以反復(fù)喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余 剛，王 磊，張海鄰*

·病例研究·

以反復(fù)喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

余 剛1，王 磊2，張海鄰1*

目的探討嬰幼兒反復(fù)喘息的診斷思路。方法分析1例以反復(fù)喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒的臨床診療過(guò)程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒6個(gè)月，咳嗽、喘息病程反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，均診斷“毛細(xì)支氣管炎”給予治療，長(zhǎng)期誤診、誤治，直至查胸部X線片提示左肺占位病變，住院后確診成熟縱隔畸胎瘤，手術(shù)切除后癥狀消失。結(jié)論常規(guī)治療嬰幼兒反復(fù)喘息效果不佳時(shí)，醫(yī)生需調(diào)整診療思路，綜合考慮呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或者縱隔疾病等，并重視胸部X線片、過(guò)敏原檢測(cè)及支氣管鏡術(shù)在反復(fù)喘息診斷中發(fā)揮的作用。

畸胎瘤；縱隔；病例報(bào)告

喘息是嬰幼兒期呼吸道最常見(jiàn)的癥狀之一，且常反復(fù)發(fā)作，有濕疹病史或過(guò)敏性疾病家族史時(shí)尤為明顯。嬰幼兒反復(fù)喘息最常見(jiàn)原因是支氣管哮喘，但需要排除支氣管異物、縱隔占位及氣管發(fā)育畸形等方面病因。本文報(bào)道1例表現(xiàn)為反復(fù)喘息的成熟縱隔畸胎瘤患兒的診治過(guò)程，歸納反復(fù)喘息的診斷流程，以引起廣大兒科醫(yī)生對(duì)于嬰幼兒反復(fù)喘息診治的重視。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒男，6個(gè)月，無(wú)濕疹及喘息史。家族無(wú)過(guò)敏性鼻炎及支氣管哮喘等過(guò)敏性疾病病史。因“反復(fù)咳嗽、喘息1月余”于2015-11-03入住本院?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，無(wú)犬吠樣咳嗽，無(wú)咳末雞鳴樣回聲，有喉頭痰鳴，伴輕微喘息，無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)紺，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，胃納好。曾多次到當(dāng)?shù)卦\所及本院門診就診，診斷“毛細(xì)支氣管炎”，予“霧化(布地奈德混懸液/吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液)、乙酰半胱氨酸顆粒、化痰中成藥及輸液(利巴韋林針、地塞米松針和氨溴索針)”等治療，患兒咳嗽基本痊愈，但喘息改善不明顯。2015-11-02再次到本院門診就診，予查胸部X線片，提示左肺占位性病變，并可見(jiàn)鈣化影(見(jiàn)圖1)。遂于2015-11-03收住兒童呼吸科，入院時(shí)診斷：左肺占位性病變，肺結(jié)核待排。體格檢查：神清，精神可，體溫37.3 ℃，心率135次/min，呼吸48次/min，呼吸稍促，三凹征弱陽(yáng)性，無(wú)鼻翼扇動(dòng)及發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，卡疤(+)。入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.7×109/L，嗜中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.39，C反應(yīng)蛋白2 mg/L，總免疫球蛋白E 8 U/ml(參考范圍：0～15 U/ml)，γ干擾素釋放試驗(yàn)分析技術(shù)(IGRA) 0.2 ng/L(參考范圍：0～14.0 ng/L)，免疫球蛋白G 359 mg/dl(參考范圍：370～830 mg/dl)，免疫球蛋白A 22 mg/dl(參考范圍：14～50 mg/dl)，免疫球蛋白M 49 mg/dl(參考范圍：33～125 mg/dl)。胸部增強(qiáng)CT提示左前縱隔巨大占位性病變，畸胎瘤首先考慮；雙肺感染，左下肺阻塞性氣腫改變(見(jiàn)圖2)。修正診斷為胸腔占位：畸胎瘤可能，支氣管肺炎。

