內(nèi)科胸腔鏡對老年患者滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性

熊潔 任小平 魏聲泓 楊茁 任亞娟

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內(nèi)科胸腔鏡對老年患者滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性

熊潔 任小平 魏聲泓 楊茁 任亞娟

目的 評價局麻下內(nèi)科胸腔鏡對老年患者不明原因滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性。方法 回顧性分析179例不明原因老年患者滲出性胸腔積液經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查的診斷結(jié)果及不良反應(yīng)。結(jié)果 167例患者明確診斷，診斷率93.3%。惡性胸腔積液99例(55.3%)，結(jié)核性胸膜炎58例(32.4%)；惡性患者年齡大、病程長，胸水多為血性，癌胚抗原水平較高；結(jié)核性患者年齡偏小、病程短，胸水多為淺黃色，腺苷脫氨酶水平較高?；颊吣褪苄院茫饕涣挤磻?yīng)為胸痛。結(jié)論 老年患者不明原因滲出性胸腔積液多為惡性腫瘤及結(jié)核所致，內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷率高，不良反應(yīng)少。

內(nèi)科胸腔鏡；胸腔積液；診斷；安全性；老年

胸腔積液與許多臨床疾病相關(guān)，如腫瘤、結(jié)核、炎癥、心功能不全等。常規(guī)行胸腔穿刺術(shù)胸水化驗分析可達(dá)到近75%的診斷率[1]，然而仍有1/4的患者未能明確診斷。老年患者由于起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、基礎(chǔ)疾病多，其胸腔積液的病因較難明確。內(nèi)科胸腔鏡可直接窺視肺表面及胸膜病灶并可在直視下行胸膜活檢，極大地提高了胸腔積液診斷率。我們通過回顧性分析對2012年3月至2015年6月在我院住院經(jīng)胸水常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查后仍未明確診斷的滲出性胸腔積液179例實施內(nèi)科胸腔鏡檢術(shù)的老年患者的臨床及鏡下特點、診斷結(jié)果及耐受性，為這一診斷技術(shù)在老年患者中的臨床推廣及安全應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

一、病例資料

2012年3月至2015年10月在我院住院期間經(jīng)胸部B超或胸部CT、胸水常規(guī)、生化檢查，明確為滲出性胸腔積液并實施內(nèi)科胸腔鏡檢查的老年患者179例。年齡男性≥65歲、女性≥60歲，其中男性115例，女性64例，年齡為60-84歲，平均(70.2±5.5)歲。單側(cè)胸腔積液160例，雙側(cè)19例；大量胸腔積液34例，中量胸腔積液116例，少量胸腔積液29例；伴隨基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?7例，高血壓病14例，慢性阻塞性肺疾病11例，糖尿病11例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:評估患者基礎(chǔ)心肺功能可耐受穿刺，核查血小板計數(shù)及出凝血時間、心電圖在正常范圍，與患者或其法定委托人進(jìn)行知情談話，簽署知情同意書。術(shù)前24小時內(nèi)行胸部B超，患者健側(cè)臥位，于患側(cè)腋前線至腋后線第4-7肋間定位選擇合適的切口進(jìn)鏡點。術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.5mg，哌替啶50mg，安定10mg?；颊呓?cè)臥位，多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧維持經(jīng)皮氧飽90%以上。

2 主要儀器及設(shè)備: LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡(日本Olympus)；EVIS光源和電視系統(tǒng)(日本Olympus)；一次性trocar，活檢鉗及心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等。

3 手術(shù)方法:常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因在擬切口處逐層麻醉至胸膜。與肋骨平行方向切開皮膚10-15mm，鈍性逐層分離胸壁組織直至壁層胸膜， trocar插入胸腔有突破感后拔出管芯，將胸腔鏡經(jīng)由trocar送入胸膜腔，吸取部分胸水便于觀察(吸取胸水不多于1000mL)。以由上至下、由遠(yuǎn)及近的順序依次觀察臟層、壁層、縱膈及切口周圍胸膜。在可疑胸膜病變處多點取材，鉗取組織5-10塊左右，注意避開大血管及避免過度撕扯?；顧z完畢后退鏡并拔出trocar，胸腔置硅膠管接水封瓶引流。

