肺癌調(diào)強(qiáng)適型放療臨床靶區(qū)勾畫的研究

陳永盛

（郴州市第四人民醫(yī)院腫瘤科，湖南 郴州 423000）

臨床研究

肺癌調(diào)強(qiáng)適型放療臨床靶區(qū)勾畫的研究

陳永盛

（郴州市第四人民醫(yī)院腫瘤科，湖南 郴州 423000）

目的探討中晚期肺癌患者調(diào)強(qiáng)適型放療（IMRT）臨床靶區(qū)（CTV）勾畫方法。方法選擇郴州市第四人民醫(yī)院2015年1月-2016年8月經(jīng)病理明確診斷的51例肺癌患者，均完成IMRT，大部分患者配合化療。患者分為研究組和對(duì)照組，研究組24例，18例行化療，對(duì)照組27例，20例行化療。其中研究組不勾畫肺部腫瘤臨床靶區(qū)，只勾畫為大體腫瘤體積（GTV）、外擴(kuò)為pGTV。對(duì)照組先勾畫GTV、CTV、分別外擴(kuò)形成pGTV、計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）。結(jié)果兩組的3個(gè)月內(nèi)總有效率（CR+PR）分別為62.5%（15/24）和66.7%（18/27）。兩組的放射性肺炎發(fā)生率分別為20.8%（5/24）和48.2%（13/27），放射性食管炎發(fā)生率分別為37.5%（9/24）和52.8%（14/27）。結(jié)論不勾畫肺部腫瘤臨床靶區(qū)并沒有減少療效，更安全，值得進(jìn)一步研究。

肺癌；調(diào)強(qiáng)適型放療；臨床靶區(qū)

肺癌為我國第一大癌，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)處于中晚期，無手術(shù)機(jī)會(huì)，局部晚期肺癌治療原則放化療的綜合治療。肺癌調(diào)強(qiáng)適型放療（intensity modulated radiation therapy,IMRT）靶區(qū)的勾畫方法及肺劑量的限制明顯影響了放射性肺炎的發(fā)生率。目前大部分機(jī)構(gòu)均參考第四版腫瘤放射治療學(xué)勾畫方法，先勾畫大體腫瘤體積（gross tumor volume, GTV），GTV外擴(kuò)6 mm-8 mm并手動(dòng)修改為臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）[1]，CTV外擴(kuò)為計(jì)劃靶區(qū)體積（planning target volume, PTV），肺癌放療和放射性肺炎發(fā)生率較高，患者耐受性較差。目前肺癌放療主流觀念不推薦預(yù)防性放療，是否可以進(jìn)一步減少靶區(qū)，僅確保GTV的劑量，該文章進(jìn)行了不勾畫CTV的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇郴州市第四人民醫(yī)院2015年1月-2016年8月51例肺癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理明確診斷，臨床分期為期IIIa期-IV期，KPS評(píng)分≥70分，完成全程IMRT。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染，HB＜70 g/L，中重度肺功能不全。研究組24例，其中男性15例、女性9例，其中鱗癌11例、腺癌8例、小細(xì)胞肺癌5例，18例行化療。對(duì)照組27例，其中男性16例、女性11例，其中鱗癌13例、腺癌8例、小細(xì)胞肺癌6例，20例行化療。

1.2 化療及模擬定位及靶區(qū)勾畫 體質(zhì)較好的患者配合化療，多數(shù)先行含鉑方案誘導(dǎo)化療（1個(gè)-4個(gè)周期）：EP（足葉乙甙+順鉑）、TP（順鉑+紫杉醇/多西他賽）、或GP（順鉑+吉西他濱）、PP（培美曲塞+順鉑），或單藥多西他賽、吉西他濱、培美曲塞，部分患者行同期化療，放療后部分患者行輔助化療，化療總療程不超過4個(gè)周期。患者仰臥位，雙手抱頭，用熱塑體膜固定體位。

