不同急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估急性腎損傷患者短期預(yù)后比較

代金鐘 張東山

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科，長(zhǎng)沙 410007）

不同急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估急性腎損傷患者短期預(yù)后比較

代金鐘 張東山

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科，長(zhǎng)沙 410007）

目的：比較不同急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：以我院2014年1月至2016年1月救治的276例AKI患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。分別使用RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者血清肌酐（SCr）水平變化判斷其腎損傷程度分級(jí)，并比較不同腎損傷程度患者30d死亡率，運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC），評(píng)估4種AKI標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者30d死亡率的靈敏度與特異性。結(jié)果：276例患者中，69例于入院30d內(nèi)病死，死亡率為25.00%。達(dá)到傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者，其死亡率高于未達(dá)到傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4種AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者死亡率的ROC曲線下面積均＞0.680（P＜0.05），傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線下面積、特異性均最高，AKIN、KDIGO的靈敏度均為72.31%，高于其他2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)AKI患者病死風(fēng)險(xiǎn)的特異性最高，AKIN、KDIGO對(duì)患者病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)最為靈敏，綜合多種AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者病死風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)臨床診治具有重要參考意義。

急性腎損傷；標(biāo)準(zhǔn)；短期預(yù)后；評(píng)估

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見危急重癥，常繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷等，患者死亡率高達(dá)60%以上，且存活患者中約有40%遺留腎功能不全[1]。近年來(lái)，臨床AKI的治療方法不斷完善，自19世紀(jì)20年代至今，有學(xué)者相繼提出RIFLE、AKIN、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，旨在提高AKI患者的預(yù)后評(píng)估水準(zhǔn)[2]。當(dāng)前，上述4種標(biāo)準(zhǔn)均在臨床應(yīng)用，且均被證實(shí)與患者預(yù)后死亡率密切關(guān)聯(lián)，但不同研究結(jié)果報(bào)道的數(shù)據(jù)差異較大[3]，不利于AKI的深入研究和橫向比較?；诖?，本研究就4種AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者短期預(yù)后的效能進(jìn)行了分析，以期為AKI患者預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月至2016年1月我院救治的AKI患者資料，本研究AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：48小時(shí)內(nèi)，血肌酐上升≥26.5μmol/L或在7天內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平或連續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg·h）。患者入院前或入院時(shí)未接受腎臟替代治療，排除合并其他腎臟疾病者、長(zhǎng)期接受抗凝治療者以及既往有腎移植史者。276例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者中，男169例，女107例，年齡38～71歲，平均（52.15±11.70）歲。

1.2 AKI分級(jí)評(píng)估

分別使用RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者血清肌酐（SCr）水平變化判斷其腎損傷程度，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1）RIFLE[5]分期R期：sCr升至基線值1.5～2倍；I期：sCr升至基線值2～3倍；F期：sCr升至基線值＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L。2）AKIN[6]分期1期：sCr較基線值升高1.5～2倍或≥26.0 μmol/L；2期：sCr較基線值升高2～3倍；3期：sCr較基線值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L或開始腎臟替代治療。3）KDIGO[7]分期1期：48 h內(nèi)sCr升高≥26.4 μmol/L，或較基線值升高1.5～2倍；2期：sCr較基線值升高2～3倍；3期：sCr較基線值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L或開始腎臟替代治療。4）傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[8]：sCr較基線值升高50%以上且絕對(duì)值≥133 μmol/L。

1.3 分析方法

分期、死亡率等數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較不同AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果患者死亡率，并使用受試者工作特征曲線（ROC），評(píng)估4種AKI標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者30 d死亡率的靈敏度與特異性。

2 結(jié)果

276例患者中，69例于入院30d內(nèi)死于多器官功能衰竭，死亡率為25.00%。

達(dá)到傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者，其死亡率高于未達(dá)到傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果與患者死亡率的關(guān)系（n=276）

2.3 不同AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者死亡率的效能分析

繪制ROC曲線圖，比較RIFLE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能，結(jié)果如圖1所示，4種AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者死亡率的曲線下面積（AUC）均＞0.680（P＜0.05），傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的AUC、特異性均最高，AKIN、KDIGO的靈敏度均最高，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 不同AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者死亡率的效能分析

