的研究方向。

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Gadolinium-Enhanced Inner-Ear MRI Imaging and cVEMPin Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss Patients

XIAO Heng1,YAO Guangnan1,ZHANG Rong1,CAI Delun1,YE Shengnan1,CHEN Xi2
1 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University
2 Institute of Otolaryngology Head and Neck Surgery,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University Corresponding author:CHEN XiEmail:chenxi3518@sina.com

ObjectivePure tone audiometry,gadolinium-enhanced inner-ear MRI and cVEMP examination were used to study possible pathogenesis and correlation between endolymphatic hydrops(EH)and cVEMPs in idiopathic sudden sensorineural hearing loss(ISSHL).MethodsBased on pure tone audiometry,65 patients with unilateral ISSHL were categorized as having low frequency,high frequency,flat or total hearing loss.Gadolinium-enhanced inner-ear MRI and cVEMPs were performed and patients were also grouped according to their gadolinium-enhanced inner-ear MRI results and their cVEMP results analyzed.ResultsThe rate of abnormal gadolinium-enhanced inner-ear MRI and the rate of abnormal cVEMPs were not statistically different among various types of ISSHL.The rate of abnormal-cVEMPs was higher among ears with abnormal gadolinium-enhanced MRI than among those with normal gadolinium-enhanced inner-ear MRI.ConclusionsEH may be responsible for low frequency ISSHL,while flat and total ISSHL may be the result of inner ear injury.Although cVEMPs may not be a specific index in various types of ISSHL,it may be considered to reflect the possibility of labyrinthine hydrops in ISSHL.

Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss；Gadolinium-enhanced Inner-ear MRI；labyrinthine hydrops；cVEMP Source of funding:Health Department of Fujian Province Medical Innovation Project,Award Number:2014-CX-24,All authors claim no conflict of interests.

R764

A

1672-2922（2017）05-503-7

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.001.

本課題由福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題（2014-CX-24）資助

肖恒，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：耳聾、眩暈、側(cè)顱底

陳曦，Email:chenxi3518@sina.com

2017-05-09審核人：吳子明）