后循環(huán)腦梗死血管病變的影像學(xué)特征及其臨床研究

滕佳岐，郭龍軍，王娟

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

后循環(huán)腦梗死血管病變的影像學(xué)特征及其臨床研究

滕佳岐，郭龍軍，王娟

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144）

目的分析后循環(huán)腦梗死血管病變影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，分析病變部位危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供參考。方法回顧性分析北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治后循環(huán)腦梗死患者122例臨床資料，均采用MRI、MRA診斷病變部位。將患者依照出血分段標(biāo)準(zhǔn)分為近段組、中段組、遠(yuǎn)段組、混合組。依照NIHSS評(píng)分對(duì)患者腦梗死嚴(yán)重程度評(píng)分。整理患者臨床資料，包括年齡、性別、生活方式、一般疾病等。記錄患者臨床表現(xiàn)。結(jié)果患者多存在多種臨床癥狀，包括言語(yǔ)不清、構(gòu)音障礙、頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體無(wú)力等。腦梗死部位在中段發(fā)生率最高，為40.2%，其次是遠(yuǎn)段。頭顱MRI診斷顯示，91例（74.6%）單病灶梗死。31例（25.4%）多病灶梗死。所有患者均行MRA診斷，24例患者未見(jiàn)明顯異常。后循環(huán)腦梗死危險(xiǎn)因素眾多，包括生化指標(biāo)異常、不良生活習(xí)慣等，單因素Logistic回歸分析顯示，重度血管狹窄-閉塞是后循環(huán)腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不同病情嚴(yán)重程度病情后循環(huán)腦梗死患者，重度血管狹窄-閉塞發(fā)生率存在較大差異。大于8分患者血管狹窄閉塞發(fā)生率（80.0%）顯著高于低于4分患者（13.6%）（P＜0.05）。結(jié)論后循環(huán)腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜，梗死部位多在遠(yuǎn)端，發(fā)生與血管重度閉塞有關(guān)，臨床癥狀嚴(yán)重患者更加容易出現(xiàn)血管病變。

后循環(huán)腦梗死；影像學(xué)；危險(xiǎn)因素；臨床癥狀；血管狹窄

后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腦神經(jīng)、重要上下傳導(dǎo)束等在神經(jīng)活動(dòng)部位傳功，血供異常容易引起神經(jīng)功能損害，可能出現(xiàn)相互重疊或者不同臨床綜合征，因此后循環(huán)腦梗死臨床表現(xiàn)具有多樣性，缺乏固定特點(diǎn)，臨床診斷較為困難[1-3]。本研究旨在探討后循環(huán)腦梗死血管病變的影像學(xué)特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治后循環(huán)腦梗死患者122例臨床資料，患者臨床以頭暈、肢體麻木、頭痛、言語(yǔ)不利、視覺(jué)障礙等為主要癥狀，部分患者存在中樞性面舌癱、感覺(jué)異常、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定后循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷，符合后循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：前循環(huán)腦梗死、其他原因所致眩暈、頭顱內(nèi)出血、脫髓鞘性病變、腫瘤病變、出血性腦血管疾病、無(wú)癥狀腦梗死、陳舊性腦梗死、嚴(yán)重心肝腎衰竭患者。

1.2 方法 均采用MRI、MRA診斷病變部位，患者在入院1周內(nèi)行顱腦核磁共振檢查（Philips Intera Achieva,1.5T），彌散加權(quán)成像呈現(xiàn)高信號(hào)，彌散系數(shù)低信號(hào)為急性腦梗死。數(shù)字剪影血管造影檢查采用PHILIPS FD2.0數(shù)字減影機(jī)檢查，全部行股動(dòng)脈插管造影檢查，股動(dòng)脈改良Seldinger法穿刺，常規(guī)正側(cè)位和雙斜位曝光。根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果并結(jié)合NEMC-PCR后循環(huán)血管支配去分配標(biāo)準(zhǔn)，依照病變部位將患者分為近段組、中段組、遠(yuǎn)段組、混合組。近段組：病變?cè)谘铀韬筒糠中∧X區(qū)域；中段組：基地動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈支配區(qū)域；遠(yuǎn)段組：基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、中腦、丘腦等；混合組：兩個(gè)及以上組受累。