在平靜呼吸狀態(tài)下行增強(qiáng)定位CT掃描：掃描層厚3 mm，掃描范圍上界為第五頸椎下緣，下界為第二腰椎下緣。CT圖像資料傳入放療中心計(jì)劃系統(tǒng)，GTV、CTV、PGTV、PTV及危及器官（organs at risk, OAR）均由主管醫(yī)生醫(yī)師勾畫，副主任醫(yī)師修改審核。GTV是基于CT縱膈窗口、肺窗所見的肺原發(fā)腫瘤及腫大的淋巴結(jié)。在GTV基礎(chǔ)上鱗癌、小細(xì)胞癌外放6 mm，腺癌外放 8 mm，并進(jìn)行手動(dòng)修改形成CTV。PTV及PGTV為CTV、GTV外放所成，上下外放9 mm-15 mm，左右及前后外放5 mm-7 mm。OAR包括肺、食管、氣管和脊髓。肺的勾畫按照較廣泛接受的肺體積定義為雙肺體積減去GTV[2]。

1.3 放射治療計(jì)劃 治療計(jì)劃均采用IMRT，5野-7野。兩組均周一至周五放療，處方劑量：pGTV：54-62 Gy/28 F，PTV：48-54 Gy/28 F；95%的PTV或pGTV達(dá)到處方劑量；OAR的劑量限制：脊髓最大點(diǎn)劑量（Dmax）＜48 Gy，心臟V30＜40%，V40＜30%，氣管V50＜50%-60%，食管V50＜50%-60%。對(duì)照組雙肺V5＜60%，V20＜26%，V30＜20%且平均肺劑量（mean lung dose, MLD）＜16 Gy。研究組：雙肺V5＜45%，V20＜22%，V30＜17%且MLD＜12 Gy。

表1 兩組3月內(nèi)治療有效率對(duì)比

表2 兩組放射性肺炎發(fā)生率對(duì)比

表3 兩組放射性食管炎發(fā)生率對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)判斷兩組肺癌放療后3個(gè)月內(nèi)有效率及放射性肺炎、放射性食管炎發(fā)生率有無差異，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組3個(gè)月內(nèi)治療有效率對(duì)比 研究組、對(duì)照組的3個(gè)月內(nèi)總有效率分別為62.5%（15/24）和66.7%（18/27）。兩組近期療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組放射性肺炎發(fā)生率對(duì)比 兩組的放射性肺炎發(fā)生率分別為20.8%（5/24）和48.2%(13/27)，P＜0.05，研究組放射性肺炎明顯下降，見表2。

2.3 兩組放射性食管炎發(fā)生率對(duì)比 放射性食管炎發(fā)生率分別為37.5%（9/24）和52.8%（14/27），研究組放射性食管炎發(fā)生率有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組放射性食管炎發(fā)生情況 研究組未出現(xiàn)3級(jí)以上放射性肺炎，對(duì)照組III級(jí)以上放射性肺炎4例，其中1例死亡。13例未行化療患者2例出現(xiàn)1級(jí)放射性肺炎14.3%。

3 討論

放射性肺炎是胸部腫瘤放療中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%-50%，嚴(yán)重肺炎（≥III級(jí)） 的發(fā)生率為10%-20%，死亡率高達(dá)50%[3]，危害性最大。臨床工作中，放射性肺炎、放射性食管炎為我們處理的重點(diǎn)。放射治療原則要求確保腫瘤照射劑量，降低正常組織照射劑量，肺癌放療中應(yīng)該盡可能減少肺組織的照射體積劑量。雙肺V20、V30及MLD是常見的預(yù)測放射性肺炎因素，Wang等[4]采用3D-CRT同步化療治療223例II期-IV期非小細(xì)胞肺癌，單因素分析顯示V5-V65對(duì)放射性肺炎均有影響，多因素分析顯示僅V5有顯著影響，V5≤42%和＞42%患者≥III級(jí)放射性肺炎的發(fā)生率分別為3%和26%。IMRT較3D-CRT腫瘤靶區(qū)適型度明顯增高，脊髓更容易保護(hù)，但多野照射，明顯增加了肺組織低劑量區(qū)[5]。

