不同術(shù)式治療髕骨下極骨折療效觀察

徐沛峰 潘媛 陳歆

（徐州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221005）

不同術(shù)式治療髕骨下極骨折療效觀察

徐沛峰 潘媛 陳歆

（徐州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221005）

目的：比較錨釘內(nèi)固定、克氏針張力帶內(nèi)固定、髕骨爪內(nèi)固定3種術(shù)式治療髕骨下極骨折的療效與安全性，為髕骨下極骨折治療術(shù)式的選擇提供參考。方法：研究對象為2009年2月至2015年2月收治的187例髕骨下極骨折患者，按照固定方式，將接受錨釘內(nèi)固定、克氏針張力帶內(nèi)固定、髕骨爪內(nèi)固定的患者分別納入錨釘組（n=66）、克氏針張力帶組（n=73）、髕骨爪組（n=48），比較3組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況及臨床療效。結(jié)果：3組切口愈合時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)后3個月Bostman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)后1年、術(shù)后2年Bostman評分均高于術(shù)后3個月評分，同時點組間比較，錨釘組Bostman評分均高于克氏針張力帶組、髕骨爪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。錨釘組臨床優(yōu)良率為90.91%，均高于克氏針張力帶組的73.97%及髕骨爪組的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：錨釘、克氏針張力帶、髕骨爪內(nèi)固定治療髕骨下極骨折的安全性相仿，其中錨釘內(nèi)固定在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)勢明顯，較其他兩種內(nèi)固定術(shù)式的療效更佳。

帶線錨釘；克氏針張力帶；髕骨爪；髕骨下極骨折；Bostman評分

髕骨骨折約占全身骨折的1%，其中髕骨下極骨折是指發(fā)生于髕骨遠(yuǎn)端的骨折，由于此處為髕韌帶附著點且多伴有骨折遠(yuǎn)端分離移位，在復(fù)位與固定方式上具有特殊性[1]。髕骨下極骨折不累及關(guān)節(jié)面，治療可通過堅強固定，恢復(fù)髕骨解剖復(fù)位[2]。對于髕骨下極骨折，目前臨床可用的內(nèi)固定物眾多，包括錨釘、克氏針張力帶、髕骨爪等[3]。本研究就不同術(shù)式治療髕骨下極骨折的療效進行了對比，旨在為臨床內(nèi)固定物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象及分組

研究對象為2009年2月至2015年2月187例新鮮、閉合性髕骨下極骨折[4]患者，隨訪時間≥2年且未合并同側(cè)脛骨近端骨折或股骨遠(yuǎn)端骨折，排除合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性疾病及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。將接受錨釘內(nèi)固定、克氏針張力帶內(nèi)固定、髕骨爪內(nèi)固定的患者分別納入錨釘組（n=66）、克氏針張力帶組（n=73）、髕骨爪組（n=48）。3組患者年齡、受傷至手術(shù)時間、性別、致傷原因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

錨釘組：向近端翻折骨折斷端，選取合適的帶線錨釘，平行髕骨縱軸擰入骨折近端，左右各1枚，骨折遠(yuǎn)端以1.0 mm克氏針鉆孔，骨內(nèi)拉出錨釘尾線，復(fù)位骨折斷端，尾線打結(jié)、固定，剩余尾線以荷包縫合固定于髕骨周邊[5]，術(shù)畢被動伸屈活動膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定良好后，沖洗切口、逐層縫合，術(shù)后支具固定?？耸厢槒埩ЫM：行骨折復(fù)位，巾鉗臨時固定后縱向切開單側(cè)支持帶，確定關(guān)節(jié)面平整且達(dá)到解剖復(fù)位后，將2枚2.0 mm克氏針于髕骨下極逆向平行鉆入髕骨上極，確保鋼絲環(huán)繞髕骨上下極克氏針，而后于髕骨前方，以“8”字形擰緊、固定克氏針[6]，折彎髕骨上極克氏針尾端，術(shù)畢及術(shù)后處理同錨釘組。髕骨爪組：直視下復(fù)位，復(fù)位鉗臨時固定后選取合適的髕骨爪，置無菌冰水內(nèi)撐直后垂直壓入髕骨上下極，而后以溫?zé)猁}水紗布熱敷，使其恢復(fù)原有形狀以固定骨折斷端[7]，術(shù)畢及術(shù)后處理同錨釘組。

1.2 療效評價

整理3組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；。臨床療效評價根據(jù)Bostman髕骨骨折功能評分，分別于術(shù)后3個月、術(shù)后1年、術(shù)后2年進行評價，并根據(jù)術(shù)后2年Bostman評分判定療效[8]：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)最大活動范圍角度＞120°，無自覺疼痛，步行、跑動及下蹲活動均未見異常；良：膝關(guān)節(jié)最大活動范圍角度90°～120°，無或僅有輕微疼痛，步行、跑動及下蹲等動作略見異常；可：膝關(guān)節(jié)最大活動范圍角度60°～89°，伸直受限5°～10°，下蹲或步行后有輕微疼痛，適當(dāng)休息后疼痛感減輕或消失；差：膝關(guān)節(jié)最大活動范圍角度＜60°，有明顯疼痛，活動時加重，無法完成下蹲或上下樓梯動作。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)良率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)時間、切口愈合時間等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者切口均甲級愈合，骨折均一期愈合。切口愈合時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（）

