乳管鏡定位下行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)

章駿 梁哲通 張舟

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院乳腺外科，上海 200433）

乳管鏡定位下行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)

章駿 梁哲通 張舟

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院乳腺外科，上海 200433）

目的：分析乳管鏡定位下行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)的效果，總結(jié)應(yīng)用體會(huì)。方法：150例以乳頭溢液為主要臨床表現(xiàn)且符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)患者分為觀察組、對(duì)照組，各75例，分別給予乳管鏡定位下乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)、常規(guī)乳頭狀瘤病變區(qū)段切除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)情況、治療費(fèi)用、病理檢出率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，其切口長(zhǎng)度、標(biāo)本直徑及標(biāo)本重量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組病理檢出陽(yáng)性率為74.44%（67/90），高于對(duì)照組的57.14%（40/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（8.40±2.71）個(gè)月，觀察組隨訪期間未見乳頭凹陷、乳頭溢液發(fā)生，對(duì)照組隨訪期間發(fā)生乳頭凹陷2例（2.86%）；兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：乳腺導(dǎo)管定位下行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)能夠保證病變定位的準(zhǔn)確性、降低病變?nèi)楣艿谋┞逗颓谐y度，且擁有病理檢出率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

乳管鏡；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)；乳腺外科微創(chuàng)手術(shù)；病理檢出率

乳頭狀瘤好發(fā)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)大乳管，是乳頭溢液最常見的病因之一[1]。由于乳頭溢液對(duì)乳管內(nèi)病變觀察的影響，脫落細(xì)胞學(xué)檢查、乳腺導(dǎo)管造影、MRI、鉬靶和B超等手段均無(wú)法獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，多數(shù)患者需接受病變區(qū)段切除手術(shù)，但手術(shù)所致乳房變形、縮小以及明顯瘢痕對(duì)患者生理及心理均造成了巨大影響[2]。自20世紀(jì)80年代末乳管鏡首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，隨著乳管鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，乳管內(nèi)病變的診斷準(zhǔn)確率及治療手段均得到了大幅提高[3]。現(xiàn)將乳管鏡應(yīng)用于乳頭狀瘤切除術(shù)治療過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例以乳頭溢液為主要臨床表現(xiàn)且符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]患者，排除多孔溢液者、溢液側(cè)合并乳房腫塊者、合并凝血功能異常者，以及病變側(cè)有乳房手術(shù)史者。征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意后使用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組、對(duì)照組，各75例，觀察組Ⅰ級(jí)42例、Ⅱ級(jí)23例、 Ⅲ級(jí)5例，對(duì)照組Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)2例，兩組患者年齡、病程、病變導(dǎo)管分級(jí)等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

對(duì)照組患者接受常規(guī)乳頭狀瘤病變區(qū)段切除術(shù)，即向溢液孔內(nèi)注射美蘭、龍膽紫等染料，根據(jù)乳房組織染色情況選擇切除區(qū)段[5]。觀察組使用FVY-780纖維乳管鏡（北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司）及配套擴(kuò)張針，由細(xì)至粗（0.5 mm～0.8 mm）緩慢擴(kuò)張溢液乳管至合適直徑；向擴(kuò)張完畢的乳管內(nèi)注入4 mL 2%利多卡因＋100 mL生理鹽水沖洗液，維持乳管擴(kuò)張狀態(tài)；使用乳管鏡尋找乳管內(nèi)病灶，沿乳管病變走行縱向切開皮膚及皮下組織，將皮瓣向四周分離，于乳管鏡定位下行乳管分離，先沿乳頭方向?qū)⑷楣芊蛛x至乳頭下，而后向腺體方向分離乳管，使用電刀沿導(dǎo)管方向仔細(xì)、謹(jǐn)慎分離占位病灶并完整切除，送病理檢查[6-7]。病理檢出率以病理標(biāo)本陽(yáng)性（明確乳頭瘤狀診斷）計(jì)算[8]，采用電話隨訪及門診隨診形式，對(duì)患者進(jìn)行不低于6個(gè)月的隨訪。末次隨訪時(shí)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、乳頭溢液及乳頭狀瘤復(fù)發(fā)情況，并觀察其切口外觀、瘢痕變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行分析，病理檢出率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)情況、治療費(fèi)用等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及費(fèi)用

觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，其切口長(zhǎng)度、標(biāo)本直徑及標(biāo)本重量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

手術(shù)情況 觀察組（n=70） 對(duì)照組（n=70） P值手術(shù)時(shí)間（min） 53.71±5.26 37.95±4.28 ＜0.05切口長(zhǎng)度（cm） 2.25±0.34 3.79±0.68 ＜0.05標(biāo)本直徑（cm） 2.71±0.38 3.69±0.45 ＜0.05標(biāo)本重量（g） 10.06±1.52 21.40±3.87 ＜0.05住院費(fèi)用（元） 6339.48±947.59 6127.66±854.60 ＞0.05藥物費(fèi)用（元） 573.62±48.37 599.81±50.42 ＞0.05