經(jīng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，該患兒有手術(shù)指征，轉(zhuǎn)胸外科于2015-11-10行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)前縱隔巨大腫塊，10.0 cm×8.5 cm×6.0 cm，有完整包膜，內(nèi)有大量魚(yú)肉狀組織，血運(yùn)不豐富，腫塊內(nèi)有毛發(fā)、骨骼等組織，以及大量淡黃色液體。左肺受壓明顯，左上肺不張，發(fā)育較小。病理檢查提示左縱隔囊實(shí)性成熟畸胎瘤，灶區(qū)可見(jiàn)腦組織，周圍見(jiàn)胸腺組織等(見(jiàn)圖3)?；純鹤詈蟠_診囊實(shí)性成熟縱隔畸胎瘤，術(shù)后半個(gè)月復(fù)查胸部X線片恢復(fù)良好(見(jiàn)圖4)，癥狀消失，辦理出院，囑家屬3個(gè)月后門診隨訪。

術(shù)后3個(gè)月，患兒門診隨訪，無(wú)咳嗽，無(wú)喘息，無(wú)氣促等癥狀，肺部聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，未聞及干濕啰音。

圖1 患兒入院前胸部X線片

圖2 患兒胸部增強(qiáng)CT片

注：病理標(biāo)本示囊實(shí)性成熟畸胎瘤，鏡下可見(jiàn)軟骨(A)、腦組織(B)、皮脂腺和鱗狀上皮(C)、胸腺和脂肪組織(D)

圖3 患兒病灶標(biāo)本病理結(jié)果(HE染色，A、B、C×100，D×40)

Figure3 Pathological findings of the biopsy specimens of the focus stained by HE

圖4 患兒術(shù)后復(fù)查胸部X線片

Figure4 Findings by chest X-ray examining during the postoperative review

2 討論

喘息是一種類似音樂(lè)的，高音調(diào)和持續(xù)的，呼氣時(shí)在胸壁被聽(tīng)到的聲音。任何引起氣管痙攣、分泌物增加、水腫的原因，均可引起氣流受阻，出現(xiàn)臨床癥狀——喘息。由于嬰幼兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期以及呼吸道解剖生理的特點(diǎn)，喘息是該年齡段呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，且常反復(fù)發(fā)作。全球大約40%的兒童有至少1次的喘息發(fā)作[1]，約20%發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒期[2]，常伴隨咳嗽、呼吸急促、胸悶或缺氧等癥狀[3]。目前反復(fù)喘息次數(shù)和時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將過(guò)去1年中超過(guò)1次喘息發(fā)作稱為反復(fù)喘息[4]。嬰幼兒反復(fù)喘息最常見(jiàn)的原因是哮喘，常由病毒等感染誘發(fā)，但6歲前僅約30%的反復(fù)喘息被確診為哮喘[5]。盡管如此，喘息也是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或者縱隔疾病等多種疾病的共同表現(xiàn)，因此，診斷與治療是臨床中較為棘手的問(wèn)題。

確定正確診斷結(jié)論是一種依賴時(shí)間考驗(yàn)的臨床醫(yī)學(xué)方法，包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查、恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查和治療效果的評(píng)估，也需強(qiáng)調(diào)觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)的重要性[6]。針對(duì)反復(fù)喘息的嬰幼兒，筆者認(rèn)為最基本的是胸部X線片，然后是過(guò)敏原檢測(cè)和支氣管鏡術(shù)。依據(jù)病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療效果，從而得出喘息的病因診斷，筆者總結(jié)出嬰幼兒反復(fù)喘息診治流程圖(見(jiàn)圖5)。

注：a反復(fù)喘息指超過(guò)3次或持續(xù)超過(guò)4周；b血管環(huán)指肺動(dòng)脈吊帶或雙主動(dòng)脈弓等，鏡下見(jiàn)氣管內(nèi)壁有外壓改變時(shí)行胸部CTA確診；c支氣管肺泡灌洗液檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和細(xì)菌培養(yǎng)

