多方式微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療幕上腦出血的臨床觀察

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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽 421002)

·臨床醫(yī)學(xué)·

多方式微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療幕上腦出血的臨床觀察

陳勇軍，蔣福生，張平，李文婷，劉貴香，曹琳，劉稀金

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽 421002)

目的探討微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療幕上腦出血的療效和手術(shù)方式。方法回顧性分析98例采用了微創(chuàng)手術(shù)治療的幕上腦出血患者的臨床資料，比較手術(shù)前后血腫量、GCS、NIHSS評分變化，并統(tǒng)計(jì)了手術(shù)方式的不同。結(jié)果手術(shù)前后血腫量顯著減少、GCS、NIHSS評分顯著改善，死亡2例，自動放棄5例。手術(shù)方式多樣：進(jìn)針數(shù)1～3根，以單針為主；鉆顱部位以顳葉為主，額葉次之；穿刺類型以硬通道為主，軟通道次之。結(jié)論微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療腦出血安全有效，方式選擇可以多樣化和個(gè)體化。

硬通道； 軟通道； 微創(chuàng)手術(shù)； 腦出血； 多方式

幕上腦出血約占所有腦出血患者的2/3以上，病因主要是高血壓動脈硬化所致。對于中等和大量腦出血，病死率和致殘率高，危害嚴(yán)重，保守治療效果有限，近年來微創(chuàng)穿刺手術(shù)因其良好效果而獲得了廣泛開展，微創(chuàng)手術(shù)的可行、有效及安全性已經(jīng)被大量研究佐證[1-4]，在各級醫(yī)院傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大逐漸不被人們接受。本文回顧性分析了幕上腦出血患者采用多方式微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對象入組本院2014年2月～2016年2月期間采用微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療的98例幕上腦出血患者，男62例，女36例，年齡41～92歲，平均58.6歲，入院時(shí)平均血壓192.4/105.9 mmHg，有明確高血壓史76例，其余在入院后診斷。出血部位都在幕上，其中基底節(jié)區(qū)65例，腦葉18例，丘腦15例。所有患者基底節(jié)及腦葉出血量在30 mL以上、丘腦在15 mL以上。表現(xiàn)為偏癱、失語、頭痛、嘔吐、癲癇、精神異常等各種癥狀，其中昏迷56例，腦疝形成10例。

1.2手術(shù)方法按OM線進(jìn)行CT掃描，以血腫最大層面確定血腫中心的顱表定位，避開大動脈血管和主要功能區(qū)，經(jīng)顳葉垂直矢狀面或經(jīng)額垂直冠狀面進(jìn)針，方向指向血腫中心。局麻下鉆破顱骨后置入硬通道或軟通道裝置，首次抽吸血腫量的1/3到1/2。術(shù)后1 h向腔內(nèi)注入尿激酶，用量每次5萬單位，閉管3 h以達(dá)到溶解血凝塊的目的，再開放引流，每天1～3次。多次引流后復(fù)查CT以調(diào)整穿刺針深度。經(jīng)復(fù)查CT顯示血腫大部分清除后拔出引流管，一般置管時(shí)間2～5天。首次微創(chuàng)穿刺時(shí)間2～72 h，一般選擇12～36 h，腦疝者行緊急手術(shù)。

1.3療效評價(jià)按多田公式計(jì)算手術(shù)前及拔針后殘余血腫量，評價(jià)手術(shù)前及術(shù)后1周GCS評分、手術(shù)前及術(shù)后1月的NIHSS評分(出院者進(jìn)行隨訪)，得出術(shù)前和術(shù)后兩組數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)比較。按進(jìn)針數(shù)目、穿刺部位、采用了硬通道還是軟通道等項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)了不同的手術(shù)方式。

2 結(jié) 果

2.1療效比較手術(shù)前和手術(shù)后各組數(shù)據(jù)比較：可見手術(shù)后顱內(nèi)血腫量顯著減少(圖1)、GCS評分和NIHSS評分改善(表1)，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異(P<0.01)。2例患者住院期間死亡，5例加重自動出院。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(例)

圖1 不同手術(shù)方式手術(shù)前后比較A～B：右顳葉血腫硬通道手術(shù)前后；C～D：右顳葉血腫軟通道手術(shù)前后；E～F：左基底節(jié)區(qū)血腫經(jīng)顳硬通道手術(shù)前后，G～H：左基底節(jié)區(qū)血腫經(jīng)額軟通道手術(shù)前后；I～J：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫單針軟通道手術(shù)前后，K～L：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫經(jīng)顳經(jīng)額雙針軟通道手術(shù)前后

2.2手術(shù)方式軟硬通道的選擇：采用硬通道62例，軟通道36例；穿刺針數(shù)目及進(jìn)針部位：單針穿刺經(jīng)顳46例、經(jīng)額29例，雙針經(jīng)顳9例，經(jīng)額4例，既經(jīng)顳又經(jīng)額6例，采用三針穿刺的都為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室系統(tǒng)的患者，經(jīng)顳葉和或額葉加側(cè)腦室穿刺途徑，共4例。