詳細(xì)記錄患者臨床癥狀和NIHSS評(píng)分，同時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo)，包括血糖、血脂、肝腎功能，做常規(guī)心電圖檢查。整理患者臨床資料，包括年齡、性別、生活方式、一般疾病等。主要統(tǒng)計(jì)危險(xiǎn)因素包括不良生活方式、肥胖、心臟疾病、高血壓、糖尿病、吸煙、其他生化指標(biāo)異常等。所有生化指標(biāo)的測(cè)定均采用AU2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

依照NIHSS評(píng)分對(duì)患者腦梗死嚴(yán)重程度評(píng)分。NIHSS量表見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者影像學(xué)表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀等。血管狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率1%-49%為輕度狹窄，50%-69%為中度狹窄，70%-99%為重度狹窄，狹窄率100%為血管閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究一般資料 納入研究病例122例，其中男性86例，女性36例，年齡41歲-86歲，平均（64.2±11.3）歲?；颊哐懿∽円?jiàn)表2。

2.2 患者臨床表現(xiàn) 患者存在多種臨床癥狀，包括言語(yǔ)不清、構(gòu)音障礙、頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體無(wú)力等。詳細(xì)情況見(jiàn)表3。

2.3 腦梗死部位分布情況 腦梗死部位在中段發(fā)生率最高，為40.2%，其次是遠(yuǎn)段，詳見(jiàn)表4。

2.4 影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn) 頭顱MRI診斷顯示，91例（74.6%）單病灶梗死，其中25例丘腦梗死，17例枕葉梗死，16例腦橋梗死，16例小腦梗死，10例中腦梗死，7例延髓梗死。31例（25.4%）多病灶梗死。MRI影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖。所有患者均行MRA診斷，24例患者未見(jiàn)明顯異常，其余患者71例可見(jiàn)中椎動(dòng)脈病變，58例基地動(dòng)脈病變，41例大腦后動(dòng)脈病變。見(jiàn)圖1。

2.5 危險(xiǎn)因素分析 后循環(huán)腦梗死危險(xiǎn)因素眾多，包括生化指標(biāo)異常、不良生活習(xí)慣等，單因素Logistic回歸分析顯示，重度血管狹窄-閉塞是后循環(huán)腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表5。

2.6 血管狹窄與后循環(huán)腦梗死相關(guān)性

2.6.1 血管狹窄閉塞與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性 不同病情嚴(yán)重程度病情后循環(huán)腦梗死患者，重度血管狹窄-閉塞發(fā)生率存在較大差異。NIHSS評(píng)分4分以下患者44例，4分-7分43例，8分以上35例。NIHSS評(píng)分低于4分患者，重度血管狹窄-閉塞發(fā)生率為13.6%，NIHSS評(píng)分4分-7分為39.5%，NIHSS評(píng)分大于8分患者發(fā)生率為80.0%。大于8分患者血管狹窄閉塞發(fā)生率（80.0%）顯著高于低于4分患者（13.6%）（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，NIHSS評(píng)分大于8分患者OR=3.162，P=0.025。

2.6.2 血管狹窄閉塞與腦梗死部位相關(guān)性 不同腦梗死部位患者重度血管狹窄閉塞發(fā)生率存在較大的差異，近段組重度血管狹窄閉塞發(fā)生率為80.9%，中段組度血管狹窄閉塞發(fā)生率為46.9%，遠(yuǎn)段組度血管狹窄閉塞發(fā)生率為31.0%。Logistic回歸分析，以中段組作為參照，遠(yuǎn)段組，OR=1.352，P=0.462，近段組，OR=4.426，P=0.008。

2.6.3 重度血管狹窄-閉塞與臨床癥狀相關(guān)性 重度血管狹窄-閉塞與臨床癥狀無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

3 討論

后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腦神經(jīng)、重要上下傳導(dǎo)束等在神經(jīng)活動(dòng)部位傳功，血供異常容易引起神經(jīng)功能損害，可能出現(xiàn)相互重疊或者不同臨床綜合征，因此后循環(huán)腦梗死臨床表現(xiàn)具有多樣性，缺乏固定特點(diǎn)，臨床診斷較為困難。