圖5 嬰幼兒反復(fù)喘息的診治流程圖

Figure5 Flowchart for the diagnosis and treatment of infants and toddlers with recurrent wheezing

2.1 確認(rèn)是否為真正的喘息 盡管喘息已經(jīng)被兒童呼吸內(nèi)科醫(yī)師所熟知，但有些患兒家屬卻用喘息來(lái)描述其他一些呼吸系統(tǒng)癥狀，例如喉鳴、喉頭痰鳴或夜間打鼾等。我國(guó)人口、民族眾多，各地方言差異較大，人們受教育水平不同，對(duì)喘息的理解和描述會(huì)不同。國(guó)外已有患兒家屬描述喘息正確與否的研究，在葡萄牙南部地區(qū)，有一項(xiàng)針對(duì)患者和健康專家關(guān)于喘息理解的研究，共納入425例患者和299例健康專家，結(jié)果令人驚訝，34%的患者不能正確描述喘息，這與受教育程度、呼吸疾病歷史和區(qū)域術(shù)語(yǔ)相關(guān)[7]。英國(guó)兒科醫(yī)生提出了一種解決方案，給家屬觀看喘息視頻，提高描述喘息癥狀的準(zhǔn)確性，研究發(fā)現(xiàn)觀看視頻后改變了1/3家屬的初始看法[8]。因此，當(dāng)喘息病史不能確定時(shí)，醫(yī)生有必要清晰闡明喘息與其他癥狀的區(qū)別，并親自演示或提供視頻資料供家屬參考，以便能得到準(zhǔn)確無(wú)誤的結(jié)果。

2.2 胸部X線片、過(guò)敏原檢測(cè)和支氣管鏡術(shù)在診斷引起反復(fù)喘息的不同疾病中的價(jià)值 畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見(jiàn)的一種，來(lái)源于生殖細(xì)胞，分為成熟畸胎瘤(也稱良性畸胎瘤)和未成熟畸胎瘤(也稱惡性畸胎瘤)。縱隔畸胎瘤多起源于前縱隔及胸腺，少數(shù)位于后縱隔，發(fā)病率低。囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，是畸胎瘤的一種，內(nèi)含外胚層與中胚層組織，多呈單房囊狀，壁的外層為纖維組織，內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮及脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼?；チ鲈缙跓o(wú)明顯癥狀，瘤體增大壓迫周圍臟器而引起臨床表現(xiàn)，如咳嗽、喘息、胸痛或呼氣性呼吸困難等，甚至出現(xiàn)咯血、上呼吸道阻塞、暈厥、上腔靜脈綜合征、肺不張或心臟填塞等嚴(yán)重癥狀[9-12]。手術(shù)切除是理想的治療手段。由于縱隔畸胎瘤沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，患者可以在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，亞急性起病在加重時(shí)引起呼吸系統(tǒng)癥狀后被確診[13]。該患兒是瘤體增大壓迫呼吸道引起反復(fù)持續(xù)喘息，伴有咳嗽，無(wú)明顯呼吸困難，均診斷為毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行治療，重要的誤診原因是醫(yī)生沒(méi)有重視喘息的診療流程。當(dāng)療效不理想時(shí)，首先應(yīng)該對(duì)患兒查胸部X線片排除肺部病變，如閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管異物等，或縱隔病變，如畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等。如果胸部X線片提示有肺部病變或縱隔增寬等異常，可以針對(duì)性地行支氣管鏡術(shù)、血管超聲或高分辨率CT(HRCT)、增強(qiáng)CT掃描以明確性質(zhì)。

