慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術(shù)中絲裂霉素C給藥濃度選擇

李軼 郝紅燕 王彥珍

（保定市第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北保定 071000）

慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術(shù)中絲裂霉素C給藥濃度選擇

李軼 郝紅燕 王彥珍

（保定市第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北保定 071000）

目的：比較慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR）術(shù)中絲裂霉素C（MMC）不同給藥濃度對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：129例（141眼）慢性淚囊炎患者分為A組、B組、C組各43例，均行DCR治療，A組、B組、C組術(shù)中分別將0.1 mg/mL、0.2 mg/mL、0.5 mg/mL MMC棉片置于鼻粘膜和淚囊粘膜5 min，比較各組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、吻合口變化及累積成功率，篩選DCR術(shù)中MMC的合理給藥濃度。結(jié)果：B組、C組臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者術(shù)后均未見(jiàn)創(chuàng)口愈合遲緩、異常鼻粘膜出血、鼻粘膜壞死、感染、慢性等并發(fā)癥發(fā)生。各組患者術(shù)后吻合口面積均逐漸降低，術(shù)后1年，B組、C組吻合口面積均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組、C組隨訪期間累積成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)中放置0.2 mg/mL MMC棉片對(duì)于抑制吻合口閉合、保證DCR治療效果、降低慢性淚囊炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均具有積極意義，值得作為一種安全、有效的輔助措施推廣。

慢性淚囊炎；淚囊鼻腔吻合術(shù)；絲裂霉素C；濃度

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病[1]。淚囊鼻腔吻合術(shù)（DCR）是臨床治療慢性淚囊炎的經(jīng)典方法，但手術(shù)對(duì)鼻粘膜完整性以及淚道正常解剖生理結(jié)構(gòu)的破壞，往往導(dǎo)致術(shù)后結(jié)痂增生的肉芽組織堵塞骨孔，影響遠(yuǎn)期治療效果[2]。將絲裂霉素C（MMC）用于DCR手術(shù)中輔助治療，可阻止纖維增生、提高手術(shù)成功率[3]。為探討MMC在DCR術(shù)中的最適濃度，此次研究選取172例慢性淚囊炎患者進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月至2014年7月自愿參與此次研究的慢性淚囊炎患者129例（141眼）?；颊呔?jīng)鼻內(nèi)鏡檢查明確慢性淚囊炎診斷[4]，排除合并鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等其他鼻腔病變、上部淚道病變者。分為A組（43例47眼）、B組（43例48眼）、C組（43例46眼）。

DCR手術(shù)作常規(guī)淚囊切口[5]，置入淚囊撐開(kāi)器，鈍性分離皮下組織及肌肉，暴露骨膜；于前嵴處將骨膜切開(kāi)，上至內(nèi)眥韌帶，下達(dá)鼻淚管口；自骨膜切口置入骨膜剝離器，向后剝離骨膜、分離淚囊；穿通淚骨，擴(kuò)大骨孔并咬除淚骨、淚前嵴，于內(nèi)眥韌帶下緣將骨孔擴(kuò)大1 cm至骨性淚管開(kāi)口，暴露鼻粘膜[6]。于骨孔區(qū)暴露的鼻粘膜和淚囊前壁各作一“工”字形切口，于鼻粘膜和淚囊前壁切開(kāi)后，將含MMC棉片置于骨孔區(qū)鼻粘膜及淚囊粘膜上，留置5 min后取下并以生理鹽水沖洗。MMC濃度：A組：0.1 mg/mL（0.01%）；B 組：0.2 mg/mL（0.02%）；C 組：0.5 mg/mL（0.05%）。先行組織后唇間斷縫合，而后行前唇、皮下組織、皮膚切口縫合，取出中鼻道填塞紗條，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以抗生素口服、泰麻合劑滴鼻等常規(guī)治療，術(shù)后2 d沖洗淚道，術(shù)后5 d拆除縫線，此后1～2個(gè)月遵醫(yī)囑使用托百士眼藥水滴眼以及泰麻合劑滴鼻[76]。

1.2 療效與觀察指標(biāo)分析

治愈為術(shù)后溢淚消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀緩解，加壓淚道沖洗通暢；無(wú)效為溢淚或溢膿癥狀仍存在，淚道沖洗不通暢[8]?？傆行?（治愈眼數(shù)＋好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。分別于術(shù)后1周、術(shù)后1年 測(cè)量各組患者吻合口面積變化并進(jìn)行組間比較。采用門(mén)診隨診形式對(duì)患者進(jìn)行為期3年隨訪，記錄患者3年累積成功率[9]，成功標(biāo)準(zhǔn)與療效判定中總有效標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、病變性質(zhì)、治療效果等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、吻合口面積等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