雖然后循環(huán)腦梗死患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，但是也存在一些共同特點(diǎn)，以往研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死患者臨床癥狀以言語(yǔ)不清、頭暈、肌無(wú)力等為主要表現(xiàn)，在本組研究中可以看出患者多存在多種臨床癥狀，包括言語(yǔ)不清、構(gòu)音障礙、頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體無(wú)力等。眩暈屬于后循環(huán)腦梗死特征性癥狀，被認(rèn)為是診斷重要標(biāo)準(zhǔn)之一[4,5]?，F(xiàn)有的后循環(huán)腦梗死相關(guān)研究中，很少有患者沒(méi)有長(zhǎng)相愛(ài)呢神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。后循環(huán)腦梗死患者存在多種臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)槟X干結(jié)構(gòu)致密型以及神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定后循環(huán)腦梗死患者呈現(xiàn)多種重疊表現(xiàn)，很少有患者存在單一癥狀。后循環(huán)腦梗死患者最常表現(xiàn)出眩暈癥狀，但是也發(fā)現(xiàn)很多患者同時(shí)伴隨小腦癥狀，癥狀并不是獨(dú)立存在的[6,7]。

表1 NIHSS評(píng)分量表

關(guān)于梗死發(fā)生部位的研究，不同研究觀點(diǎn)不太一致，有研究認(rèn)為后循環(huán)腦梗死發(fā)生部位在橋腦、延髓、小腦等，在后循環(huán)供血區(qū)分段標(biāo)準(zhǔn)中，不少研究發(fā)現(xiàn)腦梗死部位在中段幾率最高，其次是遠(yuǎn)段組、混合組。本組研究結(jié)果顯示頭顱MRI診斷顯示，91例（74.6%）單病灶梗死。31例（25.4%）多病灶梗死。所有患者均行MRA診斷，24例患者未見(jiàn)明顯異常。腦梗死部位在中段發(fā)生率最高，為40.2%，其次是遠(yuǎn)段、混合段，與以往研究報(bào)道結(jié)果相一致。椎基底動(dòng)脈粥樣硬化多出現(xiàn)在椎動(dòng)脈中，椎動(dòng)脈狹窄閉塞容易引發(fā)腦血管疾病的出現(xiàn)，有研究分析近段梗死與椎動(dòng)脈重度狹窄相關(guān)性，研究顯示椎動(dòng)脈重度現(xiàn)在與近段梗死存在明顯相關(guān)性，推測(cè)延髓和小腦后下部存在較高發(fā)血管病變發(fā)生率，小腦梗死患者建議行全腦血管遭殃檢查，評(píng)估患者血管病變嚴(yán)重程度[8,9]。

表2 納入研究病例血管病變情況分析

表3 患者臨床癥狀和體征分析

表4 患者腦梗死部位分布情況分析

表5 危險(xiǎn)因素分析

表6 重度血管狹窄-閉塞與臨床癥狀相關(guān)性

在以往研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是引起后循環(huán)腦梗死重要原因之一，分析血管病變危險(xiǎn)因素，以往研究中發(fā)現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者高危因素包括高血壓、尿酸升高等，在本組研究中顯示后循環(huán)腦梗死危險(xiǎn)因素眾多，包括生化指標(biāo)異常、不良生活習(xí)慣等，單因素Logistic回歸分析顯示，重度血管狹窄-閉塞是后循環(huán)腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣沒(méi)有表現(xiàn)出強(qiáng)的致病作用，但是這些因素可能在推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化中起到重要作用。

圖1 小腦半球梗死影像學(xué)

后循環(huán)腦梗死患者表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，有必要分析更加具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)。在本組研究中采用卒中評(píng)分量表，研究顯示不同病情嚴(yán)重程度病情后循環(huán)腦梗死患者，重度血管狹窄-閉塞發(fā)生率存在較大差異。大于8分患者血管狹窄閉塞發(fā)生率（80.0%）顯著高于低于4分患者（13.6%）（P＜0.05）。對(duì)于后續(xù)換腦梗死患者，責(zé)任血管多侵犯深穿支細(xì)小血管，在影像學(xué)中難以識(shí)別，NIHSS評(píng)分較高患者，病情進(jìn)展較快，需要及時(shí)處理，提高治療針對(duì)性。

綜上所述，后循環(huán)腦梗死患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，梗死部位多出現(xiàn)在中段，臨床診斷和治療需要提高針對(duì)性。臨床癥狀較重后循環(huán)腦梗死患者容易出現(xiàn)重度血管狹窄-閉塞。NIHSS評(píng)分判斷后循環(huán)腦梗死患者罪犯血管有重要價(jià)值。

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