床旁超聲檢測(cè)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的價(jià)值研究

張立群 干朝暉 李舟躍 姚寶鋒

床旁超聲檢測(cè)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的價(jià)值研究

張立群 干朝暉 李舟躍 姚寶鋒

目的探討床旁超聲預(yù)測(cè)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價(jià)值。方法選取ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的感染性休克患者92例，對(duì)其進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)補(bǔ)液后心臟每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分為有反應(yīng)組48例和無反應(yīng)組44例。通過床旁超聲檢測(cè)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、下腔靜脈呼吸變異率(ΔIVC）、主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率（ΔVpeakAO）、肱動(dòng)脈最大速度變異率（ΔVpeakBA），并進(jìn)行比較，并通過ROC曲線評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的效果。結(jié)果兩組患者補(bǔ)液前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應(yīng)組（均P＜0.05），補(bǔ)液后兩組患者HR、MAP與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補(bǔ)液前明顯降低（均P＜0.05），無反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及3者擬合預(yù)測(cè)AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預(yù)測(cè)AUC（均P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用床旁超聲測(cè)量的ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能夠?qū)CU機(jī)械通氣感染性休克患者進(jìn)行容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)，可對(duì)其液體治療進(jìn)行指導(dǎo)。

床旁超聲感染性休克容量反應(yīng)性

感染性休克是一類ICU較常見且較難治療的休克，多繼發(fā)于急性感染器官功能損傷，其發(fā)生、發(fā)展受病原微生物及宿主防御機(jī)制的影響，臨床常表現(xiàn)出發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志改變以及WBC增高等癥狀[1-3]。對(duì)于感染性休克患者臨床上需采用容量復(fù)蘇治療，且不同階段重癥休克對(duì)容量復(fù)蘇的要求也不同，早期強(qiáng)調(diào)充足容量復(fù)蘇，恢復(fù)期需要反向容量復(fù)蘇，因此容量管理是重癥休克救治的一項(xiàng)重要研究?jī)?nèi)容[4-6]。筆者通過床旁超聲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，旨在評(píng)估該項(xiàng)檢查對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2014年6月至2016年8月本院ICU收治進(jìn)行機(jī)械通氣的感染性休克患者92例，根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)補(bǔ)液后心臟每博量（SV）增加值（ΔSV）是否≥15%分為有反應(yīng)組48例和無反應(yīng)組44例。兩組患者性別、年齡、BMI、APAHEⅡ評(píng)分、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合危重病醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)嚴(yán)重感染以及感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；行機(jī)械通氣，充分保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)；滿足以下任意一項(xiàng)者：（1）收縮壓（SBP）＜90mmHg；（2）SBP降低超過40mmHg；（3）心率（HR）＞100次/min；（4）尿量減少超過2h；（5）皮膚花斑；（6）四肢厥冷。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈高壓患者；腹腔高壓患者；右心功能不全患者；床旁超聲檢測(cè)下腔靜脈（IVC）顯示不清晰患者；BMI＜15kg/m2或＞40kg/m2。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法患者取仰臥位并充分鎮(zhèn)靜，采用GE Logiq P3彩色超神診斷儀由資深專科醫(yī)師進(jìn)行床旁心、肺、腹部聯(lián)合超聲檢測(cè)監(jiān)測(cè)，心臟采用相控陣探頭，肺部采用線性探頭，腹部采用凸陣探頭。監(jiān)測(cè)兩組患者補(bǔ)液前、后HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、下腔靜脈呼吸變異率（ΔIVC）、主動(dòng)脈峰值流速呼吸變異率（ΔVpeakAO）、肱動(dòng)脈最大速度變異率（ΔVpeakBA），監(jiān)測(cè)時(shí)均采取壓力控制模式，維持潮氣量8～12ml/kg，吸入氧濃度為50%，保持呼吸頻率15～20次/min。相關(guān)計(jì)算公式：ΔIVC=[IVC直徑最大值（Dmax）-IVC直徑最小值Dmin）]/2（Dmax＋Dmin）；ΔVpeakAO=[呼吸運(yùn)動(dòng)最大值（Vpeakmax）-呼吸運(yùn)動(dòng)最小值（Vpeakmin）]/2[（Vpeakmax＋Vpeakmin）；ΔVpeakBA=2（Vpeakmax-Vpeakmin）/[（Vpeakmax＋Vpeakmin）]。補(bǔ)液方法：15min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉注射液500ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用MedCalc-version 15.2.2軟件進(jìn)行ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者補(bǔ)液前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者補(bǔ)液前HR、MAP、CVP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應(yīng)組（均P＜0.05），補(bǔ)液后兩組患者HR、MAP與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補(bǔ)液前明顯降低（均P＜0.05），無反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者補(bǔ)液前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 ROC曲線根據(jù)表2結(jié)果，篩選出兩組治療前差異較大的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA作為ROC曲線的變量，同時(shí)根據(jù)3種指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果通過回歸方程進(jìn)行擬合，得出三者擬合線。結(jié)果表明，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者擬合預(yù)測(cè)AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預(yù)測(cè)AUC（P＜0.05），見表3和圖1。

表3 ROC曲線相關(guān)指標(biāo)

圖1 ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA及3者擬合預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

感染性休克患者早期多呈現(xiàn)焦慮、煩躁、口唇紫紺及肢端濕冷等交感神經(jīng)興奮癥狀，且隨著疾病的進(jìn)展患者血流動(dòng)力學(xué)異常加劇，表現(xiàn)為呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細(xì)速，表淺靜脈萎陷，血壓下降，尿量減少甚至無尿等，有50%的患者會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、彌散性血管內(nèi)凝血及器官功能衰竭，甚至最終導(dǎo)致死亡[7-8]。