4 資料整理:記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、胸水部位、胸水性狀、胸水癌胚抗原(carcino-embryonie antigen，CEA)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)及乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)值作為基礎(chǔ)資料；病理結(jié)果分為良性及惡性兩組，其中良性病變包括結(jié)核性胸膜炎、肺炎旁胸腔積液、結(jié)核性膿胸，惡性結(jié)果包括肺癌、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移性惡性胸水等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對診斷率等描述性指標(biāo)以百分構(gòu)成比(%)描述。檢測結(jié)果以(x±s)表示，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、內(nèi)科胸腔鏡活檢結(jié)果

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診病例167例，診斷率93.3%。惡性胸腔積液99例(55.3%)，包括肺腺癌70例(39.1%)，肺鱗癌15例(8.4%)，小細(xì)胞肺癌7例(3.9%)，胸膜間皮瘤5例(2.8%)，消化道轉(zhuǎn)移1例(0.6%)；良性胸腔積液68例(38.0%)，包括結(jié)核性胸膜炎58例(32.4%)，肺炎旁胸腔積液9例(5.0%)，結(jié)核性膿胸1例(0.6%)；病理未明確者12例(6.7%)。

二、內(nèi)科胸腔鏡活檢的耐受性及并發(fā)癥情況

179例患者手術(shù)耐受性良好，僅3例(1.7%)患者術(shù)中出現(xiàn)一過性竇性心動過速，未特殊處理。術(shù)后58例(32.4%)患者出現(xiàn)不同程度的胸痛癥狀，47例(26.3%)需口服鎮(zhèn)痛藥物；局限性皮下氣腫5例(2.8%)，均于拔除引流管后自行吸收；4例(2.2%)患者術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)熱，對癥處理后體溫恢復(fù)；急性肺水腫1例(0.6%)，予利尿劑治療后緩解；3例(1.7%)患者切口延遲愈合。所有病例均未出現(xiàn)空氣栓塞、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、膿胸、切口感染及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

大多數(shù)胸膜惡性腫瘤表現(xiàn)為血性胸水(67/99，67.7%)，胸膜可見多發(fā)大小不等灰白色結(jié)節(jié)(75/99，75.85%)，直徑在0.5-2.0cm之間，周圍可見充血，病灶較彌漫，胸腔中下部較集中；此外還多見胸膜多發(fā)潰瘍灶(48/99，48.5%)，直徑0.5-1.5cm，呈火山口狀，底部為質(zhì)硬纖維素板；偶見臟層和壁層胸膜直接粘連。結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下則可見纖維素廣泛粘連、分隔(41/58，70.1%)，臟、壁層胸膜可見粟粒樣結(jié)節(jié)(37/58，63.8%)，或可見胸膜廣泛充血、增厚(24/58，43.1%)，少見胸膜鈣化(14/58，24.1%)。胸水多呈淺黃色混濁(44/58，77.6%)，靜置后形成凝團(tuán)。

四、惡性胸腔積液與結(jié)核性胸腔積液患者臨床及實驗室資料分析

惡性胸腔積液患者共99例，結(jié)核性胸腔積液組58例，惡性組平均年齡大于結(jié)核組(72.1±5.4 vs 67.6±4.9，P<0.05)且病程相對較長 (98.3±41.6 vs 50.6±27.3，P<0.05)；惡性組胸水CEA水平顯著高于結(jié)核組(P<0.05)，ADA水平低于結(jié)核組(P<0.05)，兩組LDH水平相當(dāng)，P>0.05，(見表1)。