該研究中對(duì)照組常規(guī)勾畫方法放射性肺炎率比較高，后期患者入組了研究組采用不勾畫CTV，減少了照射體積，確保V5、V20、V30，LED均明顯下降，尤其注意保護(hù)一側(cè)肺部，放射性肺炎明顯減少，無III級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生，提高了放射治療的安全性。放射性食管炎發(fā)生與腫瘤靶區(qū)體積相關(guān)，另一因素為腫瘤靶區(qū)距離食管的距離，周圍型肺癌與中央型肺癌放射性食管炎發(fā)生率差異顯著。研究組中腫不照射CTV，腫瘤靶區(qū)體積縮小，放射性食管炎發(fā)生率有下降趨勢(shì)，未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組中近期觀察未見療效下降，考慮因素為多發(fā)面，其一：肺癌放療原則目前傾向不行預(yù)防照射，確保GTV的劑量，不勾畫亞臨床靶區(qū)符合這一趨勢(shì)，IMRT中GTV周邊劑量為逐漸替減，放療中，即使同側(cè)肺門、縱膈及氣管旁淋巴結(jié)不在放療靶區(qū)內(nèi)，其受到的非故意性的照射劑量可能達(dá)到40 Gy-50 Gy[6]，對(duì)亞臨床病灶有一定治療作用。其二：不勾畫臨床靶區(qū)肺、食管、心臟等正常組織照射劑量減少，減輕了放療的毒副作用，提高了患者的耐受性。放射性肺炎發(fā)生為多因素，化療反應(yīng)較大者，及體質(zhì)較差的，易繼發(fā)肺部感染，放射性肺炎發(fā)生率較高[7]，未行化療的患者免疫力相對(duì)更好，本研究中未行化療的放射性肺炎發(fā)生幾率較低。在肺癌IMRT中不勾畫臨床靶區(qū)，值得進(jìn)一步研究。

[1] 殷蔚伯, 谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 4版. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2007

[2] 李建成, 陳誠, 潘建基, 等. 不同肺體積定義對(duì)肺癌放療劑量學(xué)的影響[J]. 腫瘤學(xué)雜志, 2013, 19(4): 263-367.

[3] Gattaneo GM, Oca ID, Broggi S,et al. Treatment planning comparison between conformal radiotherapy and helical tomotherapy in the case of locally advanced-staged NSCLC [J]. Radiother Oncol, 2008, 88(3): 310-318.

[4] Wang S, Liao Z, Wei X,et al. Analysis of clinical and dosimetric factors associated with treatment-related pneumonitis (TRP) in patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC) treated with concurrent chemotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy(3D-CRT) [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 66(5):1399-1407.

[5] Yang YG, Wang JY, Zhang Y,et al. An analysis of dosimetric and clinical effect of intensity modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer [J]. China Cancer, 2014, 23(10): 873.

[6] Zhao L, Chen M, Ten Haken R,et al. Three-dimensional conformal radiation may deliver considerable dose of incidental nodal irradiation in patients with early stage node-negative non-small cell lung cancer when the tumor is large and centrally located [J]. Radiother Oncol,2007, 82(2): 153.

[7] Song GH, Pyo H, Moon SH,et al. Treatment-related pneumonitis and acute esophagitis in non-small cell lung cancer patients treated with chemotherapy and helical tomotherapy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010, 78(3): 651-658.

Study of the clinical target volume in intensity modulated radiation therapy for lung cancer

Yongsheng CHEN
Department of Oncology, The Fourth People’s Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000, China

ObjectiveTo study the sketch methods of clinical target volume (CTV) in middle-late lung cancer patients by intensity modulated radiation therapy (IMRT).MethodsA toal of 51 cases of lung cancer patients with pathological diagnosis in the Fourth People’s Hospital of Chenzhou between January 2015 and August 2016 were selected,and all lung cancers were cured by IMRT, and the majority of patients

chemotherapy. The patients were divided into two groups: the study group and the control group. The study group has 24 cases, and 18 cases received routine chemotherapy. The control group has 27 cases, and 20 cases received routine chemotherapy. Among them, the research group did not outline the clinical target area of lung cancer, and only outlined the gross tumor volume (GTV) and the external expansion of pGTV. The control groupfirst sketched GTV, CTV and separately expanded to form pGTV and planned target area volume (PTV).ResultsThe total effective rate (CR+PR) in the two groups was 62.5% (15/24) and 66.7% (18/27). The incidence of radioactive pneumonia in both groups was 20.8% (5/24) and 48.2%(13/27) respectively,and the incidence of radioactive esophagitis was 37.5% (9/24) and 52.8% (14/27).ConclusionThe clinical target area of the lung tumor is not curative, it is safer and deserves further study.

Lung cancer; Intensity modulated radio therapy; Clinical target volume