3 討 論

腦內(nèi)血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織，且血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì)，如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等[5]，引起繼發(fā)性損傷。出血量大者可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、持續(xù)昏迷，甚至腦疝死亡，保守治療效果有限，手術(shù)治療原則是減少顱內(nèi)血腫和降低顱壓，盡快緩解腦疝和避免腦疝形成，有助于患者存活和后續(xù)腦功能恢復(fù)。

本文回顧性分析了98例采用了微創(chuàng)手術(shù)治療的幕上大量腦出血患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者血腫量顯著減少，GCS和NIHSS評分顯著改善，而且因病情加重死亡和自動放棄的總比例很低(7.1%)，遠(yuǎn)低于腦出血急性期的病死率(30%～40%)[6]，極大地提高了搶救成活率。本文發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式上存在多樣化，分析如下。(1)進(jìn)針數(shù)：1～3根不等，多數(shù)病例單針即能達(dá)到很好的效果，單針占到入組病例的76.5%，即使部分腦疝形成的患者單針穿刺后即很快得到緩解。從緊急降低顱壓來說，球形血腫單針有很好的效果，因血腫面積大而容易定位(圖A～B,C～D)。首次抽吸出血腫量的1/3到1/2，即能迅速緩解顱高壓，后續(xù)向殘余血腫腔內(nèi)注入尿激酶，引流1～3天能有效減少血腫量。對于單針穿刺位置偏離血腫中心較多而影響后續(xù)引流的，可參照首針位置做第二次穿刺，擺放第二根引流管道(圖I～J,K～L)，在血腫量較大甚至破入腦室系統(tǒng)的，可以做血腫穿刺加側(cè)腦室穿刺，行雙孔道引流，甚至多孔道引流。(2)鉆顱部位：以顳葉為主(46.9%)，額葉次之(29.6%)。顳葉路徑短，對于球形血腫適合于選擇硬通道(圖A～B,C～D)，長條血腫單針沿長軸穿刺較好，方向多呈前后向，經(jīng)額路選擇軟通道更有優(yōu)勢，垂直冠狀面沿長軸方向穿刺(圖E～F,G～H)。經(jīng)額路徑長，硬通道針體一般不超過7.0cm，針體末端不能達(dá)到血腫長軸下端，以使用軟通道為佳。對于血腫量大的，單針效果不佳的情況下，要盡早增加穿刺孔道。可以經(jīng)顳、額葉多部位進(jìn)針引流(圖K～L)，單針和單一部位進(jìn)針效果不佳(圖I～J)。(3)硬、軟通道的選擇：對于淺表的腦葉血腫單針軟、硬通道引流效果都比較好，對于長條形血腫，適合軟通道單針沿長軸引流或者沿短軸雙針硬通道引流。選擇硬通道還是軟通道哪種方法更好，目前國內(nèi)觀點(diǎn)不一[7，8]，尚缺乏大樣本對照研究。本人認(rèn)為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)非常重要，結(jié)合病人情況選擇，才能發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)。對于大多數(shù)單位，硬通道開展在先，仍然使用較多。

本研究表明微創(chuàng)穿刺手術(shù)是治療中等以上腦出血的有效方法，方式選擇應(yīng)該多樣化和個(gè)體化。國內(nèi)葉富躍研究指出微創(chuàng)手術(shù)組與開顱手術(shù)組比較，療效優(yōu)良率(77.5%∶57.5%)和神經(jīng)功能缺損評分(15.6∶12.6)顯著提高，而并發(fā)癥發(fā)生率(15.0%∶37.5%)顯著下降[7]。二者比較，微創(chuàng)手術(shù)要求的手術(shù)條件簡單，在局麻下開展，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、花費(fèi)較少，雖然存在盲穿、不能直視下止血的缺點(diǎn)，患者及家屬仍然更易于接受。但是由于腦出血患者巨大的異質(zhì)性，以及手術(shù)方式的多樣性，患者的預(yù)后存在不均衡，同時(shí)缺乏足夠的大規(guī)模分層臨床RCT研究，腦出血微創(chuàng)手術(shù)得到國際性的推廣還有待時(shí)日[9]。

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Efficacyofcerebralhemorrhageonamulti-modeminimallyinvasivesurgery

CHEN Yongjun,JIANG Fusheng,ZAHNG Ping,et al

(DepartmentofNeurology，NanhuaHospitalAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of cerebral hemorrhage on a multi-mode minimally invasive surgery.MethodsA retrospective analysis of 98 cases of clinical data on the use of minimally invasive surgical treatment of supratentorial cerebral hemorrhage patients.And the hematoma size,GCS,NIHSS score change were compared between preoperative and postoperative,and the different surgical methods were counted.ResultsThe hematoma size was significantly reduced,GCS and NIHSS scores were significantly improved.Only 2 cases died and five cases abandoned treatment.There were diversified surgical ways:the needle need 1 to 3,based in one needle;cranial drill sites based in the temporal lobe,followed by frontal lobe;the main channel of the puncture needle type was hard-channel,and soft-channel followed by.ConclusionMinimally invasive surgery was a safe and effective treatment of cerebral hemorrhage,and mode selection can be diversified and individualized.

hard-channel; soft-channel; minimally invasive surgery; cerebral hemorrhage; multimodal

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.014

2016-06-29；

2016-11-26

湖南省教育廳立項(xiàng)課題(15C1206)及衡陽市科技局課題(2016KS13)資助.

R743

A

秦旭平)