當(dāng)胸部X線片正常時(shí)，第二步是過(guò)敏原檢測(cè)。嬰幼兒第1次喘息發(fā)作稱為毛細(xì)支氣管炎，是1歲以內(nèi)最常見(jiàn)的病毒性下呼吸道感染[14]。病毒包含了呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、副流感病毒、鼻病毒等。發(fā)病高峰是秋冬季節(jié)，1歲以內(nèi)兒童患病率約為10%，2歲則高達(dá)90%[15]。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)3個(gè)縣的研究發(fā)現(xiàn)，5歲以下兒童RSV感染率大約為20%[16]。對(duì)RSV毛細(xì)支氣管炎住院患兒隨訪1年發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)均有反復(fù)喘息發(fā)作[17]。針對(duì)有誘發(fā)因素、過(guò)敏性疾病家族史和自身特應(yīng)性體質(zhì)的反復(fù)喘息患兒，需要高度警惕哮喘，其是嬰幼兒反復(fù)喘息發(fā)作的最常見(jiàn)原因。特應(yīng)性體質(zhì)(例如總免疫球蛋白E和特異性免疫球蛋白E)可以是哮喘的指向性診斷因素之一[18]。嬰幼兒肺功能檢測(cè)的重復(fù)性差，其在哮喘診斷中的價(jià)值較低[19]。對(duì)于3歲以內(nèi)，過(guò)去1年喘息>3次的患兒，可以使用哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(asthma predictor index，API)預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。如API陽(yáng)性，排除其他疾病引起的喘息，臨床考慮哮喘，建議按哮喘規(guī)范治療[20]。對(duì)于3歲以內(nèi)，患兒無(wú)特應(yīng)性表現(xiàn)，無(wú)過(guò)敏性疾病家族史，喘息癥狀反復(fù)或持續(xù)通?？紤]病毒感染誘發(fā)的喘息，一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分在12歲時(shí)仍然有癥狀[21]。病毒首先感染呼吸道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致防御反應(yīng)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和趨化因子，激活和募集炎性細(xì)胞，啟動(dòng)免疫應(yīng)答，損傷的上皮和抗病毒反應(yīng)引起呼吸道水腫、黏液高分泌和血管通透性增高，從而導(dǎo)致小氣道狹窄引起喘息發(fā)作。RSV是嬰幼兒喘息疾病最常見(jiàn)的病原體，流行季節(jié)占50%以上。

胸部X線片和過(guò)敏原檢測(cè)均正常，反復(fù)喘息疾病診斷不明確時(shí)，支氣管鏡術(shù)發(fā)揮著重要的作用，特別是確診或協(xié)助診斷氣管/支氣管軟化、狹窄、異物、遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)和血管環(huán)等。氣管/支氣管軟化、狹窄等先天性畸形在新生兒和嬰兒期起病，可表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)喘息、呼吸困難，小嬰兒多有喘息，而大齡兒以慢性咳嗽為主，對(duì)β2-受體激動(dòng)劑、激素及氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，可隨年齡增長(zhǎng)，癥狀逐漸改善或消失。支氣管鏡術(shù)是診斷氣管/支氣管軟化、狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，其可直觀反映氣管動(dòng)力性塌陷或狹窄程度。夏宇等[22]報(bào)道了229例行纖維支氣管鏡檢查的患兒，確診53例，其中術(shù)前臨床初診氣管/支氣管軟化51例，但術(shù)后確診僅22例，術(shù)前未考慮病例卻有31例通過(guò)纖維支氣管鏡檢查確診，漏診率達(dá)58.5%，誤診率為16.5%。對(duì)于新生兒和嬰兒期起病，常規(guī)治療效果不佳，表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)喘息的患兒，臨床高度懷疑氣管/支氣管軟化，主張?jiān)缙谛兄夤茜R術(shù)，避免漏診、誤診。

反復(fù)喘息伴隨慢性濕性咳嗽時(shí)，需考慮PBB。PBB是超過(guò)4周的濕性咳嗽，50%～75%患者伴喘息[23]，并可合并哮喘、氣管/支氣管軟化等疾病[24-25]。PBB是由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)性感染，對(duì)抗菌藥物反應(yīng)敏感，胸部HRCT可見(jiàn)支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和/或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[6]。

