延遲子宮切除在兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用

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(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 511447；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

·臨床醫(yī)學(xué)·

延遲子宮切除在兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用

李華珍1，陳敦金2，陳艷紅2*，鐘柳英2，李翠苑1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 511447；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

目的探討延遲子宮切除在兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用。方法兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血行子宮切除患者90例，剖宮產(chǎn)后立即行子宮切除69例(即行切除組)，進(jìn)行保守治療失敗后再行子宮切除21例(延遲切除組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血量、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果延遲切除組手術(shù)時(shí)間269.5±56.3 min長(zhǎng)于即行切除組168.2±45.6 min。延遲切除組出血量4683.5±540.8 mL、輸注紅細(xì)胞懸液18.5±4.3 U及新鮮冰凍血漿1783.5±220.8 mL均大于即行切除組3544.2±510.3 mL、12.2±3.6 U及1044.2±210.3 mL,兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血患者行延遲子宮切除不會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)，但能減少子宮切除率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

兇險(xiǎn)性前置胎盤； 產(chǎn)后出血； 子宮切除

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮史，此次妊娠胎盤附著在子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處[1]，是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔的重要原因，具有較高的子宮切除率，嚴(yán)重危及母胎生命。已有臨床研究表明產(chǎn)后出血患者進(jìn)行子宮血管結(jié)扎及子宮填塞等保守治療有效[2-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量大于2 000 mL有子宮切除指征，傳統(tǒng)上對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血的患者主張剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)直接行子宮切除即緊急子宮切除[5-6]，若先進(jìn)行保守治療，保守治療失敗后再行子宮切除即延遲子宮切除，則減少子宮切除率，能保留部分患者生育功能，但是否增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)有待探討。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院自2012年始開展延遲子宮切除術(shù)，探討延遲子宮切除在兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血患者中的作用，提高患者預(yù)后和滿意度?，F(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院自2012年 1 月至 2014 年12月分娩總數(shù)18322例，有剖宮產(chǎn)史2393例，其中并發(fā)前置胎盤231例，而兇險(xiǎn)性前置胎盤170例(占73.6%)。170例患者中有90例行子宮切除術(shù)，其中21例行延遲子宮切除術(shù)(延遲切除組)，69例行緊急子宮切除術(shù)(即行切除組)。延遲切除組孕婦21例：年齡33.59±2.78歲，孕周32.69±2.72周，孕次2.52±1.37次，產(chǎn)次1.13±0.17次，人工流產(chǎn)次數(shù)1.15±0.72次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1.03±0.25次；即行切除組69例：年齡34.56±3.12歲，孕周33.51±3.07周，孕次2.36±1.32次，產(chǎn)次0.96±0.32次，人工流產(chǎn)次數(shù)1.25±0.24次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1.20±0.72次，兩組患者年齡(χ2=1.211、P=0.221)、孕周(χ2=0.176、P=0.715)、孕次(χ2=0.121、P=0.752)、產(chǎn)次(χ2=0.510、P=0.461)、人工流產(chǎn)次數(shù)(χ2=0.450、P=0.502)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(χ2=0.080、P=0.776)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 診斷 產(chǎn)前對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷主要借助超聲、磁共振成像等輔助檢查，觀察是否有子宮壁失去連續(xù)性、胎盤與子宮肌層分界不清等侵入性影像學(xué)改變,依據(jù)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。此研究90例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例均在分娩后經(jīng)病理學(xué)確診。

1.2.2 方法 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后均給予縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg宮體注射，即行切除組患者術(shù)中出血約2 000 mL時(shí)直接行緊急子宮切除術(shù)，而延遲切除組患者則行子宮動(dòng)脈結(jié)扎和(或)宮腔填塞等保守治療觀察出血量，繼續(xù)出血量大于1 000 mL則再行子宮切除術(shù)(若保守治療后出血量少于1 000 mL則不再行子宮切除，保守治療成功，保留患者子宮)。子宮切除手術(shù)操作如下：1)常規(guī)處理子宮圓韌帶、附件；2)沿子宮兩側(cè)打開闊韌帶前葉及后葉，打開子宮—膀胱腹膜反折及子宮—直腸腹膜反折；3)稍用力往外推子宮旁組織，避免損傷輸尿管，下推子宮—膀胱腹膜反折：用拇指、示指翻轉(zhuǎn)下推子宮—膀胱腹膜反折，分離子宮—膀胱腹膜反折，暴露子宮下段；4)處理子宮下段：于子宮峽部水平緊貼子宮側(cè)壁鉗夾切斷子宮動(dòng)、靜及宮旁組織，遠(yuǎn)端縫扎，依次鉗夾切斷兩側(cè)主韌帶，遠(yuǎn)端縫扎；5)切除子宮:紗布圍繞宮頸,依次切開陰道前后窿穹,切除子宮體,殘端消毒后縫合；6)重建盆腔腹膜:縫合盆腔盆腹膜，將雙側(cè)附件斷端、圓韌帶斷端、宮頸殘端包埋其中。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者手術(shù)時(shí)間、子宮切除術(shù)前出血量及總出血量、輸注血量(紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物)、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后情況比較延遲切除組與即行切除組比較，手術(shù)時(shí)間、子宮切除術(shù)前出血量及總出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況比較