圖1 不同AKI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者死亡率的ROC曲線

3 討論

AKI的發(fā)生已成為影響重癥患者死亡率的重要影響因素[9]。盡管近年來(lái)臨床愈發(fā)重視AKI的預(yù)防與治療，但關(guān)于患者預(yù)后的評(píng)估仍未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。1996年，國(guó)際腹水俱樂(lè)部提出AKI傳統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即sCr較基線值上升50%以上且絕對(duì)值≥133 μmol/L，這一標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是AKI患者住院死亡率的有力預(yù)測(cè)因子[10-11]。

在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，急性透析質(zhì)量倡議小組（ADQI）、改善全球腎臟病預(yù)后組織、急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組先后提出RILFE、AKIN、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，其中，RILFE標(biāo)準(zhǔn)在sCr的基礎(chǔ)上輔以腎小球?yàn)V過(guò)率、尿量，為AKI的分層提供參考；AKIN標(biāo)準(zhǔn)是在RILFE的基礎(chǔ)上調(diào)整sCr變化量，并將sCr變化觀察時(shí)點(diǎn)縮短為2 d[12]。與RILFE、AKIN相比，KDIGO于2012年提出，其主要特點(diǎn)包括[13-14]：1）將sCr絕對(duì)值升高納入考慮范圍內(nèi)；2）摒棄sCr≥133 μmol/L標(biāo)準(zhǔn)；3）基于較長(zhǎng)的時(shí)間窗（7 d）評(píng)估AKI病情變化，為AKI分期進(jìn)展及緩解的判斷提供參考。

為探究RILFE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AKI患者短期預(yù)后的臨床價(jià)值，此次研究選取276例患者進(jìn)行了前瞻性分析，結(jié)果顯示，達(dá)到傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者死亡率較高，同時(shí)，隨著患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐漸上升，說(shuō)明4種AKI標(biāo)準(zhǔn)均與患者短期預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)。在4種AKI標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估患者30 d預(yù)后方面的AUC及特異性均最高，但靈敏度僅為57.26%，考慮與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)能夠準(zhǔn)確反映肌酐顯著升高、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，但難以及時(shí)反映早期輕微腎損傷有關(guān)[15]。

與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相比，RIFLE標(biāo)準(zhǔn)中sCr判斷標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，故在早期識(shí)別輕微腎損傷方面具有一定價(jià)值，但各等級(jí)間跨度較大，符合R期、I期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，往往已有部分患者發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的腎功能損傷，這可能是造成RIFLE標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AKI患者短期預(yù)后效能偏低的主要原因[16]。AKIN和KIDGO標(biāo)準(zhǔn)均以sCr升高≥26.4 μmol/L為早期判斷標(biāo)準(zhǔn)，且觀察時(shí)間窗由7 d縮短至2 d，在早期輕微腎功能損傷的判別中顯現(xiàn)出較高的參考價(jià)值[17]，得益于這一優(yōu)勢(shì)，AKIN、KIDGO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者30 d病死風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度均達(dá)到72.31%。此外，相較KIDGO標(biāo)準(zhǔn)而言，AKIN標(biāo)準(zhǔn)中包括sCr急性升高≥44 μmol/L這一條目，而這一條目不僅可反映短期腎功能嚴(yán)重受損情況，還可體現(xiàn)機(jī)體其他器官功能或衰竭狀態(tài)[18]，故其AUC高于KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。

概括而言，RILFE、AKIN、KDIGO及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)均有助于AKI患者短期預(yù)后的判斷，其中，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的特異性最高但在判斷早期腎功能損傷方面作用有限，輔以AKIN、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)能夠更好的判斷早期腎功能損傷以及短時(shí)間內(nèi)腎功能變化，從而指導(dǎo)病情評(píng)估、有效的治療，為患者預(yù)后質(zhì)量的改善提供重要參考。

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R692

A

2095-5200(2017)06-032-03

10.11876/mimt201706013

代金鐘，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急性腎損傷、膿毒癥臨床，Email：1041018223@qq.com。