異物吸入多發(fā)生于2歲以內(nèi)的兒童，這類患兒常因反復(fù)咳嗽或喘息在門診就醫(yī)，肺部體征發(fā)現(xiàn)單側(cè)呼吸音偏低或單側(cè)哮鳴音，易與哮喘誤診。典型支氣管異物胸部X線片提示局限性肺氣腫或肺不張。如臨床高度懷疑氣管/支氣管異物，可以行支氣管鏡術(shù)明確。

血管環(huán)是一類引起氣管和/或食管壓迫的先天性血管畸形，占先天性心臟病的1%～2%。當(dāng)臨床出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)喘息、氣促、呼吸困難或吞咽困難、進(jìn)食緩慢，安靜時(shí)減輕，哭鬧或繼發(fā)感染時(shí)加重，且內(nèi)科治療效果不佳，支氣管鏡術(shù)發(fā)現(xiàn)氣管下段或左主支氣管存在外壓性狹窄和氣管內(nèi)腔狹窄處隨血管搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮到血管環(huán)可能。超聲心動(dòng)圖聯(lián)合胸部CTA是血管環(huán)診斷和術(shù)前評(píng)估的最佳實(shí)驗(yàn)室檢查，早期診斷和及時(shí)手術(shù)是生存的關(guān)鍵[26]。

綜上所述，嬰幼兒呼吸道發(fā)育尚不完善，喘息常反復(fù)發(fā)作，最常見(jiàn)的原因是感染誘發(fā)的支氣管哮喘，但患兒對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)欠佳時(shí)，臨床醫(yī)生需要調(diào)整診斷思路，考慮到引起反復(fù)喘息的其他呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或者縱隔疾病等。嬰幼兒反復(fù)喘息的診斷仍面臨很大挑戰(zhàn)，兒科醫(yī)生需要重視診治流程，胸部X線片、過(guò)敏原檢測(cè)及支氣管鏡術(shù)可發(fā)揮重要作用。

作者貢獻(xiàn)：余剛進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施，成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王磊進(jìn)行負(fù)責(zé)收集整理病例資料及查閱文獻(xiàn)；余剛、張海鄰進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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PediatricMediastinalTeratomawithRecurrentWheezing：OneCaseReportandLiteratureReview

YUGang1,WANGLei2,ZHANGHai-lin1*

1.DepartmentofPediatricRespiratoryMedicine,theSecondAffiliatedHospitalandYuyingChildren′sHospitalofWMU,Wenzhou325000,China2.2012AdmittedStudentinPediatricClass,WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

*Correspondingauthor：ZHANGHai-lin,Chiefphysician；E-mail：zhlwz97@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the diagnosis for recurrent wheezing in infants and toddlers.MethodsWe analyzed the clinical diagnosis and treatment for one case of pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing and reviewed the associated literature.ResultsThe six-month-old patient was misdiagnosed and treated as bronchiolitis long-termly for 1-month recurrent cough and wheezing.The symptoms disappeared after resection of the mature mediastinal teratoma which was confirmed during hospitalization treatment after being found by chest X-ray examining as a space-occupying lesion in the left lung.ConclusionWhen an infant or toddler with recurrent wheezing is unresponsive to the conventional therapy,doctors need to adjust the previous ideas about diagnosis and treatment,and think whether the patient has respiratory,cardiovascular,or mediastinal diseases.Moreover,the role of chest X-ray examining,allergen testing and bronchoscopy testing should be valued during the diagnosis.

Teratoma；Mediastinum；Case reports

R 730.265.7

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y25

余剛，王磊，張海鄰.以反復(fù)喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4454-4458.[www.chinagp.net]

YU G,WANG L,ZHANG H L.Pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing：one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(35)：4454-4458.

1.325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科

2.325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)兒科班

*通信作者：張海鄰，主任醫(yī)師；E-mail：zhlwz97@hotmail.com

2016-12-09；

2017-05-31)

陳素芳)