感染性休克的治療以容量復(fù)蘇為主，補(bǔ)液治療可以有效增加組織灌注，因此對(duì)感染性休克患者的治療十分重要[9]，但容量復(fù)蘇不當(dāng)，極易增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。患者在最初容量復(fù)蘇后，常用靜態(tài)指標(biāo)進(jìn)行血容量評(píng)估，但靜態(tài)指標(biāo)評(píng)估容量反應(yīng)性的爭(zhēng)議較大，評(píng)估效果仍不滿意，因此動(dòng)態(tài)指標(biāo)的檢測(cè)成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)[10-11]。而床旁超聲可以實(shí)時(shí)對(duì)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此本研究采用床旁超聲來完成感染性休克患者容量反應(yīng)性的研究。

IVC血管壁薄、順應(yīng)性較好、無靜脈瓣，適宜作為容量血管[12]。CVP主要反映右房壓和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，是臨床重點(diǎn)觀察的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。當(dāng)患者循環(huán)容量不足時(shí)，IVC回心血流受到胸腔內(nèi)壓力變化影響越大，ΔIVC變化越大[13]。ΔVpeakAO反映了循環(huán)系統(tǒng)對(duì)前負(fù)荷的依賴程度，是預(yù)測(cè)患者擴(kuò)容治療后血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的準(zhǔn)確指標(biāo)[14]。ΔVpeakBA檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，易于掌握，可以評(píng)估容量反應(yīng)性[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者補(bǔ)液前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均明顯高于無反應(yīng)組（P＜0.05），補(bǔ)液后兩組患者HR、MAP與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（均P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA均較補(bǔ)液前明顯降低（均P＜0.05），無反應(yīng)組患者CVP較補(bǔ)液前明顯升高（P＜0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA與補(bǔ)液前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這表明HR、MAP、CVP對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估靈敏度不高，而ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA具有較好的評(píng)估效果。

以往研究中，雖然有一些對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的研究，但研究相對(duì)淺顯，僅做了單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度、特異度研究，缺乏深入性研究[8，10，13]。而本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，將多種靈敏度指標(biāo)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理體現(xiàn)在同一張ROC曲線圖中，并根據(jù)ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA3種指標(biāo)的靈敏度、特異度進(jìn)行回歸擬合，預(yù)測(cè)3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度，更加深入、直觀地體現(xiàn)了這一優(yōu)勢(shì)，為床旁超聲臨床預(yù)測(cè)感染性休克患者容量反應(yīng)性提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA以及三者擬合預(yù)測(cè)AUC分別為0.714、0.808、0.821、0.937，ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA間AUC均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBAAUC均明顯低于三者擬合預(yù)測(cè)AUC（均P＜0.05）。這表明ΔVpeakBA的評(píng)估效果最好，同時(shí)ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA聯(lián)合預(yù)測(cè)效果更好。

綜上所述，應(yīng)用床旁超聲聯(lián)合測(cè)量ΔIVC、ΔVpeakAO、ΔVpeakBA能夠更好地對(duì)ICU機(jī)械通氣感染性休克患者進(jìn)行容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)，可對(duì)患者液體治療進(jìn)行有效的指導(dǎo)，從而提高患者治療效果。

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Clinical value of bedside ultrasonography for evaluation of fluid responsiveness in patients with septic shock

ZHANG Liqun,GAN Zhaohui,LI Zhouyue,et al.
Department of Intensive Care Unit,Putuo District People's Hospital,Zhoushan 316100,China

ObjectiveTo evaluate the application of bedside ultrasonography for fluid responsiveness in patients with septic shock.MethodsNinety two patients with septic shock admitted in ICU of Pytuo District Hospital from June 2015 to August 2016 were enrolled in the study.According to volume loading test,the patients were divided into response group(48 cases)and non-response group(44 cases).Hemodynamic indexes HR,MAP,CVP,ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAwere tested by bedside ultrasonography in 2 groups,and the values of each index for of fluid responsiveness were assessed by ROC analysis.ResultsThere were no significant differences in HR,MAP and CVP between 2 groups before fluid infusion(P＞0.05),while ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group were significantly higher than those in non-response group before fluid infusion(P＜0.05).Compared with before fluid infusion,HR and MAP in both groups had no significant difference after fluid infusion(P＞0.05).CVP in response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin response group after fluid infusion were significantly lower than those before fluid infusion(P＜0.05).CVP in non-response group after fluid infusion was significantly higher than that before fluid infusion(P＜0.05),ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAin non-response group after fluid infusion had no significant difference with those after fluid infusion(P＞0.05).ROC analysis showed that area under curve(AUC)of ΔIVC,ΔVpeakAO,ΔVpeakBAand combination of 3 indicators were 0.714,0.808,0.821 and 0.937 respectively.The AUC of combination of three indicators was higher than those of ΔIVC,ΔVpeakAOand ΔVpeakBAindividually(P＜0.05),there was no significant difference in AUC among three indexes(P＞0.05).Conclusion Hemodynamic indexes ΔIVC,Δ VpeakAOand Δ VpeakBAmeasured by bedside ultrasonography can be used for evaluation of fluid responsiveness in ICU mechanical ventilation patients with septic shock.

Bedside ultrasound Septic shock Fluid responsiveness

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1337

舟山科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C31053）

316100舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

張立群，E-mail：zjzszlq@aliyun.com

2017-06-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）