表1 惡性及結(jié)核性胸腔積液患者臨床及實驗室資料

討 論

胸腔積液是內(nèi)科常見疾病，在老年人群中發(fā)病率呈上升趨勢，以往通過胸水細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢來進(jìn)行病因診斷。然而對于不明原因滲出性胸腔積液的患者，以上檢查手段的診斷陽性率較低[2]。內(nèi)科胸腔鏡檢查是一項微創(chuàng)手術(shù)，局麻下即可實施，目前臨床常用的內(nèi)科胸腔鏡為前段可彎曲電子胸腔鏡，即軟式胸腔鏡，能夠通過內(nèi)窺鏡設(shè)備直接觀察胸膜病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近臟器受累情況，且可于直視下多點活檢，診斷率遠(yuǎn)高于胸膜腔穿刺及閉合性胸膜活檢，診斷敏感性可達(dá)95%[3]，被推薦為不明原因胸腔積液的進(jìn)一步檢查手段[4]。

既往文獻(xiàn)報道胸水細(xì)胞病理學(xué)對胸腔積液診斷率在60%左右，反復(fù)送檢僅可提高15%的診斷率，聯(lián)合CT引導(dǎo)下閉合性胸膜活檢可進(jìn)一步將診斷率提高至87%左右，然而若胸膜病變厚度小于5mm則診斷率隨之下降[5]。而一項對17例研究的薈萃分析顯示內(nèi)科胸腔鏡對不明原因滲出性胸腔積液的診斷率及特異度分別為91%及100%[6]。我們的研究結(jié)果提示內(nèi)科胸腔鏡對老年患者不明原因滲出性胸腔積液的診斷率為93.3%，與既往國內(nèi)外研究報道的診斷率相當(dāng)[6-9]。既往研究報道內(nèi)科胸腔鏡相關(guān)的死亡率僅為0.3%并都發(fā)生于胸腔鏡下胸膜固定術(shù)患者[2,10]，術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥分別為：心律失常、高血壓、肺持續(xù)漏氣、出血、皮下氣腫、膿胸、切口感染，總的不良反應(yīng)發(fā)生率為1.5%左右。金發(fā)光[11]報道在200余例患者中，僅少數(shù)患者出現(xiàn)一過性血壓升高、竇性心動過速、輕度氧飽和度下降，未發(fā)生大出血、嚴(yán)重心律失常、氣胸或胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中179例患者均為60-65歲以上老年患者，最大年齡84歲，術(shù)中僅3例(1.7%)出現(xiàn)一過性竇性心動過速，術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫1例(0.6%)，未發(fā)生嚴(yán)重致死性并發(fā)癥；常見并發(fā)癥為術(shù)后切口疼痛，經(jīng)對癥處理可緩解，提示老年患者對內(nèi)科胸腔鏡檢查的耐受性良好，安全性高。

超過一半以上的滲出性胸腔積液被證實為惡性胸腔積液。一項對22個研究的薈萃分析提示內(nèi)科胸腔鏡對1369例惡性胸腔積液的診斷率達(dá)到92.6%，與全麻下電視輔助胸腔鏡診斷率相當(dāng)[2]。國外研究報道惡性胸腔積液的病因依次為肺癌、乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤[1]。姜淑娟等[7]進(jìn)行的一項大樣本回顧性研究提示惡性胸腔積液占胸腔積液的53.7%，其中胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤37.8%，原發(fā)性胸膜間皮瘤18.4%，胸膜轉(zhuǎn)移瘤病因以肺癌最多見，其次為乳腺癌。本研究納入的病例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢后確診為惡性胸腔積液99例(55.3%)，病因依次為：肺腺癌(70/99，70.9%)、肺鱗癌(15/99，15.2%)、小細(xì)胞肺癌(7/99，7.1%)、胸膜間皮瘤(5/99，5.1%)、消化道腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移(1/99，1.0%)。惡性胸腔積液典型的胸膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病變，多為多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，表面顏色多為灰白色，周圍可見充血。除結(jié)節(jié)外，可見胸膜表面單發(fā)或多發(fā)小潰瘍，周邊略高起，潰瘍底部可觸及質(zhì)硬纖維素板。文獻(xiàn)報道[12]及本研究均提示病變多在胸腔中下部，因此活檢時應(yīng)注意觀察肋膈竇、心膈竇、橫膈等部位。本研究還提示惡性胸腔積液患者臨床病程相對較長，胸水多為血性，胸水CEA水平顯著升高(均P<0.05)。