2.2兩組輸血比較延遲切除組與即行切除組比較，輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),輸注凝血酶原復(fù)合物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較延遲切除組無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，即行切除組1例孕產(chǎn)婦死亡。孕產(chǎn)婦死亡、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、泌尿系損傷、腸管損傷、產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較(例，%)

3 討 論

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也大大提高，兇險(xiǎn)性前置胎盤引起的胎盤植入和胎盤粘連是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因[7-8]。過去認(rèn)為子宮切除是治療產(chǎn)后出血最為安全的治療方法，及時(shí)進(jìn)行子宮切除有助于降低孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，因此應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行手術(shù)。然而子宮切除術(shù)使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失了生育能力，且會(huì)帶有難以彌補(bǔ)的心理和生理創(chuàng)傷，因此孕產(chǎn)婦及其家人往往不愿直接進(jìn)行子宮切除術(shù)而選擇保守治療。隨著醫(yī)療水平的改善，保守治療效果也取得了很大提高，保守治療主要包括子宮血管結(jié)扎、宮腔填塞、介入治療等[11-14]。因此，有研究者推薦大出血后應(yīng)當(dāng)先行保守治療，保守失敗后再行子宮切除術(shù)。為探討子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床效果和安全性，本研究比較了兩者間的患者手術(shù)時(shí)間、失血量及輸血情況、術(shù)后抗生素應(yīng)用、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)榧葱星谐M患者手術(shù)更為連續(xù)，而延遲切除組患者需要進(jìn)行保守治療觀察，甚至有可能兩次切開縫合，因此手術(shù)時(shí)間增加。兩組患者子宮切除術(shù)前失血量和總出血量、血細(xì)胞和血漿輸注量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保守治療后再行子宮切除術(shù)會(huì)在一定能夠程度上增加患者的失血量，其原因是即行切除組患者在行剖宮產(chǎn)后立即切除子宮縮短了患者出血時(shí)間，即行切除組患者雖然進(jìn)行了積極的止血治療，但不可避免的是仍然有部分患者止血效果較差，導(dǎo)致出血量增加，手術(shù)時(shí)間的增加和失血量的增加導(dǎo)致了患者冰凍血漿使用量的增加。在比較兩組患者凝血酶原復(fù)合物使用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因是兩組患者的出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但輸血量差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸血增加，因此兩組患者凝血酶原復(fù)合物使用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然延遲切除組患者的失血量和手術(shù)時(shí)間顯著高于即行切除組，但其病死率、抗生素應(yīng)用時(shí)間、出院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率與即行切除組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因?yàn)檠舆t切除組患者出血量雖然增加，但其輸血量也增加，一定程度地彌補(bǔ)了患者的血液損失，進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者的預(yù)后，使得兩組間的術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中兩組患者均無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，這與本研究中心為重癥孕產(chǎn)婦搶救中心，多學(xué)科協(xié)作管理，搶救團(tuán)隊(duì)的緊密合作以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后出血患者行延遲子宮切除不會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)，但能減少患者心理和軀體傷害，減少子宮切除率，避免患者喪失了生育能力，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinicalapplicationofdelayhysterectomyinperniciousplacentapreviawithpostpartumhemorrhage

LI Huazhen,CHEN Dunjin，CHEN Yanhong,et al

(TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511447,Guangdong,China)

ObjectiveTo explore clinical application of delay hysterectomy in pernicious placenta previa with postpartum hemorrhage.MethodsAmong 90 cases of placenta previa complicated postpartum hemorrhage hysterectomy,of whom 69 were submitted to cesarean section immediate hysterectomy (immediate hysterectomy group),21 to conservative treatment failure after hysterectomy (delayed hysterectomy group).Operation time,blood loss and transfusion volume and postoperative complications of two groups were compared.ResultsOperating time (269.5± 56.3) min in delayed hysterectomy group is longer than in the immediate hysterectomy group (168.2± 45.6) min.The amount of bleeding(4683.5±540.8)mL,transfusion of red blood cell suspension (18.5± 4.3) U and fresh frozen plasma (1783.5± 220.8) mL in the delayed hysterectomy group which were more than those in the immediate hysterectomy group (3544.2±510.3)mL.(12.2± 3.6) U and (1044.2 + 210.3)mL.There was no statistical difference between the two groups in postoperative complications.ConclusionDelayed hysterectomy in pernicious placenta previa with postpartum hemorrhage does not increase the risk of patients,but can reduce the uterus resection rate,which have clinical application value.

pernicious placenta previa; postpartum hemorrhage; hysterectomy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.010

2017-08-17；

2017-10-14

*通訊作者，E-mail：31544887@qq.com.

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