表1 3組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（）

組別 切口愈合時間（d） 骨折愈合時間（月）錨釘組（n=66） 11.06±1.34 2.76±0.43克氏針張力帶組（n=73） 10.95±1.42 2.81±0.55髕骨爪組（n=48） 11.13±1.55 2.79±0.52

錨釘組、克氏針張力帶組、髕骨爪組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.03%（2/66）、2.74%（2/73）、2.08%（1/48），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），錨釘組2例術(shù)后并發(fā)癥均為切口感染；克氏針張力帶組2例并發(fā)癥中，1例為切口感染，1例為克氏針刺激皮膚；髕骨爪組1例并發(fā)癥為關(guān)節(jié)僵直?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后消失，且隨訪期間均未見骨折再移位、內(nèi)固定物松動、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3組術(shù)后3個月Bostman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)后1年、術(shù)后2年Bostman評分均高于術(shù)后3個月評分，同時點組間比較，錨釘組Bostman評分均高于克氏針張力帶組、髕骨爪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。錨釘組臨床優(yōu)良率為90.91%，均高于克氏針張力帶組的73.97%及髕骨爪組的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 3組患者Bostman評分變化比較（分，）

表2 3組患者Bostman評分變化比較（分，）

注：與術(shù)后3個月比較，*P＜0.05；與同時點錨釘組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后1年 術(shù)后2年錨釘組（n=66） 24.26±3.71 27.98±2.21* 27.50±1.97*克氏針張力帶組（n=73） 24.18±3.52 26.04±2.33*# 25.87±2.26*#髕骨爪組（n=48） 24.07±3.06 26.11±2.40*# 26.03±2.41*#

3 討論

髕骨下極是髕骨前方骨質(zhì)的延續(xù)，接髕韌帶，雖然不構(gòu)成髕骨關(guān)節(jié)且后方無軟骨覆蓋，但可將股四頭肌肌力傳導(dǎo)至脛骨粗隆，在伸膝功能的完成中扮演重要角色[9]。髕骨下極骨折約占髕骨骨折的10%～20%，手術(shù)治療的目的為恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、重建髕骨長度和解剖形態(tài)，以促使膝關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)至受傷前狀態(tài)。目前臨床在髕骨下極骨折的治療中主張采取復(fù)位內(nèi)固定，以保證早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

本研究3種內(nèi)固定方式在安全性方面無明顯差別，而較短的手術(shù)時間、較低的術(shù)中出血量與較快的術(shù)后恢復(fù)速度，均有助于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的早期開展[11]。

在臨床療效的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后3個月相比，各組患者術(shù)后1年Bostman評分均明顯升高，但克氏針張力帶組、髕骨爪組升高程度不及錨釘組，其臨床優(yōu)良率亦不及后者，其缺陷在于：1）克氏針張力帶對于髕骨橫斷骨折和骨折塊較大、骨折程度較輕的粉碎性骨折具有良好的效果，但髕骨下極骨折多為粉碎性，骨折塊較小，固定后極易出現(xiàn)骨塊分離及關(guān)節(jié)面臺階，骨折片復(fù)位后再次移位風(fēng)險較高，此時張力帶無法全面發(fā)揮作用[12]，若加壓過多，可造成骨折塊向四周移位，若加壓不足，術(shù)后功能鍛煉時易出現(xiàn)骨折端分離，造成骨折愈合時間延長、針尾觸痛[13]，本研究克氏針張力帶組術(shù)后1例克氏針刺激皮膚并發(fā)癥者即基于上述原因。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，克氏針張力帶治療髕骨下極骨折術(shù)后克氏針彎曲、移位、鋼絲、斷裂等時有發(fā)生[14]，但本研究并未觀察到該類嚴(yán)重并發(fā)癥。2）髕骨爪作用機制為產(chǎn)生縱向、側(cè)向壓力，牢固環(huán)抱髕骨骨折塊，達(dá)到堅強固定、促進愈合的目的，雖然其彈性模量與髕骨更為接近，但其下極3爪往往無法完全包容髕骨下極骨折，易發(fā)生側(cè)向移位，加之髕骨爪型號選擇過大或過小均可造成脫出失效，進一步增加了手術(shù)失敗風(fēng)險[15-16]。

與克氏針張力帶相比，錨釘為鈦質(zhì)結(jié)構(gòu)，具有更高的組織相容性，且不與周圍組織直接接觸，能夠有效避免異物反應(yīng)、降低內(nèi)置物對軟組織的刺激；與髕骨爪相比，錨釘獨特的螺紋設(shè)計可在一次鉆入后即保證固定的牢固性，術(shù)中無需考慮撕脫骨塊大小且無需二次手術(shù)取出[17]。此次研究錨釘組患者術(shù)后2年臨床優(yōu)良率達(dá)到90.91%，顯現(xiàn)出錨釘內(nèi)固定在髕骨下極骨折治療中的優(yōu)越性。需要注意的是，對于合并髕骨中段橫行、縱行骨折及冠狀面分層骨折者，不宜選用錨釘固定，以避免膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限[18]。

綜上所述，錨釘、克氏針張力帶、髕骨爪3種內(nèi)固定方式治療髕骨下極骨折均具有良好的安全性，錨釘內(nèi)固定以其操作方便、固定牢靠的優(yōu)勢為早期功能鍛煉創(chuàng)造了良好條件，能夠提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，值得作為髕骨下極骨折的首選內(nèi)固定術(shù)式予以推廣。

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R683.42

A

2095-5200(2017)06-053-03

10.11876/mimt201706021

徐沛峰，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：36452593@qq.com。