良性胸腔積液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎。由于結(jié)核病變多廣泛均勻分布于胸膜，閉合性胸膜活檢的診斷率相對惡性胸腔積液較高，即便如此其診斷率也不足80%，而內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的診斷率及特異度高達(dá)100%[2,14]。姜淑娟等[7]的研究報道結(jié)核占胸腔積液病因的21.6%，其他良性病變?yōu)?9.0%。徐健等[8]報道85例不明原因滲出性胸腔積液中19例(22.35%)為結(jié)核性胸膜炎。我們的研究顯示老年患者不明原因滲出性胸腔積液中32.4%為結(jié)核性胸膜炎所致，與高愛霞等[9]報道的結(jié)果相當(dāng)。以上研究結(jié)果差異的原因可能為我們納入的患者平均年齡較大，且我們的患者均系前期經(jīng)胸腔穿刺胸水化驗后未明確病因的病例，因此良性病變中結(jié)核的比率相對較高。結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下多可見纖維素廣泛粘連、多房分隔，胸膜可見粟粒樣結(jié)節(jié)或見胸膜廣泛充血、增厚，少見胸膜鈣化，與陳敏[15]等報道一致。本研究結(jié)果還提示結(jié)核性胸腔積液患者病程相對較短，胸水多為淺黃色混濁液體，胸水ADA水平顯著升高(均P<0.05)。

本研究中未明確診斷12例，病理多報告為非特異性炎癥或慢性壞死性炎伴纖維組織增生，但均未隨診或再次行胸腔鏡等檢查。國外的研究提示此類病例最終有5-10%確診為惡性，尤其是惡性胸膜間皮瘤[3,16]，國內(nèi)徐健等[8]通過對首次胸腔鏡診為慢性炎癥或非特異性胸膜炎的28例患者通過再次行胸腔鏡、支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿活檢等手段隨診最長達(dá)2年，有7例修正診斷為惡性胸腔積液(包括肺腺癌2例、肺鱗癌2例、胸膜間皮瘤1例、淋巴瘤1例、多發(fā)骨髓瘤1例)，結(jié)核性胸膜炎3例。因此建議對于病理診斷為非特異性胸膜炎或慢性壞死性炎癥的病例常規(guī)隨訪至少1年，可通過再次行胸腔鏡、支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿活檢等檢查進(jìn)一步排除惡性及結(jié)核性病變[1]。

本研究結(jié)果表明，老年患者不明原因滲出性胸腔積液多為惡性腫瘤及結(jié)核所致，行內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷率高，尤其對于惡性及結(jié)核性胸腔積液有重要的鑒別診斷價值?；颊吣褪苄院?，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy in elderly patients with exudative pleural effusion

XIONGJie,RENXiao-ping,WEISheng-hong,YANGZhuo,RENYa-juan

theSecondDepartmentofPulmonaryMedicine,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shanxi710068,China

Objective To evaluate the safety and the diagnostic value of medical thoracoscopy for exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients with exudative pleural effusion. Methods 179 elderly patients with exudative pleural effusion of unknown etiology underwent medical thoracoscopy for diagnosis, and the safety and tolerance were observed. Results 167 cases were clearly diagnosed, the diagnostic rate was 93.3%. 99 cases were malignant pleural effusion (55.3%), and 58 cases were tuberculous pleurisy (32.4%). The patients with malignant pleural effusion were relatively older with longer history than the patients with tuberculous pleurisy. The level of pleural fluid carcino embryonie antigen was relatively higher and adenosine deaminase was relatively lower in malignant pleural effusion. Patients were well tolerated, and main complication was chest pain. Conclusion Cancer and tuberculosis are the main causes of exudative pleural effusion of unknown etiology in elderly patients. The safety and diagnostic rate of medical thoracoscopy is acceptable and the risk of procedure related complications seems to be low.

medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis; safety; elderly

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.004

710068 陜西 西安，陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

2016-05-12]