數(shù)據(jù)信息模式在的醫(yī)保綜合管理中的應(yīng)用

文/馬曉晴，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

數(shù)據(jù)信息模式在的醫(yī)保綜合管理中的應(yīng)用

文/馬曉晴，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)院一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，為了更好處理醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，必須要對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理進(jìn)行全面的分析，在信息數(shù)據(jù)模式下，分析如何更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保運(yùn)行管理模式，同時采用數(shù)據(jù)分析和加工的方式，對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的自動化匹配，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善。

數(shù)據(jù)信息模式；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式

醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺給醫(yī)療保障制度體系的完善帶來重要的推動作用。但在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式下，仍然存在信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同意、統(tǒng)籌層次低、數(shù)據(jù)質(zhì)量差等問題，為了解決這些問題必須建立基礎(chǔ)教據(jù)信息模式的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式，積極完善系統(tǒng)安全方面的技術(shù)，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)更好發(fā)展。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院工作的影響

1.1 增加了醫(yī)院競爭的激勵性

近幾年，我國開始實(shí)施全面醫(yī)保，這種情況下醫(yī)療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫(yī)方式逐漸改變，公費(fèi)醫(yī)療時代主要制定實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的就醫(yī)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用出門就能夠接診到患者，而醫(yī)保實(shí)行以來將選擇權(quán)交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量等直接影Ⅱ向著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診數(shù)量，醫(yī)院的市場競爭力逐漸增加。

1.2 給醫(yī)院監(jiān)管帶來一些困難

近幾年，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例逐漸增加，要求醫(yī)療保險(xiǎn)辦理單位要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，醫(yī)院在這種環(huán)境下面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保中心、參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的三個相互關(guān)聯(lián)的利益主體，參保人員追求醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則追求獲得最大的利益，醫(yī)?；鹪谶@種情況下不斷增加其支出風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下比較容易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為了利益獲取藥品回扣，醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬炔涣际录陌l(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常發(fā)展。

1.3 構(gòu)建數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式

1.3.1 醫(yī)療平臺與其他系統(tǒng)的對接發(fā)展

醫(yī)療平臺通過數(shù)據(jù)集成、轉(zhuǎn)換等方式與其他系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接應(yīng)用，并建立屬于自己的數(shù)據(jù)倉庫中心，以便為數(shù)據(jù)決策提供有效支持。其中，數(shù)據(jù)清洗功能能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)噪聲和挖掘主體的明顯數(shù)據(jù)分析；數(shù)據(jù)集成能夠?qū)碜远鄶?shù)據(jù)源中的相關(guān)數(shù)據(jù)組合到一起，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的連接和組合；而數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換能夠?qū)?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為比較容易實(shí)施數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)存儲形式，這種流程的主要特點(diǎn)是采用最新的內(nèi)存加載技術(shù)將數(shù)據(jù)加載到內(nèi)存中執(zhí)行編輯行為，而且這個過程中不用執(zhí)行數(shù)據(jù)磁盤的搜索任務(wù)，有效提高了數(shù)據(jù)處理效率，并增加了服務(wù)器的性能，實(shí)現(xiàn)了直接修改內(nèi)存數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，保持了內(nèi)存數(shù)據(jù)與硬盤數(shù)據(jù)的一致。

1.3.2 醫(yī)保運(yùn)行管理工作分析

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理中往往以手工制作報(bào)表為主要形式，這種形式比較容易產(chǎn)生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺能夠保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的順利統(tǒng)計(jì)分析，而且能夠取代手工制作，實(shí)現(xiàn)全自動、精準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)流程管理。男外這種方式降低了醫(yī)保管理人員的工作量，使醫(yī)保人員從大量的工作中解脫出來。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理模式發(fā)展措施

2.1 規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程

在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中必須要統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，以便能夠更好地規(guī)范業(yè)務(wù)操作，使參保人員能夠了解業(yè)務(wù)流程。對于醫(yī)保信息管理模式來說，業(yè)務(wù)流程的差異性對不同地區(qū)間系統(tǒng)有較大的影響。統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程必須對醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)施合理劃分和分析，并制定科學(xué)的管理權(quán)限機(jī)制，通過信息化與方式規(guī)范政府行政行為，以便能夠保障職工的權(quán)益。

2.2 實(shí)現(xiàn)信息有效流動和共享

新醫(yī)改規(guī)定地區(qū)統(tǒng)籌建設(shè)任務(wù)，要想實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌發(fā)展，必須建立集中的信息系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)集中在一個平臺上，同時要考慮當(dāng)?shù)鼐唧w情況，實(shí)現(xiàn)信息在范圍內(nèi)有效流動和共享。新醫(yī)改對參保人員參加哪種醫(yī)療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統(tǒng)，保障老百姓在制度之間的靈活轉(zhuǎn)換，同時能避免重復(fù)投保情況的出現(xiàn)，對城鎮(zhèn)化職工、居民以及新農(nóng)合業(yè)務(wù)使用同一信息管理平臺，對異地就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移問題進(jìn)行深入的分析，新醫(yī)改明確指出必須要建立異地就醫(yī)階段機(jī)制，并積極探索就醫(yī)、結(jié)算方式，解決基本醫(yī)療保障關(guān)系，而且要實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移功能，解決地區(qū)間信息不流通的問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的提高。

2.3 建立醫(yī)療保險(xiǎn)決策支持平臺

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在我國的發(fā)展不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫也相對完善，有些地區(qū)已經(jīng)開始對多年積累的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和就診數(shù)據(jù)積極性分析，部分地區(qū)借助信息技術(shù)方式對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控進(jìn)行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善。針對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理的環(huán)節(jié)，必須要構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)倉庫和模型庫，建立醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析和決策支持系統(tǒng)，然后繼續(xù)整合來自醫(yī)保不同業(yè)努分析下決策需求；并利用數(shù)據(jù)分析的方法進(jìn)行基金風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)警監(jiān)測，構(gòu)建誠信管理系統(tǒng)，從而更好支撐我國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)控制。

2.4 完善系統(tǒng)安全體系

醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的建立是在新醫(yī)改模式下實(shí)施的一種基金處理方式，可以實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人賬戶以及定點(diǎn)零售藥店之間的信息互動和交換，在費(fèi)用、結(jié)算等數(shù)據(jù)處理方面具有存儲數(shù)量大、實(shí)時性高、存儲時間長等特點(diǎn)，在發(fā)展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，這些直接關(guān)系著參保人

員的切身利益。安全性在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行中有重要的作用。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理和建設(shè)中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入

并不是太多，這種情況下比較容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺出現(xiàn)安全問題，以至導(dǎo)致各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)中斷，患者無法及時買藥、就醫(yī)，數(shù)據(jù)信息丟失，造成的后果是非常大的。

3 結(jié)語

在數(shù)據(jù)信息模式下構(gòu)建的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進(jìn)行分析，提高醫(yī)保運(yùn)行管理工作水平。同時，利用亦公軟件將數(shù)據(jù)納入系統(tǒng)中，提高工作效率，從而促進(jìn)信息化平臺更快、更高效的發(fā)展。這種信息平臺建立以后，進(jìn)一步提高了我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，在醫(yī)療管理中起著重要的作用，通過對數(shù)據(jù)的采集和加工，為從事醫(yī)療的工作人員帶來較大的方便，使醫(yī)院向精細(xì)化、規(guī)范化方向發(fā)展。

[1]陶惠．?dāng)?shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保中的研究與應(yīng)用[D]．合肥：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)，2015．