2.2 病理檢出率與并發(fā)癥

觀察組病理檢出陽(yáng)性率為74.44%（67/90），高于對(duì)照組的57.14%（40/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（8.40±2.71）個(gè)月，觀察組隨訪期間未見乳頭凹陷、乳頭溢液發(fā)生，對(duì)照組隨訪期間發(fā)生乳頭凹陷2例（2.86%）；兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

根據(jù)病灶數(shù)量，乳頭狀瘤可分為單發(fā)性、多發(fā)性兩種類型，前者主要發(fā)生于大乳管近乳頭壺腹部，惡變潛能較低，后者病灶集中于中、小乳管，且有著較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。當(dāng)前臨床治療乳頭狀瘤的方法以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括乳管鏡定位及引導(dǎo)下腫瘤切除術(shù)，以及常規(guī)部分腺體切除術(shù)。

1988年，法國(guó)學(xué)者首次報(bào)道使用硬性乳管鏡直接觀察乳管內(nèi)病變的情況，為乳腺導(dǎo)管的內(nèi)窺鏡檢查開辟了新的思路[11]。此后，大量學(xué)者就乳管鏡的技術(shù)革新及適用范圍進(jìn)行了研究，截止當(dāng)前，纖維乳管鏡在乳腺疾病的早診斷、早治療、準(zhǔn)確定位等環(huán)節(jié)發(fā)揮的重要作用已得到廣泛認(rèn)可[12]。本研究就乳管鏡定位下乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)與常規(guī)術(shù)式的效果及安全性進(jìn)行比較的結(jié)果表明，乳管鏡的應(yīng)用使切口長(zhǎng)度明顯縮短、標(biāo)本直徑大幅減少、標(biāo)本重量顯著下降，體現(xiàn)出乳管鏡在微創(chuàng)方面的巨大優(yōu)勢(shì)。更短的切口長(zhǎng)度意味著更小的皮膚損傷，患者術(shù)區(qū)局部美觀度恢復(fù)往往更為理想。常規(guī)術(shù)式標(biāo)本直徑及重量較大的原因與術(shù)中染色的所有乳管及其周圍乳房腺體均需切除有關(guān)[13]。此次研究對(duì)照組隨訪期間發(fā)生2例乳頭凹陷，是由于常規(guī)術(shù)式乳腺組織切除較多，患者術(shù)后極易出現(xiàn)乳頭下陷或乳房變形，除美觀度、心理狀態(tài)受到一定影響外，未哺乳患者的哺乳能力也可能受到明顯限制[14]。相比之下，乳管鏡的定位引導(dǎo)作用能夠在降低乳腺組織切除量的基礎(chǔ)上，保證病變組織的準(zhǔn)確切除，從而提高手術(shù)的目的性及針對(duì)性，確保治療效果與安全性[15]。

部分乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤仍存在一定惡變可能，故保證術(shù)后病理檢查的準(zhǔn)確率、明確病灶癌變狀態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后綜合治療也有著積極意義，本研究觀察組病理標(biāo)本陽(yáng)性檢出率高達(dá)74.44%，高出對(duì)照組約17%，意味著這一術(shù)式能夠更早地向臨床提供惡性疾病的信息，為乳腺癌或癌前病變的早期診斷與干預(yù)提供參考[16]。

需要注意的是，乳管鏡定位下乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)也存在一定弊端，如本研究結(jié)果示，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，與術(shù)中器械調(diào)試耗時(shí)有關(guān)，此外，對(duì)于病灶較深、導(dǎo)管較細(xì)所致乳管鏡插入困難者而言，盲目選用乳管鏡不僅會(huì)增加操作難度，還會(huì)增加乳管鏡損傷甚至組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)安全性[17]。另外，乳管鏡的適應(yīng)證范圍較常規(guī)術(shù)式更為狹窄，為避免多個(gè)病變?nèi)楣芟嗷ビ绊懟蛉楣軆?nèi)前一病變對(duì)后續(xù)乳管造成的影響[18]，我們將多孔溢液者、溢液側(cè)合并乳房腫塊者均予以排除，也使得部分患者的微創(chuàng)治療訴求無(wú)法得到滿足。

綜上所述，乳管鏡定位下行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)不僅具有微創(chuàng)、美觀度佳的優(yōu)勢(shì)，其治療效果與安全性亦優(yōu)于常規(guī)部分腺體切除術(shù)，但該術(shù)式也存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、適應(yīng)范圍有限等弊端，在臨床推廣及實(shí)踐過(guò)程中予以進(jìn)一步優(yōu)化。

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R655.8

A

2095-5200(2017)06-104-03

10.11876/mimt201706042

章駿，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：乳腺、甲狀腺疾病外科治療臨床，Email：846416826@qq.com。

張舟，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺、甲狀腺專業(yè)。