各組患者術(shù)后均未見(jiàn)創(chuàng)口愈合遲緩、異常鼻粘膜出血、鼻粘膜壞死、感染、慢性等并發(fā)癥發(fā)生。B組、C組臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療效果比較（n/%）

2.2 吻合口面積變化

各組患者術(shù)后吻合口面積均逐漸降低，術(shù)后1年B組、C組吻合口面積均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者吻合口面積變化比較（）

表2 各組患者吻合口面積變化比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05

吻合口面積（mm2） A組（n=47） B組（n=48） C組（n=46） P值術(shù)后1周 46.15±10.33 47.81±8.26 47.55±9.02 ＞0.05術(shù)后1年 21.84±6.82 24.29±6.33a 25.04±7.26a ＜0.05

2.3 累積成功率

B組、C組隨訪期間累積成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 各組患者累積成功率的Kalpan-Meier曲線

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多由鼻淚管阻塞所致，好發(fā)于中老年女性人群。淚囊內(nèi)淚液長(zhǎng)期瘀滯易造成細(xì)菌滋生、繁殖，進(jìn)而引發(fā)感染、腫脹、肥厚等病理生理改變，嚴(yán)重影響患者面部美觀與生活質(zhì)量[10]。手術(shù)可通暢淚道引流，以恢復(fù)淚道生理通道正常，促進(jìn)淚液排泄。

DCR是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式，其治療機(jī)制主要在于吻合淚囊與鼻腔，恢復(fù)建立淚道以及淚囊、鼻腔間引流通道，為淚液排出與淚囊炎癥控制奠定基礎(chǔ)。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡高效、安全、直觀的特點(diǎn)為DCR術(shù)式安全性的提高創(chuàng)造了良好條件[11-12]。然而，DCR術(shù)后骨肉窗肉芽增生所致閉塞性瘢痕可影響遠(yuǎn)期效果，且造口纖維肉芽組織的活躍生長(zhǎng)也可造成骨切孔表面縮小，導(dǎo)致遠(yuǎn)期治療效果受限[13]。本研究各組患者術(shù)后吻合口面積均呈下降趨勢(shì)，且隨訪期間累積成功率逐漸降低，印證了DCR在治療慢性淚囊炎中的局限性。

MMC是一種由絲裂霉菌分泌的抗腫瘤物質(zhì)，作為一種細(xì)胞周期非特異性藥物，MMC可作用于細(xì)胞增殖各期及靜止期，發(fā)揮抑制DNA合成作用，在抑制青光眼術(shù)后濾過(guò)泡過(guò)度纖維化、胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)等方面得到了廣泛應(yīng)用[14-15]?；贛MC抑制成纖維細(xì)胞增生的作用機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為，DCR術(shù)中加用MMC輔助治療有望提高慢性淚囊炎遠(yuǎn)期治療效果，但當(dāng)前臨床對(duì)于MMC給藥濃度文獻(xiàn)較少[16]。此次研究就不同濃度MMC在延緩吻合口面積減小、提高治療效果等環(huán)節(jié)發(fā)揮的作用進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，骨孔區(qū)鼻粘膜及淚囊粘膜留置0.1 mg/mL MMC棉片的價(jià)值不大，而留置0.2 mg/mL與0.5 mg/mL MMC棉片均可在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，明顯提高近期治療效果與遠(yuǎn)期累積成功率， MMC在DCR術(shù)中具有良好的輔助作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，MMC的作用呈濃度依賴性且與應(yīng)用時(shí)間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[17]，故在兩種MMC給藥濃度均可保證治療效果的同時(shí)，建議選擇相對(duì)較低濃度。

與此同時(shí)，MMC屬毒性制劑，除可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷外，還可明顯刺激局部組織甚至引發(fā)組織壞死、溶解[18]，因此，在0.2 mg/mL與0.5 mg/mL MMC療效相當(dāng)?shù)那疤嵯拢x擇0.2 mg/mL給藥濃度理論上有著更為可靠的安全性。

綜上所述，DCR治療慢性淚囊炎效果確切、安全可靠，術(shù)中輔以0.2 mg/L MMC棉片放置，對(duì)于防止纖維細(xì)胞增生所致吻合口閉鎖、提高手術(shù)近遠(yuǎn)期成功率具有積極意義，亦應(yīng)注重MMC棉片的面積選擇，以避免MMC侵入吻合口外其他組織引發(fā)不良反應(yīng)。

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R777.2

A

2095-5200(2017)06-114-03

10.11876/mimt201706046

李軼，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：鼻顱底外科研究臨床，Email：1846870568@qq.com。